病历书写与管理制度_第1页
病历书写与管理制度_第2页
病历书写与管理制度_第3页
全文预览已结束

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

第第页病历书写与管理制度一、病历书写与管理制度（一）病历书写规范1.病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和福建省卫生厅《福建省病历书写规范》（2023年修订版）的相关规定，并在此基础上实施下列规范。2.病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。过敏药物在过敏栏内用红笔填写。上级医师审查修改下级医师病历时其修改内容和签名及日期用红笔。3.各项记录时间统一使用公历，依照“年、月、日、时、分”次序记录，时刻统一采用24小时制式。4.病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字依照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。5.药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用替换性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。6.度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。7.凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，假如病人认定无过敏史则填写“未发现”，假如病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。8.病历中由患方供应的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。9.疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD—10）书写，手术操作名称依照ICD—9—CM—3书写。疾病名称应主次分清、次序排列，不行书写不恰当的简称。10.诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”全都，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不全都则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不全都时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。11.入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排出某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。12.报告单分门别类依照时间次序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。13.表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，依照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。14.病程记录中三级医师查房应依据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员依照实际具备的医疗技术职称（主

人人文库> 全部分类> 办公材料 > 办公文档

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论