慢性病管理-高血压

慢病管理高血压病背景

根据《国家基本公共卫生服务规范（2013年版）》，按照桥医集团的宗旨。做好各种慢性病的管理，特别是高血压慢病管理，必须达到三率管理（知晓率、控制率、服药率）。我是棉纺路社区卫生服务中心的一名片医。下面由我汇报高血压慢病管理工作。服务内容疾病筛查→

建立健康档案→随访评估→健康体检→分类干预→规范管理→健康宣教→家庭协议签订→指导治疗开展健康教育→提供康复技术知识服务→规范管理。

18岁以上成人按不同定义分级

分类

收缩压

舒张压

（

mmHg）

（mmHg）正常血压：

<120

<80高血压：

≥140

≥901级高血压（轻度）140-159

或 90-992级高血压（中度）160-179

或 100-1093级高血压（重度）≥180

或 ≥110

高血压病筛查35岁以上首诊血压监测有重要意义

对35岁以上居民，门诊测量血压。第一次发现收缩压≥140mmHg和舒张压≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压病。偶尔发现一次两次血压高时，及时给予健康指导，如合理膳食、限盐少脂、适量运动、控制体重、戒烟限酒、改变不良的生活方式。

非药物疗法内容和目标

内容 目标减少钠盐摄入 每人每日食盐小于6克；合理饮食 减少膳食脂肪；适量蔬菜水果每日1斤；规律运动 每周3~5次中量运动；控制体重 BMI<24kg/m2；腰围男<90cm；女<85cm；戒烟 坚决戒烟；限酒 不提倡饮白酒；如饮酒，则每日白酒小于 1两;葡萄酒小于2两；啤酒小于5两；心理平衡 调节情绪，缓解压力。高血压的危害大动脉及周围动脉病变危险增加脑卒中病和死亡增加冠心病病和死亡增加肾脏疾病发生危险增加

心力衰竭发病和死亡增加血压水平升高造成的全球心血管疾病负担的6个主要危险因素

(WHO) 归因危险度）SBP>115mmHg 45%胆固醇>3.8mmol/L 28%水果和蔬菜<600g/day 16%体重指数>21kg/m2 15%烟草 12%不活动 11%收缩压大于115mmHg45%胆固醇超过3.8mmol/L28%烟草12％AreaproportionaltopopulationattributablefractionforglobalDALYs,overlapapprox.proportionaltojointeffects

高血压患病率持续增长

我国城市居民主要疾病死亡率变化1/10万人高血压患者管理规范管理

确诊高血压患者，给予规范的检查和药物治疗，签订家庭保健协议，建立健康档案，每季度随访一次，更新内容，指导用药，确保档案的真实性，对血压控制不满意者，劝其住院系统治疗。高血压患者管理签订家庭保健协议:

入户到居民家中签订家庭保健协议书。高血压自我管理小组

每月开展高血压自我管理小组活动，使社区患高血压病的病人及家属聚集在一起，在轻松随和，新颖活泼的环境中，互相关心、互相支持。高血压患者的规范管理

目标血压

普通高血压患者血压控制：140/90mmHg以下；

老年（≥65岁）患者：

150/90mmHg；

青年人、糖尿病、脑血管病、冠心病、

慢性肾病患者血压控制：

130/80mmHg。高血压患者管理随访要求:

每季度随访一次，根据居民时间合理安排，做到面对面入户随访。及时更新信息。确保档案及时性、真实性。高血压患者管理对老年人、行动不便者、长期卧床者、独居老人，我们定期入户做各项检查和治疗。免费体检

每年为辖区内60岁以上老年人进行免费体检，项目有：血压、身高、体重、体重指数、血糖、血脂、肝功、肾功、心电图、B超、胸透、内科、外科、口腔科、以及眼底检查。今年特意将郑州市中心医院眼科主任请来，为我辖区居民检查眼底，真正方便了老年人，深得居民好评。高血压患者管理

健康宣教：

针对辖区居民开展健康教育，指导健康生活方式。我中心每月为辖区居民举行两次健康大教堂,让居民了解更多的健康知识。高血压患者管理

下社区义诊：

每月下社区义诊给居民宣传健康知识，发放健康报纸和健康处方。深受居民的欢迎。高血压患者管理健康宣传栏

每月更换健康知识宣传栏，根据季节更换宣教内容。高血压患者管理DVD播放每天定期播放高血压宣传知识高血压防治的基本理念高血压是可控的，绝大多数需长期治疗;降压治疗的好处公认，可降低高血压患者脑卒中及心脏病风险;降压治疗要达标；高血