一例2型糖尿病的循证医学

一例2型糖尿病的循证医学临床八年杜敏0441711病例患者，男性，53岁，2型糖尿病史4年余，常规服用磺脲类药物控制,饮食无特殊注意，血糖控制不稳定，多尿，多饮，多食，体重减轻明显,视物模糊，长时间站立后有双腿麻木胀痛，无头晕。既往体健,无其他相关疾病史。体检及实验室检查:双足无明显异常，空腹血糖7。1mmol/L，血压150/90mmHg,未进行眼底检查。2提出问题该患者可确诊为2型糖尿病。根据WHO1999年提出的糖尿病分型，共分为四型：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特异型和妊娠糖尿病。关于糖尿病的治疗和控制目标是:1纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状,维持良好的营养状况及正常的生活质量和工作能力2防止糖尿病急性代谢紊乱发生3预防和延缓慢性并发症的发生和发展UKPDS对2型糖尿病的的治疗目标是:在强调严格控制血糖的基础上，全面控制代谢紊乱和慢性并发症，保护B细胞功能，延缓疾病的进展.该患者病程中长,血糖控制不佳，未出现严重并发症,但有一些末梢神经及眼底的病变早期表现，对该患者的治疗应针对其现在的情况。为提出适合的治疗方法及对其后续发展作出评估，应回答下面几个问题:1该患者现行的药物治疗是否合理？是否需要使用胰岛素?2如何延缓2型糖尿病并发症的出现？3证据检索与评价经验的证据研究表明2型糖尿病人的发病与肥胖、高热量饮食、体力活动不足密切相关。饮食治疗室糖尿病治疗的基础,应计算其理想体重：身高（cm)—105，根据体力劳动的轻重每千克体重每天摄入105～167kj热量不等。并且控制碳水化合物的摄入,约占总量的50％-60%。应进行有规律的运动，每次30-60分钟，限于有氧运动。胰岛素适应症包括所有1型糖尿病患者和部分发生并发症及特殊状态下的2型糖尿病患者:该患者无明显胰岛素适应症,可以暂时不使用。磺脲类药物主要是刺激胰岛B细胞分泌胰岛素，对于2型糖尿病血糖可以起到控制作用,但其的副作用是可以引起低血糖，并且有可能发生继发性失效。临床上可配合其他药物使用.糖尿病多并发大血管，微血管和神经病变,以及感染性疾病。预防最有效的方法就是控制血糖，使血糖稳定保持在正常范围内或正常高值。文献的证据虽然对于治疗有成体系的理论基础，但单凭经验或许不能代表是对该患者最佳的治疗方法。使用pubmed，搜索关键词“type2"and“diabetesmellitus"and“therapy”，限定为humans搜索到数万的文献,限定时间为近3个月，检索到91篇文献。筛选相关文献，阅读,可得到以下文献证据：使用胰岛素对患者的脂糖代谢,并发症都有很好的作用,对于控制糖尿病的作用是口服降糖药难以比拟的。但是何时使用胰岛素，各方争论很大。多数研究结果提示，使用胰岛素应以药物治疗的效果，和患者糖尿病并发症的发生与否进行评断。如果药物治疗效果有所减退，血糖控制不佳的早期，或血管、神经已存在初期病变时就应考虑联合使用胰岛素治疗，而非等到药物已失效或慢性并发症症状已产生再使用。循证医学的证据检索pubmed,clinicalqueries,检索词为(diabetesmellitusAND2typeANDinsulin)AND(randomizedcontrolledtrial［PublicationType]OR（randomized［Title/Abstract]ANDcontrolled[Title/Abstract］ANDtrial[Title/Abstract］）),limited:humans、Mate—Analysis.共检索到7篇。1HYPERLINK”/pubmed/17559720？ordinalpos=1&itool=EntrezSystem2。PEntrez。Pubmed。Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum"Thedevelopmentofnew—onsettype2diabetesassociatedwithchoosingacalciumchannelblockercomparedtoadiureticorbeta—blocker.KutiEL,BakerWL，WhiteCM。CurrMedResOpin.2007Jun；23(6）：1239-44.Epub2007Apr23.2HYPERLINK”http：///pubmed/17461296?ordinalpos=2＆itool=EntrezSystem2。PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum”Cardiometaboliceffectsofrimonabantinobese/overweightsubjectswithdyslipidaemiaortype2diabetes]ScheenAJ,VanGaalLF.RevMedLiege。2007Feb;62（2):81-5.French.3HYPERLINK”/pubmed/17259518?ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2。PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum"Asystematicreviewandmeta—analysisofhypoglycemiaandcardiovascularevents：acomparisonofglyburidewithothersecretagoguesandwithinsulin。GangjiAS，CukiermanT,GersteinHC，GoldsmithCH,ClaseCM.DiabetesCare。2007Feb；30（2）:389-94.4HYPERLINK”http：///pubmed/15739120？ordinalpos=4&itool=EntrezSystem2.PEntrez。Pubmed。Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum”Pioglitazoneelicitslong-termimprovementsininsulinsensitivityinpatientswithtype2diabetes:comparisonswithgliclazide—basedregimens。