腹部急诊的超声诊断

腹部急诊的超声诊断

急腹症的定义:

指腹腔内和腹膜后组织或脏器发生了急剧性病理变化而产生的以腹部症状和体征为主,同时伴有全身反应的临床表现.急腹症的诊断要求

迅速地诊断正确的诊断进一步诊断出疾病的发展程度和范围。什么疾病？疾病已到达什么程度？

诊断急腹症的方法

询问病史，抓住患者最主要的症状和体征

提出病人最有可能的诊断

有重点地进行超声检查，寻找证据,证实最初的诊断或提出新的诊断,同时进行鉴别诊断。诊断方法

详细询问病史。

观察病人的全身状态和各种表情。

例如：

内出血---病人面色苍白、头出冷汗，四肢厥冷、行动缓慢、轻度不安。

炎症---腹痛剧烈、常呈被迫体位，活动受限、呼吸受限。

梗阻---肠型或局限性不对称性的肿块。

辅助检查：血常规

尿常规

胰淀粉酶

X线

心电图

超声检查急诊超声医师应具备两个条件：

认识产生急性腹痛的机制科学地掌握急诊临床的工作方法常见急腹症(一)炎症性疾病1急性胆囊炎:Murphy征（＋）2急性胰腺炎：胆源性胰腺炎占病因大部；胰酶测定对诊断意义极大，胰淀粉酶的测值愈高，诊断的正确率也愈高。值得注意的是胰淀粉酶的高低与病变的严重程度不一定成正比，严重的出血坏死性胰腺炎由于腺泡广泛破坏，胰淀粉酶产生减少，血清淀粉酶反而不升高。3急性梗阻性化脓性胆管炎4急性阑尾炎：以转移性右下腹痛为特点，但非绝对；老人、小儿、孕妇及全身衰弱病人可无明显肌紧张。（二）脏器破裂或穿孔性疾病

1胃十二指肠溃疡急性穿孔：X线平片可见膈下游离气体。2胃癌急性穿孔

3急性肠穿孔：可因肠坏死、溃疡或外伤等原因。多见于肠伤寒、肠结核、慢性结肠炎、急性出血坏死性肠炎等。（三）梗阻或绞窄性疾病1胆道系统结石：胆总管结石、胆囊结石、肝胆管结石，均可引起急性右上腹痛，伴发热或黄疸。2急性肠梗阻：可分为单纯性和绞窄性，后者肠管出现血运障碍。肠梗阻病因：肠粘连、嵌顿性疝、肠扭转、肿瘤、肠道蛔虫、肠套叠等。（四）腹腔脏器破裂出血性疾病可因外伤、肿瘤、炎症等原因；有肝区痛、消瘦等，应考虑肝癌破裂出血；生育年龄妇女应注意有无异位妊娠破裂可能。(五)腹腔血管性病变1肠系膜上动脉栓塞:

栓子多来自心血管系统,如心瓣膜疾病、房颤、感染性心内膜炎。2腹主动脉瘤：

其破裂出血死亡率极高，破裂时70％出血破入腹膜后，少数向前破入腹腔。典型症状为急性腹痛和腰背痛。急性胆囊炎胆汁内透声差内、有悬浮沙砾样结石上腹突发性持续性疼痛，伴阵发性加剧，畏寒、发热、恶心、呕吐、有的可伴黄疸，WBC升高。慢性胆囊炎急性发作并结石胆囊形态缩小，壁呈“双边”征慢性胆囊炎并胆囊颈部结石嵌顿胆总管结石急性梗阻性化脓性胆管炎概念：是由于结石、蛔虫、肿瘤或狭窄等原因引起的胆道梗阻和急性炎症。病理：胆管扩张，管壁水肿增厚，黏膜面溃疡，管腔内脓液或脓性胆汁积蓄。临床表现：腹痛、寒战高热、黄疸（Charcot三联征），严重者可发生中毒性休克。声像图表现：

