输尿管结石临床路径（2009年版）

输尿管结石临床路径（2009年版）一、输尿管结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1,N13.202）行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）释义■当输尿管结石不能自行或经药物治疗而排出时，可行经输尿管镜碎石取石术，特别适用于输尿管中下段结石。

■输尿管结石的治疗手段多样，本路径针对的是经输尿管碎石取石术，其他治疗方式见相应的路径指南。（二）诊断依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.病史。2.体格检查。3.实验室检查、影像学检查。释义■输尿管结石可以出现腰或侧腹部绞痛、钝痛、血尿等，也可出现因继发肾盂肾炎而发热、寒战等症状，近膀胱入口处输尿管结石可有尿频、尿急等下尿路刺激症状，有些输尿管结石无任何症状，检查可发现镜下血尿，影像检查显示结石。有些患者有多次自行排石史。

■输尿管结石查体可有肾区叩痛，部分患者无阳性体征。

■超声波检查可作为输尿管结石的常规的检查方法，尤其是在肾绞痛时，可考虑作为首选方法，可以发现2mm以上不透和透过X线阳性及阴性的结石。更主要的是超声波检查可以了解结石以上尿路的扩张程度，间接了解肾实质和集合系统的情况。但是，由于受肠道内容物的影响，超声波检查诊断输尿管中下段结石的敏感性较低。尿路平片（KUB）是临床检查的主要手段，可以发现90%左右不透过X线阳性的输尿管结石，能够大致地确定结石的位置、形态、大小和数量，并且初步地提示结石的化学性质。静脉尿路造影（IVU）应该在尿路平片的基础上进行，其价值在于了解尿路的解剖，确定结石的位置，发现尿路平片上不能显示的透过X线阴性的结石，鉴别平片上可疑的钙化灶。此外，还可以了解分侧肾脏的功能，确定肾积水程度。在一侧肾脏功能严重受损或者使用普通剂量造影剂而肾脏不显影的情况下，采用双倍剂量或者延迟拍片的方法以达到肾脏显影的目的。对于透X线的阴性结石，也可行低剂量CT做定性及定位诊断。

■CTU也有助于诊断。（三）选择治疗方案的依据。根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.适合行经输尿管镜碎石取石术。2.能够耐受手术。释义■输尿管结石的治疗方式多种，包括肾绞痛时对症镇痛治疗、药物排石溶石治疗、体外震波碎石（EWSL）、输尿管镜碎石取石术、腹腔镜取石术及开放手术等，输尿管镜下取石或碎石方法的选择，应根据结石的部位、大小、成分（密度）、合并感染情况、可供使用的仪器设备、泌尿外科医师的技术水平和临床经验以及病人本身的条件和意愿等综合考虑。本路径仅适合输尿管镜碎石术。

■输尿管结石一般采用硬膜外麻醉或静脉麻醉，手术对患者打击较小，没有明显的心肺疾病及出凝血障碍等均能耐受此手术。此外，因髋关节病变可能影响手术需要的截石位，术前应进行评估。（四）标准住院日为≤7天。释义■输尿管结石拟行输尿管镜碎石取石术的患者入院后，术前准备1-3天，在第2-4天手术，术后恢复1-3天出院，总住院时间不超过7天均符合路径要求。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.1,N13.202输尿管结石疾病编码。2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。释义■通过影像学检查证实的输尿管结石，不能自行或经药物治疗而排出，可考虑行输尿管镜碎石取石术，但治疗输尿管结石的方法有多种，最常用的为ESWL及输尿管镜碎石术，本路径仅适合输尿管镜碎石术。其适应证包括：①输尿管下段结石；②输尿管中段结石；③ESWL失败后的输尿管上段结石；④ESWL后的“石街”；⑤结石并发可疑的尿路上皮肿瘤；⑥透X线的阴性输尿会结石；⑦停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。

■入院后常规检查发现以往没有发现的疾病，如果该疾病对患者健康影响更严重，或者该疾病可能影响手术实施，增加手术和麻醉风险、影响预后，则应优先考虑治疗该疾病，暂不进入本路径。例如：心、肝、肾功能不全、凝血功能障碍，血糖控制不佳的糖尿病等。上述疾病经合理治疗后达到稳定，经评估无手术及麻醉禁忌，则可进入路径。但可能会增加医疗费用，延长住院时间。（六）术前准备（术前评估）≤3天。术前所必须检查的项目：1.血常规、尿常规；2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心电图。释义■必须检查的项目是确保手术治疗安全的基础，在术前必须完成。医务人员应认真分析检查结果，以便及时发现异常情况并采取相应措施。

■尿常规检查发现有白细胞，术前应使用抗生素控制泌尿系感染再行手术，以防逆行输尿管镜碎石过程中高压冲洗液加重感染。

■为缩短患者术前等待时间，检查项目可以在患者入院前门诊完成。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。释义■输尿管镜碎石取石术属于Ⅱ类手术，并且输尿管结石容易引发上泌尿系感染，因此即使尿常规检查无白细胞或尿细菌培养阴性，手术当天也应选用广谱抗生素预防感染，术中使用抗生素一次即可，预防使用抗生素可选择喹诺酮类或二代头孢菌素，如术后出现泌尿系感染，建议术后继续使用抗生素。（八）手术日为入院第≤3天。1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。2.手术方式：经输尿管镜碎石取石术。3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。4.输血：必要时。释义■本路径规定的输尿管镜碎石取石术均可在硬膜外或全麻下实施，其他输尿管结石手术方式不包含在此路径中。

