围术期抗凝药与应对策略

朱斌 叶铁虎 华宝来中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院麻醉科中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院血液科围术期抗凝/凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相增进的两个要紧环节。抗栓治疗要紧针对两个环节，分不称抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治要紧针对凝血酶；动脉血栓的防治则以抗血小板为主。而有关某些[1]香豆素衍生物8~12h后才发挥作用，1~3d2~5d。凝血酶原时PT所对应的国际原则化比值（INR）2~3。原则肝素与低分子量肝素[3-普通肝素（UnfractionatedHeparin,UFH）与低分子量肝素(LowMolecularWeightHeparin,LMWH)要紧通过激活抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）来发挥UFH的剂量-效应（dose-effect）有关性较差，其强度与持续时刻并不UFH100、400、800IU/kg，半衰期分不1mg∶UFH100U。LMWHUFH3~4倍，抗凝成效呈明显的量效关系，临床（argatroban(Copidogrel)均为血小板P这两类药品常联合应用于高风险病人，如冠脉支架植入术后和急性冠脉综合征患者，以协同拮抗血小板集合功效。糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂（abciximabGPⅡb/Ⅲa受体，从而克制血小板集合。由于缺少特效的抗血机械心脏瓣膜置换术后或房颤。长久的抗血小板治疗则见于冠心病、脑血80%75%，66%[6]。ashi等[7]67岁因同意过主动脉机械瓣膜置换术后长久服用华3d6h发生急性心肌梗死，其缘故可能与停用抗凝治疗有20%为致命40%可造成病人长久失能。静脉血栓栓塞后果则相对较轻，与静脉6%3%[6]。INR≤1.5，大多数外科手术能够安全实施。如果病人来不及停用香INR8~10h内可纠K经静脉使用可即刻起效，但有可能造成严峻的过敏反映，曾有过快速静脉注射致死1mg/minINR2~3g24h内纠正华法林的抗凝成效[9]<30d12h可复原肝素替代治疗（如果存在明显渗30d以内患者，应推迟其择期手Dunn等[11]31份报29例病人（1.6%）7例（0.4%。共2371例显现栓塞事件.4%996（0.6%166无栓塞事件发生（0%；180LMWH替1例显现栓塞事件（0.6%21例栓塞病人没有特定的围术LMWHUFH相比，有量效有关性好、抗凝成效容易推测、无mg4次）3.6g/d（900mg4次）100mg/d都不增加（protininC（>50KIUml强力克制血纤维蛋白溶酶，高浓度（>200KIU/ml）同时克制激肽开释酶和白细胞蛋白酶FA同意的用于心脏手术以减少20050万/h200[13]40％～50％和肝移植手40％～60％。抑肽酶应用的要紧副作用涉及栓塞、过敏、肾毒性和循环克制。在高凝病人，如恶性肿瘤、布加综合征、门静脉血栓的病人不适宜使用。虽有r的研究[14]表明抑肽酶含有强抗纤溶作用和较弱的抗凝作用，不致引发血栓形成。抑肽酶提取于牛肺组织，过敏反映较常见，0.7%的患者初次接触显现过敏反映，二次接触后过敏反映上10%或可考虑在建立体外循环后使用，或用血速宁替代。另外，在严峻肾功效不全也应慎用。循环克制采纳同样支持即可。血小板输注指征数<1万/μl，或存在上述风险，其血小板计数<2万/μl；管出血时；而有关小手术，即使血小板计数<5万/μl，也能够不予输注；5~10万/μl；④尽管血小板计数>10万/μl，如果存在严峻的功效障碍，如服用抗血K（24h内用库存血置换病人全部血容量或数小时内输注血量4000ml）INRAPTTFFP输注可能会带来某些并发症，如发热、过敏反映、细菌FFP来进行容量替代治疗。每单位血小板输注能够提高血0.5~1万/μl，FFP10ml/kg剂量来改善病人凝血状况。rFⅦarFⅦa止血效应的临床研究[17]rFⅦa20μg/kg40μg/kg能够较安慰剂组明显减少失血量（rFⅦa20、40μg/kg组和安慰剂组失血量分不为：1235ml、1089l2688ml。胡大一.心血管疾病的溶栓、抗栓治疗.6版：358-362.HirshJ,FusterV,AnsellJ,etal.AmericanHeartAssociation/AmericanCollegeofCardiologyFoundationguidetowarfarintherapy.Circulation,;107(12):1692-1711.QuinlanDJ,McQuillanA,EikelboomJW.Low-molecular-weightheparincomparedwithintravenousunfractionatedheparinfortreatmentofmonaryembolism:ameta-analysisofrandomized,controlledtrials.AnnInternMed,;140(3):175-183.EikelboomJW,AnandSS,MalmbergK,etal.Unfractionatedheparinandlow-molecular-weightheparininacutecoronarysyndromewithoutSTelevation:ameta-analysis.Lancet,;355(9219):1936-1942.IbbotsonT,McGavinJK,GoaKL.Abciximab:anupdatedreviewofitstherapeuticuseinpatientswithischaemicheartdiseaseundergoingpercutaneouscoronaryrevascularisation.Drugs,;63(11):1121-1163.KearonC,HirshJ.Managementofanticoagulationbeforeandaftersurgery.NEnglJMed,1997;336(21):1506-1511.TakahashiT,KawamataT,NamikiA.Acaseofpostoperativeacutemyocardialinfactionduetotheinterruptionofanticoagulationtherapy.Masui,;51(3):280-282.JafriSM.Periproceduralthromboprophylaxisinpatientsreceivingchronicanticoagulationtherapy.AmHeartJ,;147(1):3-15.HirshJ,DalenJE,AndersonDR,etal.Oralanticoaulants:mechanismofaction,clinicaleffectiveness,andoptimaltherapeuticalrange.Chest,;119(1Suppl):8S-DunnAS,TurpieAG.Perioperativemanagementofpatientsreceivingoralanticoagulants:asystematicreview.ArchInternMed,;163(8):901-.ShpitzB,PlotkinE,SpindelZ,etal.Shouldaspirintherapybewithheldbeforeinsertionand/orremovalofapermanentperitonealdialysiscatheter?AmSurg,;68(9):762-764.PorteRJ,MolenaarIQ,BegliominiB,etal.Aprotininandtransfusionrequirementsinorthotopiclivertransplantation:amulticentrerandomizeddoubleblindstudy.Lancet,;355(9212):1289-1290.MolenaarIQ,PorteRJ.Aprotininandthromboembolisminlivertransplantation:istherereallyacausaleffect?AnesthAnalg,;94(5):1367-BombeliT,SpahnDRUpdatesinperioperativecoagulation:physiologyandmanagementofthromboembolismandhaemorrhage.BrJ;93(2):275-IselinBM,WillimannPF,SeifertB,etal.Isolatedreductionofhaematocritdoesnotcompromiseinvitrobloodcoagulation.BrJAnaesth,;87FriederichPW,HennyCP,Messeli