小儿液体疗法

儿童液体疗法

儿科教研组1整理课件儿童液体疗法

概述

儿童体液平衡的特点水电解质和酸碱平衡紊乱液体疗法时常用的溶液儿童腹泻液体疗法2整理课件目的要求了解儿童体液平衡的特点熟悉儿童水、电解质和酸碱失衡的病理生理掌握儿童电解质和酸碱平衡紊乱的临床表现熟悉液体疗法常用溶液的组成及临床应用掌握儿童腹泻的液体疗法3整理课件概

述

体液是人体的重要组成局部，保持其生理平衡是维持生命的重要条件。体液中水、电解质、酸碱度、渗透压等的动态平衡依赖于神经、内分泌、肺，特别是肾脏等系统的正常调节功能，由于儿童的生理特点，这些系统的功能极易受疾病和外界环境的影响而失调，因此水、电解质和酸碱平衡紊乱在儿科临床中极为常见。4整理课件儿童体液平衡特点〔一〕儿童体液总量相对较多〔二〕水在体内的代谢和交换速度非常快，但对水的耐受性差〔缺水和水过多〕〔三〕不显性失水相对较多〔四〕肾脏的调节功能不成熟〔五〕消化道液体交换较快〔六〕电解质组成特点5整理课件儿童体液平衡的特点

一、体液的总量和分布

不同年龄的体液分布（占体重的％）

年龄体液总量细胞外液细胞内液血浆间质液足月新生儿78637351岁70525402~14岁6552040成人55~60510~1540~45年龄越小，体液总量占体重的比例越多，增加的主要是间质液6整理课件儿童体液平衡的特点

二体液的电解质组成〔与成人相似〕细胞外液:Na+、K+、Ca2+、Mg2+、Cl-、HCO3–、蛋白质阴离子细胞内液:K+、Ca2+、Mg2+、Na+、HPO42-、蛋白质阴离子、HCO3、–Cl-7整理课件血浆电解质组成阳离子mmol/L阴离子mmol/LNa+142HCO3-27K+5Cl-103Ca++2.5HPO41Mg++1.5SO4--0.5有机酸6蛋白质0.8总量151138.3血浆渗透压289〔280～320mmol/L〕8整理课件儿童体液平衡的特点

三、水代谢的特点1.水的需要量大，交换率高。不显性失水量多〔为成人2倍〕。婴儿每日水交换量为细胞外液量的1/2，成人仅为1/7。2.体液调节功能不成熟儿童肾脏的稀释和浓缩功能不成熟：小儿排出等量溶质时所需的水量要比成人多，尿量也就多。儿童肾小球滤过率低，排泄水的速度较慢，故水量摄入过多那么易导致水肿和低钠血症9整理课件儿童每天水的需要量

年龄(岁)需水量〔ml/(kg·d）〕<1120～1601～3100～1404～970～11010～1450～9010整理课件小儿不显性失水量〔皮肤和肺〕年龄分期每天不显性失水量〔ml/(kg·d）〕早产儿48～60足月新生儿24～38婴儿19～24幼儿14～17儿童12～1411整理课件水、电解质和酸碱平衡失调一、脱水定义：指体液总量尤其是细胞外液量的减少。脱水程度：根据脱水的量将脱水分为轻、中、重度。评估方法是根据前囟、眼窝、皮肤弹性、循环和尿量等变化。脱水性质：指体液渗透压的改变。反映了水和电解质的相对丧失量。根据血钠的含量将脱水分为低渗、高渗和等渗三种，其中以等渗性脱水最常见。12整理课件水电解质酸碱平衡失调

儿童不同程度脱水的临床表现〔鉴别诊断要点〕表现程度失水量精神状态眼眶前囟皮肤弹性口腔粘膜眼泪尿量休克轻度脱水3%~5%（30~50ml/kg）精神稍差正常或稍凹陷正常或稍差正常有正常无中度脱水5~10%（50~100ml/kg）萎靡或烦躁不安明显凹陷