■输尿管结石如体积较大，应行输尿管镜碎石术，可供选择的碎石设备包括气压弹道碎石、激光碎石、超声碎石等，应根据医疗单位具体情况选择。如结石体积较小，可在输尿管镜下用取石钳或套石篮将结石直接取出。

■逆行输尿管镜碎石取石过程中用高压生理盐水冲洗，可造成细菌及内毒素经肾集合系统入血加重感染，甚至败血症。建议术中使用抗生素，抗生素的应用应遵循按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

■除非有较严重的周围脏器损伤等意外情况，输尿管结石碎石取石术不会引起大量出血，因此一般不需输血。（九）术后住院恢复≤4天。1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。2.术后抗菌药物应用：按照《\t"22:10000/pc/cp/_blank"抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。释义■输尿管镜碎石取石术后应检查血、尿常规及KUB，及时掌握有无泌尿系感染，判断有无输尿管残留结石及D-J管位置，但检查内容不只限于路径中规定的必须复查项目，可根据需要增加，如超声检查、血、尿细菌培养等。必要时增加同一项目的检查次数。

■术前尿常规检查如有白细胞，建议行尿培养加药敏试验，根据培养结果选择敏感的抗生素治疗，如果未行细菌培养或细菌培养阴性，因泌尿系感染以革兰阴性杆菌为主，建议选择喹诺酮类或第二、三代头孢菌素，术后使用抗生素2-3天，待体温正常及尿常规检查阴性后停用。（十）出院标准。1.一般情况良好。2.D-J管位置正常。释义■患者出院前不仅应完成必须复查项目，并且复查项目应无明显异常，主管医师应进行仔细分析并作出相应处置。如体温正常，尿常规检查有少量白细胞不影响出院；残留直径≤4mm的结石碎片可出院后继续药物排石治疗，不影响出院。（十一）变异及原因分析。1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。3.术后原伴随疾病控制不佳，需请相关科室会诊，进一步诊治。4.住院后出现其他内、外科疾病需进一步明确诊断，可进入其他路径。释义■变异是指入选临床路径的患者未能按路径流程完成医疗行为或未达到预期的医疗质量控制目标。这包含有以下情况：①按路径流程完成治疗，但超出了路径规定的时限或限定的费用，如患者术后出现泌尿系感染，体温升高，需要增加抗生素使用时间，导致住院时间延长；②不能按路径流程完成治疗，患者需要中途退出路径，如上段输尿管结石碎石过程中结石进入肾盂，无法再行输尿管镜碎石，需要改成经皮肾镜碎石术或ESWL，则应退出转入相应路径。还有如果输尿管结石继发输尿管梗阻引起急性肾盂肾炎、肾盂积脓，甚至出现败血症，如果结石较大或多发结石，估计手术时间较长，建议急诊行输尿管逆行插管或经皮肾造瘘术，解除输尿管梗阻，以利感染控制，然后再行碎石取石术，故也应退出转入相应路径。对这些患者，主管医师均应进行变异原因的分析，并在临床路径的表单中予以说明。

■输尿管镜碎石取石术可能出现的并发症包括：泌尿系感染、肾功能损害、输尿管穿孔、撕脱、结石残留、D-J管位置异常等，出现上述并发症后住院时间延长、费用增加。

■医师认可的变异原因主要指患者入选路径后，医师在检查及治疗过程中发现患者合并存在一些事前未预知的对本路径治疗可能产生影响的情况，需要中止执行路径或者是延长治疗时间、增加治疗费用。医师需在表单中明确说明。

■因患者方面的主观原因导致执行路径出现变异，也需要医师在表单中予以说明。二、输尿管结石临床路径表单适用对象：第一诊断为输尿管结石（ICD-10：N20.1,N13.202）

行经输尿管镜碎石取石术（ICD-9-CM-3：56.0）患者姓名：性别：

年龄：

门诊号：

住院号：

住院日期：

年

月

日出院日期：

年

月

日标准住院日：≤7天时间住院第1-2天住院第3天（手术日）主要诊疗工作□询问病史，体格检查□完成病历及上级医师查房□完成医嘱□向患者及家属交代围手术期注意事项□签署手术知情同意书□术前拍结石定位片□手术□术后标本送结石分析□术后向患者及家属交待病情及注意事项□完成术后病程记录及手术记录重点医嘱长期医嘱：□泌尿外科疾病护理常规□三级护理□饮食◎普食◎糖尿病饮食◎其他□基础用药（糖尿病、心脑血管疾病等）临时医嘱：□血常规、尿常规□肝肾功能、电解质、血型□感染性疾病筛查、凝血功能□胸片，心电图□手术医嘱□备术中使用尿管及D-J管长期医嘱：□经输尿管镜碎石取石术后护理常规□一级护理□6小时后恢复术前饮食□6小时后恢复基础用药□尿管接无菌袋临时医嘱：□输液□静脉使用抗菌药物□必要时使用抑酸剂主要护理工作□入院介绍□健康宣教□相关检查指导□术前常规准备及注意实现□麻醉后注意事项及病情观察□术后引流管护理方法□术后饮食饮水指导□术后生活指导病情变异记录□无

□有，原因：1．2．□无

□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4-5天（术后第1-2天）住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作□观察病情□观察排尿情况□上级医师查房□完成病程记录□瞩患者下地活动，拍片□观察病情□上级医