急诊医学课件：电除颤

电除颤

defibrilation

2除颤后3目标：熟练掌握除颤器的使用内容：了解电除颤的原理掌握电除颤的电能选择熟练掌握除颤器的使用（操作3步曲）了解除颤器的保养4五环生存链早期呼叫：早期识别、呼叫同事早期目击者CPR：立即CPR可能使VF的心跳骤停成功机会提高2到3倍早期除颤：在3-5分钟内对心跳骤停病人作CPR及除颤，其存活率可达45%-75%早期高级生命支持：医务人员进行复苏后支持心跳骤停后处理5心脏骤停心电表现心室颤动（最常见）快速室性心动过速（无脉室速）心室停顿无脉电活动567心电图表现①心室颤动8心电图表现②心室停顿9心电图表现③无脉电活动10早期除颤的重要性早期除颤对心脏骤停（suddencardiacarrest，SCA）的存活率极为重要（1）心脏骤停早期最常见的心律是室颤（ventricularfibrillation，VF）（2）终止VF的根本措施是除颤（3）VF持续时间越短，除颤成功可能性越大（4）VF可能在几分钟内恶化为心脏停搏。11CRP+除颤基础生命支持的重要组合除颤开始时间和目击者开始CPR（cardiopulmonaryresuscitation）的早晚与存活率相关。自VF的SCA病人倒下到除颤，每延后一分钟，如果不作CPR，病人存活率下降7-10%。如果有目击者做CPR，自病人倒下到除颤的时间每延后一分钟，存活率下降3-4%。目击者立即CPR并最快除颤，存活率可提高2-3倍。目击者立即CPR，则可能会让许多经抢救存活的成年VF病人不遗留神经功能障碍，尤其是在SCA发生5分钟内进行除颤者。CPR能延长VF持续时间（即延长除颤时间窗），并为心脏和脑提供少量携带氧和养分的血流。单独行基础CPR，似乎不能消除VF并恢复灌注心律。12除颤习惯改变如果是VF/无脉VT，除颤1次后应立即继续CPR即一次除颤后立即行5周期CPR（约2min，即30：2×5次），而后检查心律，如有必要可再次除颤。或者说，每次除颤前后均需做CPR理由是：两次除颤之间做短暂的胸外按压（2分钟或5周期CPR）可以提供心肌少量的氧和养分，这种增加的灌注使下一次除颤成功的可能性增加。13除颤相关事项首次单相波除颤的效率不及首次双相波除颤，专家们一致推荐单相波的能量水平高于双相波能量。专家共识是，普通抢救者使用单相波除颤时，首次除颤能量为360J；如果第1次除颤后VF持续，应给予第2次乃至更多次的360J除颤。医务人员应练习协调使用CPR和除颤。当VF持续几分钟后，心肌的氧和能量已经消耗完。短暂的胸外按压可以提供心肌少量的氧和养分，这种增加的灌注使除颤成功的可能性增加。停止胸外按压与开始除颤之间的时间间隔越短，除颤成功率越高。缩短停止按压与开始除颤之间的时间间隔，哪怕只有几秒，除颤成功率就可能增加。14抢救人员分析心律和除颤的时间应最少化，以缩短中断胸外按压时间，并准备好继续CPR，即除颤一完成，立即开始胸外按压。如果有2人抢救，操作者应在按压者从病人胸部移开他或她的手之前完成充电，一旦按压者和其他任何人不接触病人，立即放电除颤。单人施救应协调好CPR与有效除颤的操作除颤（放电）成功通常定义为放电后终止VF至少5秒钟。除颤后VF常反复发作，这种发作不应归为除颤失败。除颤相关事项15电除颤原理利用高能电脉冲直接或经胸壁作用于心脏，消除异位心律失常，恢复窦性心律的方法原始的除颤器是利用工业交流电直接进行除颤的，这种除颤器常会因触电而伤亡，目前一般都用直流电除颤电压变换器将直流低压变换成脉冲高压，经高压整流后向储能电容充电，使电容获得一定的储能。除颤治疗时，控制高压继电器动作，使充电电路被切断，由储能电容、电感及人体（负荷）串联接通，使之构成RLC（R为人体电阻、导线本身电阻、人体与电极的接触电阻三者之和）串联谐振衰减振荡电路，成为阻尼振荡放电电路1617除颤电流：是将60HZ的交流电转变为4~7kVd的高压直流电，储存于16~32UF的电容中，在2~4ms以内向心脏放电，功率可达360~400焦耳