差干燥少减少无重度脱水>10％（100～120ml/kg）极度萎靡昏睡，昏迷深凹陷

极差极干燥无严重少尿或无尿有13整理课件低渗性脱水失钠>失水〔血钠<130mmol/L〕水分进入细胞内→血容量下降↓↓→低血容量性休克多见于：①营养不良儿伴慢性腹泻〔吐泻较久〕者，腹泻时补充过多的非电解质溶液；②慢性肾脏疾病或心功能不全者长期限盐并反复使用利尿剂；③大面积烧伤患儿；④高温环境出汗〔丢盐多〕。14整理课件低渗性脱水临床特点

脱水病症较其他两种严重，较早发生休克。神经细胞水肿可出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统病症。

15整理课件高渗性脱水失水>失钠〔血钠>150mmol/L〕细胞外液高渗透压→水分从细胞内移向细胞外→脑细胞脱水→口干、烦渴、激惹及神经系统病症出现。病因：多见于：①腹泻伴高热，不显性失水增加而补水缺乏如昏迷、发热、呼吸↑、光疗或红外线辐射保温、早产儿等〕；②口服或注射过多等渗或高渗液体。

16整理课件高渗性脱水临床特点在失水量相等的情况下，其脱水病症较其他两种类型轻，主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜枯燥。高渗性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，也可发生血栓，表现为肌张力增高、惊厥、昏迷或脑脊液压力降低等，可留有神经系统后遗症。17整理课件等渗性脱水水和电解质成比例丧失血钠在正常范围：130-150mmol/L常见原因：多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流及短期饥饿所致的脱水。临床表现：见于上述三度脱水的表现。18整理课件水电解质酸碱平衡失调儿童不同性质脱水的临床表现〔鉴别诊断要点〕低渗性等渗性高渗性原因及诱因以失盐为主，补充非电解质过多，常见于营养不良和重度脱水、病程较长者水与电解质丢失大致相同，常见于病程较短、营养状况较好者以失水为主，补充高钠液体过多，高热，入水量少，大量出汗等血钠浓度﹤130mmol/L130～150mmol/L﹥150mmol/L神志嗜睡或昏迷精神萎靡烦躁易激惹口渴不明显明显极明显皮肤弹性极差稍差尚可血压很低低正常或稍低19整理课件水、电解质和酸碱平衡失调二、代谢性酸中毒定义：是由于原发性细胞外液中[H+]↑或[HCO3-]↓而导致血液PH<7.35的病理生理过程。PH>7.45为碱中毒；PH<7.35为酸中毒发生原因：1.体内碱性物质丧失过多〔消化道、肾脏〕2.体内酸性物质产生过多〔饥饿、缺氧、糖尿病、肾衰竭〕3.摄入酸性物质过多〔长期大量摄入氯化钙、氯化镁、静滴盐酸赖氨酸或盐酸精氨酸、复方氨基酸等〕20整理课件水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒

HCO3-

正常值22-27mmol/L分度轻度HCO3-18~13mmol/L中度HCO3-13~9mmol/L重度

HCO3-

<9mmol/L

21整理课件水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒典型临床病症：呼吸深快精神萎靡烦躁不安樱桃红唇恶心呕吐呼出酮味22整理课件水、电解质和酸碱平衡失调代谢性酸中毒临床病症〔续〕新生儿和小婴儿仅有精神萎靡、拒食和面色苍白等。酸中毒时血浆游离钙增高，在酸中毒纠正后下降，原有低钙血症的患儿可能发生手足搐搦。酸中毒时细胞通过H+进入细胞内，与K+交换，导致细胞外液的K+增高，可促发心律失常。23整理课件水、电解质和酸碱平衡失调三、低钾血症血钾正常值：3.5-5.5mmol/L<3.5mmol/L低血钾>5.5mmol/L高血钾病因：摄入缺乏：长期不能进食丧失过多：消化液丧失，利尿从肾脏丧失其他途径：烧伤或透析治疗不当钾在细胞内外分布异常：碱中毒、胰岛素治疗、周期性麻痹等24整理课件水、电解质和酸碱平衡失调低钾血症：脱水纠正前不出现低钾：脱水——血液浓缩酸中毒——钾从细胞内移向细胞外尿少——钾排出相对较少补液后易出现低钾：补液——血液稀释酸中毒被纠正——钾从细胞外移至细胞内尿量增加——钾排出增加输入大量葡萄糖——合成糖原需钾参与腹泻——继续丧失钾25整理课件水、电解质和酸碱平衡失调低钾血症临床表现：神经肌肉——兴奋性降低反响低下，全身肌无力，腱反射减弱或消失，肠麻痹〔腹胀、肠鸣音消失〕，重者呼吸机麻痹或缓慢性瘫痪。心脏——心肌收缩无力〔血压下降〕；心肌兴奋性增高〔心率增快、心音低钝、心衰、室颤、猝死等〕；ECG显示：ST-T/U改变。

26整理课件水、电解质和酸碱平衡失调低钾血症肾脏改变——长期低钾可致肾小管对ADH反响低下，浓缩功能差→多尿、夜尿、口渴、多饮。肾小管泌H+↑和重吸收HCO3-↑→Cl-重吸收↓→低钾、低氯性碱中毒伴反常性酸性尿。27整理课件

液体疗法时常用的溶液

一、非电解质溶液：5%GS、10%GS、50%GS注意：葡萄糖在体内可以代谢分解为二氧化碳和水，故被认为是无张力液体。二、电解质溶液0.9％NaCl、10％NaCl、复方氯化钠〔等渗〕1.4％、5％NaHCO31.87%、11.2%乳酸钠10％KCl三、混合溶液〔见下表〕28整理课件液体疗法时常用的溶液

常用混合液0.9%NaCl1.4%NaHCO3或1.87%乳酸钠5~10%G.S2:1(等张含钠液)2份1份2:3:1(1/2张含钠液)2份1份3份4:3:2(2/3张含钠液)4份2份3份2:6:1(1/3张含钠液)2份1份6份29整理课件几种常用混合溶液简便配制方法混合溶液种类张力加入溶液(ml)5%或10%葡萄糖10%氯化钠5%碳酸氢钠11.2%乳酸钠等张糖盐溶液150045－－1：1糖盐溶液1/250022.5－－1：2糖盐溶液1/350015－－1：3糖盐溶液1/450011－－1：4糖盐溶液1/55009－－2：13：2液2/35002033202：3：1液1/25001524156：2：1液1/350010171030整理课件注意张力=等张含钠液量〔容积〕与总液量〔容积〕的比值等张液(1个张力)一定是等渗液等渗液不一定是等张液临床上0.9%NS与1.4%NaHCO3容积比永远是2:131整理课件0.9%氯化钠溶液为何等渗？1L生理盐水含氯化钠9克氯化钠分子量是58.5〔23＋35.5〕，9克氯化钠的摩尔数＝9／58.5mol=0.154mol,钠、氯离子总摩尔数=0.154×2=0.308mol=308mmol.即生理盐水总的离子浓度=308mmol／L32整理课件常用液体成分溶液每100mlNa+k+CL-HCO3-渗透压种类含溶质的量〔mmol/L〕mmol/L血浆1425103243000.9%NS0.9g154154等张5%GNS5g154154等张5%GS5g5%NaHCO35g595595高张3.5张1.4%NaHCO31.4g167167等张10%KCL10g13421342高张8.9张10%NS10g1709???33整理课件口服补液：口服补液盐溶液1.配方：氯化钠2.6g，枸椽酸钠2.9g，氯化钾1.5g，葡萄糖13.5g。加水1000ml溶解之。此溶液为1/2张。〔2002年WHO新配方〕2.适应症〔1〕预防脱水〔2〕轻、中度脱水，无严重呕吐者34整理课件口服补液盐溶液3.口服量的计算预防脱水轻度脱水中度脱水〔ml/kg〕20-4050-8080-100自由饮用8-12h8-12h4.注意：少量、屡次服用；用于补充累积损失量；口服ORS期间，不限制正常饮水。35整理课件静脉补液适应症中度以上脱水呕吐频繁者静脉补液的步骤：1.第一天的补液：“三量、三定〞〔1〕补充累积损失量定补液量〔定量〕由脱水程度决定脱水程度轻度脱水中度脱水重度脱水累积损失量5050-100100-120(ml/kg)36整理课件静脉补液定补液成分〔定性〕由脱水性质决定脱水性质低渗性等渗性高渗性液体张力2/3张1/2张1/3张—1/5张液体类型4:3:22:3:11/3张含钠液