胆道蛔虫病理类型：

1、胆道感染。

2、胆道出血。

3、急性胰腺炎（胆汁逆流或蛔虫钻入胰管）。

临床表现：

突发剑突右下方阵发性“钻顶样”剧烈疼痛，向肩背部放射，屈膝、捧腹、辗转不安、恶心呕吐、含有胆汁。

胆道蛔虫肝外胆管扩张（中度），肝内胆管不扩张，胆囊无改变。

扩张的胆管内可见双线样高回声带，称“双管征”。

实时观察胆管内有虫体蠕动。急性胰腺炎

概念：是由于胰管阻塞、胰管内压力突然升高，以及血液供应不足等原因引起的胰腺分泌物（主要是胰酶）自体消化的过程。病理：

1、急性水肿性胰腺炎

2、急性出血坏死性胰腺炎急性胰腺炎临床表现

突发腹痛，向左肩、腰背部放射，反复呕吐，腹膜炎体征，体温正常或中度发热。国内标准：胰头>2．5cmm、胰体尾>2．0cm为胰腺肿大血淀粉酶发病后6～12h，开始升高，12～24h达高峰，持续3～5d后恢复正常。尿淀粉酶活性升高较血淀粉酶稍迟，一般于发病后12~24h开始增高，但持续时间较长，多数病例持续3～10d后恢复正常。

血清淀粉酶值明显升高>500U/dl（正常值４０～１８０Ｕ／dl）声像图表现：水肿型胰腺炎：

1、胰腺均匀性增大。

2、胰腺回声正常或均匀性减低。

3、肿大的胰腺可使下腔静脉、肠系膜下静脉受压变形。急性出血坏死型胰腺炎：

1、胰腺显著增大，形态不规则，边缘轮廓模糊不清。

2、腺体回声非均匀性增强，有小片状的低回声区或液化无回声区。

3、胰腺周围积液。

4、腹腔积气、胰腺无法显示（建议CT检查）1.胰腺肿大，形态饱满，内部回声减低2.胰腺前方可见积液21急性胰腺炎外漏的胰液、血液及坏死物质刺激胰腺周围结缔组织增生可形成胰腺假性囊肿，多见于胰腺体尾部，呈边界欠清形态不规则的混合回声包块带胃穿孔超声可以显示腹腔内游离气体超声诊断穿孔的准确性可以与X线相媲美通常游离气体位于肝左叶的前方，右前斜位时气体位于肝右叶的前方超声检查应仔细，以免漏掉少量的游离气体。腹腔扫查：上腹部肝前、脾前均可见强回声气体，随体位改变，右肝下、结肠间隙、盆腔肠管间隙均可见浑浊积液，厚度1.3---2.4cm。肠梗阻临床表现：腹痛、呕吐、腹胀、停止排便排气。超声图像：1、肠管扩张，小肠内径>3cm、结肠内径>5cm。2、肠黏膜皱襞水肿、增厚，“键盘征”、“琴键征”。3、蠕动异常，早期增强，晚期麻痹消。4、腹腔积液，短期内液体增加--肠绞窄。肠梗阻临床价值：结合X线腹部平片大多数可以确诊，超声检查肠梗阻意义在于：1、超声能早于X线发现，因为梗阻早期，扩张的肠管内只有液体，尚无明显气体，因缺乏气体和液体对比，X线检查可无阳性发现。2、超声检查能提示某些肠梗阻的病因，如肠肿瘤、肠套叠、肠外疝嵌顿等。3、超声能及时发现腹腔有无游离液体及量的多少，如在短期内积液明显增多，肠管壁水肿增厚明显，此时疼痛可有所减轻，临床易误诊为病情好转，而超声征象能明确提示病情恶化，发生肠绞窄。肠梗阻小肠粘膜皱襞密集是空肠小肠粘膜皱襞较少的是回肠肠梗阻扩张结肠扩张小肠结肠扩张伴多发结石肠套叠分原发性与继发性：原发性：由婴幼儿多见，由肠管蠕动功能紊乱引起；继发性：由消化道畸形，肿瘤，息肉等引起病理：