CharbonnelB,RodenM，UrquhartR，MarizS,JohnsD,MihmM，WidelM,TanM。Diabetologia。2005Mar；48(3）：553—60。Epub2005Mar1.5/pubmed/9400915？ordinalpos=6＆itool=EntrezSystem2.PEntrez。Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum”Riskofadverseeffectsofintensifiedtreatmentininsulin—dependentdiabetesmellitus：ameta-analysis。EggerM，DaveySmithG，StettlerC,DiemP.DiabetMed。1997Nov;14(11）:919-28。7IscombinationsulfonylureaandinsulintherapyusefulinNIDDMpatients?Ametaanalysis.PughJA,WagnerML，SawyerJ，RamirezG,TuleyM,FriedbergSJ。DiabetesCare。1992Aug;15（8）:953—9。检索pubmed，clinicalqueries，检索词为(diabetesmellitusAND2typeANDComplications)AND(randomizedcontrolledtrial［PublicationType]OR(randomized［Title/Abstract］ANDcontrolled［Title/Abstract]ANDtrial[Title/Abstract]))，limited：humans、Mate—Analysis。共检索到7篇1：/pubmed/17559720？ordinalpos=3&itool=EntrezSystem2。PEntrez。Pubmed.Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum”Thedevelopmentofnew-onsettype2diabetesassociatedwithchoosingacalciumchannelblockercomparedtoadiureticorbeta—blocker.KutiEL，BakerWL,WhiteCM。CurrMedResOpin。2007Jun；23（6）：1239—44。Epub2007Apr23.4：http：///pubmed/17461296?ordinalpos=5＆itool=EntrezSystem2。PEntrez.Pubmed。Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum"[Cardiometaboliceffectsofrimonabantinobese/overweightsubjectswithdyslipidaemiaortype2diabetes]ScheenAJ,VanGaalLF。RevMedLiege。2007Feb;62（2)：81-5.French.6：HYPERLINK”http：///pubmed/15511250?ordinalpos=6&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed。Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum”Theroleofangiotensinreceptorblockersand/orangiotensinconvertingenzymeinhibitorsinthepreventionofatrialfibrillationinpatientswithcardiovasculardiseases：meta-analysisofrandomizedcontrolledclinicaltrials。MadridAH,PengJ,ZamoraJ,MarínI，BernalE，EscobarC,Muños-TinocoC,RebolloJM，MoroC。PacingClinElectrophysiol。2004Oct；27(10）:1405-10.7：HYPERLINK”/pubmed/9400915？ordinalpos=7＆itool=EntrezSystem2。PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum"Riskofadverseeffectsofintensifiedtreatmentininsulin—dependentdiabetesmellitus:ameta-analysis。EggerM，DaveySmithG,StettlerC,DiemP。DiabetMed。1997Nov；14(11）:919-28.检索pubmed，clinicalqueries，检索词为（diabetesmellitusANDtype2ANDComplications)AND（prognos*［Title/Abstract］OR（first[Title/Abstract］ANDepisode[Title/Abstract])ORcohort［Title/Abstract］)，limited:humans、Mate-Analysis.共检索到15篇1：HYPERLINK”http：///pubmed/19127292？ordinalpos=1＆itool=EntrezSystem2。PEntrez。Pubmed。Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum"Diabetesandtheriskofmulti—systemagingphenotypes：asystematicreviewandmeta-analysis。LuFP,LinKP，KuoHK.PLoSONE.2009;4(1）：e4144。