37整理课件静脉补液定补液的速度〔定速〕：由脱水程度及性质决定累积损失量应在头8-12小时内补完余下时间补充继续损失量和生理需要量假设为重度脱水〔即休克〕，那么应首先快速补液(扩容)：2:1等张含钠液15-20ml/kg〔≦300ml〕30-60分钟内快速输入，再补充余下的累积损失量高渗性脱水本卷须知：速度宜慢，最初输入的液体选用等张、3/4张或2/3张的液体〔快速输注低张溶液易导致脑细胞水肿，出现神经系统病症〕38整理课件静脉补液〔2〕补充继续损失量定补液量〔定量〕10-40ml/kg定补液成分〔定性〕1/3-1/2张定补液速度〔定速〕于24小时内匀速滴入〔3〕补充生理需要量定补液量〔定量〕60-80ml/kg·d定补液成分〔定性〕1/5-1/4张定补液速度〔定速〕在补完累积损失量后的12-16小时内匀速滴入39整理课件静脉补液

根据上述三方面的需要，总计第一天的液体量轻度脱水90-120ml/kg中度脱水120-150ml/kg重度脱水150-180ml/kg总量

（ml/kg）累积损失量（ml/kg）（约为总量1/2）维持输入阶段(生理需要+继续损失)（ml/kg）轻90～12045～6045～60中120～15060～7560～75重150～18075～9075～9040整理课件2.第二天的补液量补充继续损失量和生理需要量：尽量口服41整理课件纠正酸中毒

轻、中度代谢性酸中毒不须另行处理。重度代谢性酸中毒：5%NaHCO31ml/kg，可提高[HCO3-]约1mmol/L。有血气分析结果时：碳酸氢钠〔mmol〕=〔22-测得[HCO3-]值〕×0.6×体重或碳酸氢钠〔mmol〕=〔－BE〕×0.3×体重或5%碳酸氢钠〔ml〕=〔－BE〕×0.5×体重〔5%碳酸氢钠〔ml〕=0.6mmol〕无血气分析结果时按5%NaHCO35ml/kg减半输入42整理课件纠正低血钾

见尿补钾(开始治疗前6小时内排过尿者即可补钾)补钾量：

轻度低钾，口服按0.2-0.3g/kg·d计算(10%KCL2-3ml/kg·d)

重度低钾：静滴10%KCL1～3ml/kg·d补钾浓度：<0.3%补钾时间≥8小时脱水纠正后仍需补钾4-6天注意检测血钾和ECG43整理课件纠正低钙血症、低镁血症原那么：见惊补钙，必要时补镁10%葡萄糖酸钙10ml加等量糖水，缓慢静脉推注25%硫酸镁0.1～0.2ml/kg，深部肌肉注射44整理课件补液原那么三定、三量、三先、三见定量先快后慢定性先浓后淡定速先盐后糖累积损失量见尿补钾继续损失量见酸〔重度〕补碱生理需要量见惊补钙45整理课件配制方法①