1819除颤电路自我保护20除颤是电流通过病人胸壁到达心脏，使心肌细胞除极，从而终止VF。除颤器的能量是以终止VF的最低有效能量设置的。因为除颤是发生在放电后300-500毫秒内产生的电生理事件电除颤原理21除颤波电流现代除颤器根据波形分为2类：单相波和双相波在美国，如今市售的几乎所有手动除颤器和AED均为双相波除颤器。能量水平因不同型号的装置不一。没有哪种特定波形（单相或双相）与心脏停搏的高ROSC（自主循环恢复）恢复或存活出院率相关。22单相波除颤器单相波是单极发送电流（即直流电）。单相波形可进一步根据脉冲电流到0的频率不同而分类。单相阻抗正弦波（MDS）即电流从脉冲高峰到0是正弦形逐渐变化的；而单相尖波（MTE）是指电流从脉冲高峰直接降到0产生的单峰形电流波。目前很少生产单相除颤仪，但仍有不少单相除颤仪正在使用，其中大多数使用MDS波。没有哪一种特殊波形（单相或双相）产生比其他波形对心脏骤停患者的ROSC或存活出院率更高。但研究表明，相同能量或略低于单相波的能量水平，双相波对VF的除颤更安全和有效。23双相波除颤器更低能量的双相波除颤，与MDS或MTE能量渐增（200J、300J、360J）式单相除颤相比，能够达到相同或更高的终止VF的成功率。尚不清楚理想的首次除颤产生最有效的终止VF的双相除颤能量水平。尚不清楚某种波产生的直接效应（除颤）和短期效应（ROSC、存活入院率），会不会产生更好的长期效应（存活出院率、1年存活率）。其他决定存活的因素（如从倒下至开始CPR或除颤时间）的作用更优于某种特定的双相波或能量水平产生的效应。24目前研究确认，单峰双相波（MTE）选用150-200J，或直线双相波选用120J开始除颤是合理的。第二次或以后的除颤选用与第一次相同或更高的能量进行。用直线双波装置，选定的能量和实际放电的能量不同；实际放电的能量是高于通常电阻抗水平的能量。例如，在一个电阻抗为80Ω的病人，选定的能量为120J，实际放电能量为150J。没有有效证据证明，固定或渐增能量水平的双相波除颤对终止VF哪种更优。固定与渐增能量水平对终止短时和长时VF均安全、有效。双相波除颤器25手动除颤使用手动双相除颤器时，不知道该设备的有效终止VF的除颤能量水平，可选用200J进行首次除颤，以后除颤用相同或更高的能量进行。200J默认能量水平不完全是理想的能量，但这是公认的默认剂量。如果除颤器有明确标识，使用者在临床使用中对该设备又很熟悉，可用该能量水平，不必按200J默认水平进行除颤。单相波除颤器，每次除颤选用360J。如果首次除颤VF已终止，但后来又复发，可按先前成功除颤的能量进行再除颤。成人VF的SCA存活率的最重要决定于快速地除颤，无论单相还是双相除颤器。因此，在医院内在快速开始CPR后进行1次除颤，无论单相还是双相波除颤器，然后立即继续胸外按压。目的是尽量减少按压与除颤间、除颤与再按压间的时间间隔。在特殊场合（如ICU有血流动力学监测时），这种程序由医生根据实际情况调整。26除颤3步曲电能选择正确放置电极板，并充电放电27部分常用除颤器28一、电能选择发现病人室颤，马上选择200J2930二、正确放置电极板拿起电极板，涂上电极糊，正确放置病人胸前右侧的胸电极板：放在病人的右上（锁骨下的）胸部左侧电极板放在左腋前线内侧，左乳旁边用力按压在病人胸部，使尽量与病人胸部皮肤更好接触判断是否室颤，如室颤同时按充电按钮313233三、放电叫旁人离开，避免接触病人和床等同时按放电按钮343536373839404142注意事项43跨胸电阻正常成人的电阻约70-80Ω。当跨胸电阻太高，低能的除颤不能产生有效的电流达到除颤的目的。为降低跨胸压，应用可传导材料。如使用电极胶或电极糊或通过自带电极糊的电极帖片，两者作用相当。在有胸毛的男性成人，电极与胸壁的接触很差，胸毛可能使电极和胸壁间有空气，导致电阻增加，偶然会产生电弧。