Epub2009Jan7.Review.2:Diabetesmellitusincreasestheriskofactivetuberculosis：asystematicreviewof13observationalstudies。JeonCY，MurrayMB.PLoSMed。2008Jul15;5（7）:e152。Review。3:HYPERLINK”http：///pubmed/18611954？ordinalpos=3＆itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed。Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum"Type2diabetesmellitusandriskofnon-Hodgkinlymphoma:asystematicreviewandmeta-analysis.ChaoC，PageJH。AmJEpidemiol.2008Sep1;168(5）：471-80。Epub2008Jul8。Review.4:HYPERLINK”http：///pubmed/17977939?ordinalpos=4＆itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed。Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSum”DisparitiesinA1ClevelsbetweenHispanicandnon-Hispanicwhiteadultswithdiabetes:ameta-analysis.KirkJK，PassmoreLV，BellRA，NarayanKM，D'AgostinoRBJr,ArcuryTA,QuandtSA.DiabetesCare。2008Feb；31（2)：240-6。Epub2007Oct31.5：HYPERLINK”/pubmed/17966792?ordinalpos=5&itool=EntrezSystem2.PEntrez。Pubmed。Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum”［Whataboutthecontroversyregardingrosiglitazone］ScheenAJ，DeFlinesJ，PaquotN。RevMedLiege。2007Sep；62(9）:560-5。French。6：Systematicreviewoftype1andtype2diabetesmellitusandriskoffracture。JanghorbaniM,VanDamRM,WillettWC,HuFB.AmJEpidemiol.2007Sep1;166(5）：495—505.Epub2007Jun16.Review。7：HYPERLINK”http：///pubmed/17476474?ordinalpos=7&itool=EntrezSystem2.PEntrez。Pubmed.Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum"Diabetesmellitusandriskofendometrialcancer：ameta-analysis。FribergE，OrsiniN,MantzorosCS,WolkA。Diabetologia.2007Jul；50(7)：1365—74。Epub2007May3.8:http：///pubmed/16463045?ordinalpos=9＆itool=EntrezSystem2。PEntrez.Pubmed。Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum"Meta—analysisoftherelationshipbetweenalcoholconsumptionandcoronaryheartdiseaseandmortalityintype2diabeticpatients.KoppesLL，DekkerJM，HendriksHF，BouterLM，HeineRJ。Diabetologia。2006Apr;49(4):648-52。Epub2006Feb4.10:Meta—analysis:glycosylatedhemoglobinandcardiovasculardiseaseindiabetesmellitus.SelvinE,MarinopoulosS,BerkenblitG，RamiT,BrancatiFL,PoweNR,GoldenSH。AnnInternMed.2004Sep21;141（6）:421—31.13:HYPERLINK”/pubmed/12221670?ordinalpos=13＆itool=EntrezSystem2.PEntrez。Pubmed。Pubmed_ResultsPanel。Pubmed_DefaultReportPanel。Pubmed_RVDocSum"Ticlopidine—inducedaplasticanemia:twonewcasereports，review，andmeta-analysisof55additionalcases。SymeonidisA，Kouraklis-SymeonidisA，SeimeniU,GalaniA,GiannakoulasN,FragopanagouE，TiniakouM,MatsoukaP，ZoumbosN。AmJHematol.2002Sep;71(1）：24-32.Review.14：Cardiovascularmortalityandmorbidityintype—2diabetesmellitus。SchernthanerG.DiabetesResClinPract.1996Jul；31Suppl:S3—13。证据评价1关于2型糖尿病人使用胰岛素的问题2型糖尿病人不仅有胰岛素抵抗也有胰岛素的缺乏，使用胰岛素可以补充病人缺少的胰岛素并且能够改善糖尿病患者脂代谢，对于糖尿病的并发症也有一定得预防作用。该病人使用的是磺脲类的降糖药，该药的一个重要副反应就是低血糖，通过循证的搜索，我们