肠套叠的外部称为鞘部，里面部分为套入部，套入部进入鞘部的同时有的肠系膜也牵入，造成肠系膜血管受压，使套入部肠管缺血、绞窄而坏死。病理分型：回盲型：回盲部套入结肠回结型：回肠套入结肠回回结肠型：小肠套小肠，结肠套结肠或套入小肠有套结肠三大典型症状：腹痛、血便、腹部肿块为突然发作的剧烈的阵发性腹痛。肠套叠时系膜血管的受压是导致患者出现症状和血便的重要原因。超声显示：肠套叠横切面为靶环征或面包圈征，纵切面为假肾征和三明治征。高频超声可清晰显示套叠肠管的细微结构。

超声诊断肠套叠的优势：

1)无创、迅速准确诊断

2)对肠套叠的原因做出诊断

3)可做出鉴别诊断

4)超声检查为治疗性

同心圆征

小肠肠套叠蛔虫所致的肠梗阻导致患儿腹痛、呕吐

(A)横切面超声显示肠管内多条强回声(B)纵切面显示一个长的管状低回声成人肠套叠相对少见，占总肠套叠的5-10%，常为继发性病变.32岁女性因血便3天就诊降结肠的淋巴管瘤重复囊肿导致肠套叠(A)显示混合型肿块，有多层同心圆，考虑套叠.(B)超声右上腹显示套叠尖端的边界清晰的小囊肿。急性阑尾炎的超声特征阑尾直径大于6mm（横切面）肿大较圆（横切面）探头加压时局部压痛明显，多为右下腹阑尾石引起的阑尾腔梗阻，内部可有积液阑尾穿孔和阑尾周围脓肿为主要的并发症脓肿显示为囊性或不均质回声团块如阑尾区脓肿形成，则阑尾显示不清超声引导下可行脓肿的抽吸引流急性阑尾炎注意要点：1、寻找固定压痛点（麦氏点）转移性腹痛是特点（80%）2、需与内科急腹症、外科急腹症及妇科急腹症鉴别内科包括：右下肺炎和胸膜炎、急性肠系膜淋巴结炎和局限性回肠炎外科包括：急性胆囊炎及胆石症、右输尿管结石、急性梅克尔憩室炎、溃疡穿孔妇科包括：宫外孕、右卵巢囊肿扭转及滤泡破裂、右附件炎阑尾周围脓肿

肠系膜血管缺血性疾病以老年人居多。1肠系膜上动脉栓塞：2肠系膜上动脉血栓形成：大多在动脉粥样硬化性阻塞或狭窄的基础上发生。栓子通常栓塞在肠系膜上动脉的自然狭窄部位，如结肠中动脉分支处或更远的部位；而血栓形成多发生在肠系膜上动脉主干的近端。3肠系膜上静脉血栓形成：

可继发于腹腔感染、肝硬化门脉高压致血流於滞、真性红细胞增多症、高凝状态、外伤或手术所致血管损伤。肾输尿管膀胱输尿管绞痛、尿潴留、急性肾衰是急诊科的常见病。对肾积水的诊断非常敏感。诊断输尿管结石和急性肾衰引起的肾积水有着非常重要的价值。有助于临床医生快速改变治疗方案。如：肾盂积脓伴肾功能不全做出紧急减压的处理方案快速判断急性肾衰者是否需要紧急介入治疗明确是否有尿潴留，准确引导耻骨联合上膀胱造瘘术的位置超声能够提供的信息

是否有尿潴留？是否有肾积水？肾的大小如何？能否看到肾或输尿管结石？哪儿可以安全地放置SPC管急诊科的医生最关注的-----急性肾积水有肾绞痛，临床上怀疑有肾结石急性肾衰患者：需排除肾后性原因（如单个肾伴尿路梗阻性病变）超声不能提供的信息不能完全除外输尿管结石：因为不能显示输