用5%、10%GS及生理盐水配制

10%GS用量=总量×GS比例ml；NS用量=总量×NS比例〔即张力〕ml

如需配制250ml2/3张含有GS：NS混合液

10%GS=250×1/3≈80ml

NS

=250×2/3≈170ml

该配制方法临床使用时不方便，护士工作量大，易污染、浪费源料。1：2糖盐溶液2/3张46整理课件1：1糖盐溶液1/2张配制方法

②

用5%、10%GS及10%氯化钠配制

10%GS用量=液体总量

ml

10%氯化钠用量=液体总量×N

S比例〔张力〕×0.9/10ml

如需配制250ml，1/2张GS

：NS混合液

10%GS=250ml

10%氯化钠注射液=250ml×1/2×0.9/10≈12ml

即在250ml

10%GS中参加12ml

10%氯化钠即可，方法简便、实用、护士工作量小、节约源料。

47整理课件实例示范：患儿1岁，WT

5kg入院诊断：重度脱水血钠122mmol/L，血钾3.2mmol/L

①

首先确定24小时总输液量：5×160=800ml

②

首次30～60分钟用2︰1等张含钠液5×20=100ml

③入院后7～8小时输总量的1/2，即400-100＝300ml，可选用4︰3︰2液

④

在③中补钾，注意心衰，尿量。

48整理课件实例示范：医嘱示范

1〕10%GS

100ml

10%NS：100×2/3×0.9/10≈6ml

5%SB：100×1/3×1.4/5≈10ml

以上液体静滴，30～60分钟内输完。

2〕10%GS250ml

10%NS250×4/9×0.9/10≈10ml

5%SB

250×2/9×1.4/5≈15ml

以上液体静滴，8小时内输完。有尿时加10%氯化钾浓度为0.2～0.3%

3〕8小时后剩余400ml可口服或继续静脉补液

可选用a

2：3：1

100ml

3～5小时

b

GS：NS〔1：1〕液

200ml

6～8小时

c

GS：NS〔1：2〕液

100ml

6小时49整理课件几种特殊情况下的补液新生儿输液要控制补液量、含钠液量〔肾功能不成熟：对水的耐受力差〕和输液速度〔防止水肿〕原那么上生后10内不补钾〔红细胞破坏，血钾高〕酸中毒时尽量不补乳酸钠〔肝功能不成熟〕合并腹泻：量同婴儿腹泻应少1/3，可用2/3或1/3张液，一般全日量宜在24小时内均匀输入以免发生心力衰竭50整理课件新生儿肺炎根据出入水量和血气分析判断是高渗或等渗性脱水重症肺炎伴酸中毒〔代酸和呼酸混合〕时，以改善通气和换气功能为主肺炎常合并心衰、水钠潴留，假设有心力衰竭，液量及含钠量应适当减少假设无明显体液紊乱，只需静脉点滴给药时，可用10%GS溶液，20~30ml/kg.d假设不能进食，总液量应控制在生理需要的最低量补充，约60~80ml/kg.d，用生理维持液于12~24h均匀静滴假设合并腹泻，脱水时补液量按总量3/4给予，速度稍慢51整理课件营养不良伴腹泻补液量控制、选2/3张〔低渗性脱水〕、速度控制〔心功能差〕顽固性电解质紊乱：低钾血症、低钙血症，尽早纠正肝糖原少，以10%GS代替5%GS补液，提供充足的热量因皮下脂肪少，皮肤弹性差，脱水程度易估计略高52整理课件营养不良伴腹泻

补液量按现有体重计算，量少1/3，分2~3天完成

合并腹泻脱水时，补液总量比一般腹泻减少1/3，常用2/3张含钠液，输液速度宜慢。

扩充血容量后宜及时补充钾，给钾时间约持续1周；同时早期补钙缺镁时，可给25%硫酸镁每次0.2ml/kg，每天2次，深部肌肉注射1~3天。可用维生素B150~100mg肌注，每天1次。53整理课件习题患儿，2岁，体重12kg，诊断：腹泻伴中度、等渗性脱水。请制定第一天的补液方案。5