面签领馆北京上海沈阳广州

面签领馆：□北京□上海□沈阳□广州请您仔细阅读此提醒：表格内容不能有空项，如遇到没有的情况请填写“无”或写明为何不填写原因。否则则视为不合格申请表，并打回重新提供。此会耽误您的处理与预约面谈时间，请您重视并将表格填写完整。中青旅签证受理表（面试）携程订单号请您填写此次与您一同办理签证所有办理人信息，此受理表提供一份即可，如行数不够请自行添加办理人姓名护照号身份证号联系方式办理数量1是否有之前预约账号，（或者之前账号是否在新加坡预约过美签）到美时间年月日期望面签日期：（尽量给出一个范围）领取方式（请√选）使馆直接寄送(面试后3-5工作日)【请您将邮寄地址写全】□中信银行自取(面试后5-7工作日)【例：XX支行-XX区-具体地址】办理人邮箱（必填）出签发送到此邮箱赴美留学签证申请表1.护照号码（请区分C与0，I与1）2.护照签发城市/省份（必须与护照首页信息一致）3.护照签发国家4.护照签发日期年月日5.护照到期日年月日6.中文姓名7.姓名拼音8.曾用名（没有请填无）9.曾用名拼音10.性别11.出生日期12.出生国家13.出生城市或省份（必须与护照首页信息一致）14.身份证号码17.现居住地址：（具体到门牌号；必须与工作地为同一城市，外派除外；夫妻双方的家庭地址必须一致）：邮编：15.美国社保号（没有请填无）16.美国纳税证件号（没有请填无）18.除中国外，您是否有其他国家身份：19.住宅电话：20.工作电话：21.电子邮箱：（可填写亲属邮箱）22.手机号码：23.除中文外，您是否会其他语言：24.您是否曾因犯罪被逮捕或被判有罪（无论是否在国内）？□是□否25.父亲姓名（如去世也需填写）中文：拼音：出生日期：年月日26.母亲姓名（如去世也需填写）中文：拼音：出生日期：年月日27.婚姻状况（申请人）□已婚□未婚□离异□丧偶28.配偶姓名(离婚，丧偶，也需填写)29.配偶出生日期(离婚，丧偶，也需填写)年月日30.配偶出生城市(离婚，丧偶，也需填写)31.离婚人员填写：结婚日期：年月日离婚日期：年月日32.现任工作单位或就读学校的中文名称（退休人员不需填写32-36项，请填写第58项）：33.工作单位/就读学校的英文名称（如有固定翻译，请务必提供英文）：34.单位/学校地址：35.现任工作职务：如果您是自由职业者或无业，请注明收入来源：36.现任工作/学习开始的日期：年月日37.月收入(元)：（与在职证明相符，退休人员填写退休金）38.提供5年内社交平台及账户名称：（从以下社交媒体中填选，可多选）：社交账号名称：ASK.FM、豆瓣、脸书、谷歌、QQ空间、新浪微博、腾讯微博、推特、优酷、FLKCKR,INSTAGRAM,LINKEDIN,MYSPACE,PINTEREST,REDDIT,TUMBLR,TWOO,VINE,VKONTAKET,YOUTUBE39.赴美目的（旅游、探亲、商务会议，据实填写）40.预计赴美日期41.预计前往城市42.预计在美停留天数45.紧急联系人信息二（非亲属）紧急联系人姓名：紧急联系人电话：紧急联系人邮箱：紧急联系人详细地址：43.同行人的姓名及关系(单独前往填“无”)44.紧急联系人信息一（非亲属）紧急联系人姓名：紧急联系人电话：紧急联系人邮箱：紧急联系人详细地址：46.旅游费用付费人：付费人的联系电话：付费人的地址：您与付费人的关系：47.是否在美国有亲属（直系或非直系亲属），如果有，请请说明与申请人关系及其身份状况姓名与您的关系在美身份（移民，公民，非移民）在美地址与联系方式48.您是否到过美国？□是□否如果去过美国（如果是塞班，请在日期后注明），列明最近5次访美记录：1)抵美日期：年月日停留天数：天；2)抵美日期：年月日停留天数：天3)抵美日期：年月日停留天数：天；4)抵美日期：年月日停留天数：天5)抵美日期：年月日停留天数：天49.最后一次获得美国签证信息：（非因私护照请标明）签发日期：年月日（务必填写完整）签发地：签证类型（B类/F类/J类/H类等）：签证号（签证右下角8位）：50.被美国使馆拒发签证信息：拒签次数次拒签日期：年月日申请地：申请类型（B类/F类/J类/H类等）：51.您的美国签证是否丢失或被吊销过？如果是，请您注明原因以及时间52.您是否获得过美国驾照？由州签发，驾照号码53.您是否曾经申请过美国移民签证？□是□否54.如果申请过移民，请提供代理人名称：55.重要：所有申请者必须阅读并在每一项选择●您是否曾经被禁止进入美国境内？□是□否●您是否在1996年11月30日后以学生身份在美国公立小学、公立中学学习？□是□否56.列出在过去五年内您曾进入的所有国家（请勿填写“欧洲、申根”等地区组织名称），包括每次访问的年份：57..您是否遗失过护照？□是□否58.遗失的护照号码59.列出上两任单位（现任单位除外）在职人员如一直一家单位工作，此项请填“无”。退休人员请填退休以前的所有工作经历单位1单位名称：英文名称：单位地址：单位电话：工作职务：主管姓名：起止年月：年/月至年/月单位2单位名称：英文名称：单位地址：单位电话：工作职务：主管姓名：起止年月：年/月至年/月60.您是否参过军？□是□否如果是，请提供服役部队所属国家、部队的具体名称、军衔、从事专业、服役期限（年月日-年月日）等内容61.

您现在和曾经所属/捐助/工作过的职业协会、社会团体和慈善机构？如有请列出所有62.

您是否曾经犯罪或被捕（无论国内或国外）?□是□否63.您是否曾在美国非法滞留，或逾期未归?□是□否64.

你是否曾经被任何国家驱逐出境?□是□否65.列出您曾经和目前就读的学校，从最高学历向低，填写两个教育经历。学校1学校名称：英文名称：学校地址：所学专业：英文翻译：起止年月：年/月至年/月学校2学校名称：英文名称：学校地址：所学专业：英文翻译：起止年月：年/月至年/月66.SEVISID：__________________