临床护理记录单样板

泉州市台商投资区（成功）医院临床护理记录单姓名李小一科别脑外科→普外科床号42→01住院号20110659日期体温℃脉搏呼吸血压输入液及食物排出物病情与措施时间名称量ml途径量ml09：0036.56620面部损伤、腹部损伤急诊入院，平09：50张燕燕车推入病房。神志意识清楚，左中切牙外伤脱落2颗，上唇开放性伤口缝合后，有血性渗出，上腹痛压痛明显。遵医嘱持续吸氧2L/min，心电监护。10：007220陈育玲12：006822陈育玲14：0036.77622病人拒绝吸氧，遵医嘱暂停吸氧。转入普外科。腹痛明显，遵医嘱观察。4.3015：00遵医嘱灌肠1次，排便少许。16：50遵医嘱准备皮肤，急采集血标本，阿托品0.5毫克、地西泮10毫克肌注。与手术室护士交接，病人入手术室即行剖腹探查术。20：0036.88921全麻下行脾切除手术，19：30返回病房，意识清楚，切口敷料清洁，去枕平卧位。遵医嘱持续心电监护、低流量吸氧，立止血2ku静滴。双通路输液。留置尿管通畅，引流出淡黄色尿液，第1页泉州市台商投资区（成功）医院临床护理记录单姓名李小一科别脑外科→普外科床号42→01住院号20110659日期体温℃脉搏呼吸血压输入液及食物排出物病情与措施时间名称量ml途径量ml20：00腹腔引流管通畅，少量血性引流液。许丽琴01：30许丽琴04：00许丽琴06：3038.88221体温中等热遵医嘱安痛定2毫升肌注，切口敷料清洁，留置尿管通畅，腹腔引流通畅血性引流液。许丽琴07：1037.87821许丽琴07：3022h总入量4550ml许丽琴16：0038.311220遵医嘱停止吸氧，停止心电监护，口唇干燥给予湿润，14时切口疼痛遵医嘱曲马多100mg肌注，40分钟后疼痛减轻。留置尿管、腹腔引流管通畅。5.1张燕燕/林婷婷07：3036.880205时遵医嘱停止留置尿管，自行排尿通畅。轻度腹胀，给予半卧位。刘莎第2页泉州市台商投资区（成功）医院医嘱单姓名李小一科别脑外科→普外科床号42→01住院号20110659日期医师签名长期医嘱执行时间执行护士签名停止日期医师签名护士签名月日时月日时月日时430王建松一级护理430陈育玲430禁食水430430心电监护430430持续低流量吸氧4304300.9%氯化钠500毫升430头孢唑啉钠3.0克王建松每日1次静脉点滴陈育玲转入医嘱430王建松一级护理430陈育玲430王建松禁食水430陈育玲术后医嘱430王建松一级护理430张燕燕52王建松刘莎430禁食水43054王建松刘莎430告病重430430心电监护430430持续低流量吸氧430430留置尿管430430持续腹腔引流4304305%葡萄糖氯化钠500毫升430立止血2000单位王建松每日1次静脉点滴张燕燕52王建松二级护理52刘莎54王建松流质饮食54刘莎第1页泉州市台商投资区（成功）医院医嘱单姓名李小一科别脑外科→普外科床号42→01住院号20110659日期临时医嘱医师签名执行日期护士签名月日时月日时430血常规王建松430陈育玲430尿常规430430便常规430430床边心电图430430凝血四项430430头孢唑啉钠皮试（—）430430破伤风抗毒素皮试（＋）430430破伤风抗毒素脱敏注射王建松430陈育玲430拟于16：50在静脉复合麻醉下行剖腹探王建松430张燕燕查术430430术前备皮430430备全血800毫升430张燕燕430阿托品0.5