尽管很少见，在氧气多的环境如ICU，如果有助燃剂存在，这种电弧可能引起火灾。当用电极板时，应用电极糊使电极板与胸壁帖紧，不要与ECG导联线接触。用带胶的电极帖会减少电弧的产生。放电极的地方剃去胸毛是必要的。44电极位置右侧的胸电极板：放在病人的右上（锁骨下的）胸部；左侧电极板放在左腋前线内侧，左乳旁边。电极板与胸壁间应有电极糊或胶，而且不要粘上油污，油污会引起电流沿胸壁泄漏，避开心脏。假如为戴有永久起搏器或ICD的病人进行电复律或除颤，不要将电极放于这些装置上方或靠近它们，因为除颤可能引起它们功能障碍。起搏器或ICD还可能阻止部分电流传到心脏，产生除颤效果不理想。由于部分除颤电流经起搏器导线，除颤后永久起搏器和ICD应重新校正。45电极板大小成人除颤，手提电极板和自带胶电极帖直径8-12cm即有效，尽管直径12cm的电极板除颤成功率高于8cm的电极板小电极（4.3cm）可能有害，并会引起心脏坏死46除颤着火风险几项研究报道了在氧气丰富的环境中，由于除颤电极板使用不当导致火花引起着火。有报道，除颤时通气管道与气管插管脱落，管道落在病人左侧，氧气流吹向病人胸部，产生着火使用自带胶的电极帖除颤能最大程度地减少除颤火花引起着火的风险。如果用手动电极板凝胶垫比电极糊或胶更好，因为糊或胶会散布与两电极之间，产生潜在的火花不要用电传导性很差的医用胶如超声用的凝胶施救者应注意除颤时尽量不致产生火花；尽量确保不要在氧气丰富的环境中除颤。当通气管道脱落，除颤者尽量确保氧气流不要吹向病人胸壁47除颤器保养定期检查电能定期充电每次用完，清洁电极板不要对空气放电电极板不要放一起，避免短路48自动体外除颤仪（automatedexternaldefibrillators，AED）AED是利用成熟、可靠的计算机装置，使用声和视功能指引急救人员对SCA的VF进行安全除颤。其工作原理是利用自动心律分析功能，即AED的微处理器能够分析多种心电信号表现，包括频率、振幅，和一些频率和振幅的整合，如坡度和波形。滤波器对QRS样信号的检测，无线电发射，或电极松动或电极接触不良时的50-60周期的干预。AED操作安全、可靠、简便，它接受广泛的检测，对心电节律分析极为准确。AED指征：VF/无脉VT无效。对VF终止后的无除颤指征的心律也无效，注意，没有证据表明心脏停搏（ECG示一条直线）进行“除颤”是有益的。除颤后常出现无效灌注心律，除颤后应继续进行CPR直到出现可灌注心律。因此，AED使用者不仅应培训识别急证并使用AED，而且应学会进行CPR的呼吸和循环支持。49AED使用简易方法目前市售的AED，不管哪一种都是三步操作法第一步是按“1”即“开（on）”，开机后AED一般会有语音提示，开机后将电极线与电极连接好，而后AED会自动分析病人的心律，如果有可除颤心律，它会自动充电，充电完成后一般会提示你放电，这时你操作第三步，按“3”即“除颤（放电）”50AEDAutomaticExternalDefibrillator,AED515253电极位置右侧的胸电极帖：放在病人的右上（锁骨下的）胸部；左侧电极帖放在左腋前线内侧，左乳旁边。其他可接受的位置有：放在左右胸壁（腋间）；或者左侧电极放于左心尖部，另一电极放在左或右上背部。注意：在病人正常应放电极的位置有可植入式医学装置，这时电极板的位置应远离此装置1英寸（2.5cm）之外。如果病人的ICD正在除颤（即病人肌肉在收缩，与体外除颤时看到的相似），应等30-60秒，以利ICD完成其除颤周期。偶然情况下，ICD自动和除颤周期与AED有冲突。不要将电极板直接放在经皮药物帖片上（这些帖片如硝酸甘油、烟碱、止痛剂、激素替代、抗高血压药），因为这些帖片会阻止电极板放电能量传到心脏，或可能引起烧伤。放电极板前先揭去这些帖片，并擦洗此处。如果病是躺在水中或胸部有很多水或大汗，帖电极和除颤前应将病人移出水，并快速擦干水或汗。AED可在病人躺在雪或冰上时使用。除了脱去衣服处，大多数病