护理病历书写

2.中医护理病历书写规范来源：标准化办公室日期：2008-10-13字号：大中小中医护理常规技术操作规程中医护理文件书写规范——2.中医护理病历书写规范

2.1中医整体护理病历

在现代护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。

护理病历以蓝钢笔书写，字迹清楚，页面整洁，各项填写齐全，不用符号代替文字,符合护理文件书写的一般规则。

2.2入院评估表（附表8）

2.2.1眉栏

2.2.1.1职业

如“医师”不能写“医务”，工人应写“煤炭工人”、“纺织工人”等。

2.2.1.2入院诊断

中西医诊断可选填主要诊断1～2个。

2.2.2主诉及简要病情

2.2.2.1主诉

简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。

2.2.2.2简要病情

另起一行。

2.2.2.2.1本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。

2.2.2.2.2主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。

2.2.2.3既往史

包括诊断、时间、是否治愈。

2.2.2.4生命体征

填写入院当日第一次测量的数据。

2.2.2.5四诊内容

在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。

2.2.3心理社会评估：没有符合的项目可以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。

2.2.4入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。

2.3护理诊断/问题项目表（附表9）

根据患者入院评估，参照标准护理计划，按急重为主的顺序，将患者的护理诊断/问题列入“护理诊断/问题项目表”。

2.3.1中医护理诊断（护理问题）

2.3.1.1概念

诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。

2.3.1.2要求

2.3.1.2.1护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。

2.3.1.2.2护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。

自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关）

清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。

2.3.1.2.3在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。

例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对

（与护士未及时翻身、组织受压有关）错

2.3.1.2.4护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。

2.3.1.2.5护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。

2.3.2护理评价

2.3.2.1对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。

2.3.2.2护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。

2.4护理记录单

记录格式、内容、要求与一般护理记录单相同（附表6）。

2.5出院评估表(附表10)

2.5.1出院评估

出院评估是患者在住院期间责任护士按中医护理程序对患者实施整体（全身心）护理过程的总结，也是对护理全过程实施护理计划的效果评价。其内容包括患者对本病的认知度、护士宣教后的理解程度、心理状态、自理能力等。

2.5.2出院指导

患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明