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皖西卫生职业学院2014年自主招生报名表姓名性别民族照片

大一寸彩照考生类别政治面貌联系电话身份证号考生号户籍地邮政编码通信地址收件人报考学校报考专业一报考专业二专业服从第一志愿是否毕业学校中职毕业专业或高中文理科个人简历起止时间在何地、何单位学习担任何职技能证书名称及等级技能比赛名称及获奖等级其它获奖情况家庭主要成员姓名关系单位职务个人诚信承诺本人已仔细阅读《皖西卫生职业学院2014年自主招生章程》，符合报名条件，现郑重承诺：一、报名所提供的个人信息真实、准确、完整，不弄虚作假，不伪造和使用假证明、假证书，如因个人信息错误、失真、缺失造成不良后果，责任由本人承担。二、自觉遵守测试规则，诚实守信。考生签名：考生所在学校意见负责人：联系电话：二〇一四年月日（学校盖章）（学校就考生的报考资格签署意见并盖章）注：①报名前请认真阅读《皖西卫生职业学院2014年自主招生章程》。②此表(正反面)由考生填报，应届考生由所在学校签署意见并审核盖章；历届考生必需携带相当于高中学历的毕业证书现场确认。③报考专业只限药学、康复治疗技术、医学美容技术、护理。④考生

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