BNP在心衰诊疗中的价值课件

BNP在心衰、ACS等CAD诊疗中的价值

上海同济大学医学院心血管中心上海市肺科医院心血管内科梁雨露博士主要内容生物标志物重要性BNP生物学特性BNP在心力衰竭（HF）诊断中的临床应用BNP对HF患者的预后评估ACS、CAD等病人的危险分层生物标志物重要性生物学标志物与疾病肝功能肾功能肝癌前列腺癌心肌坏死心功能不全/心衰转氨酶肌酐甲胎蛋白PSA肌钙蛋白？？？有无早期、准确判断心功能/心衰的标志物？心功能/心衰标志物的重要性无症状心衰/症状性心衰发病率（1）早期/轻度心衰往往没有心室结构的改变，症状也不明显（2）临床诊断比较困难：25-50%的失代偿心力衰竭病人被误诊（3）心超检查往往不能发现早期的心室改变---昂贵,耗时，需要专家

---不能用于所有病人(如肥胖和肺气肿的病人)50％的心衰患者不能获得及时诊断1981年deBold等给大鼠注射正常心房肌匀浆可引起利钠利尿的研究工作导致了心房利钠肽（ANP）的发现。此后，相继发现了结构和生物学特性相似的其他肽类，按英文字母次序命名为BNP、CNP和DNP，统称为钠利尿肽家族。

脑钠肽的发展史1981年KuroskideBold清楚的阐述了心脏的内分泌功能1983年心房利钠肽（atrialnatriureticpeptide，ANP）得以分离提纯1988年，Sudoh首次报道脑钠肽（brainnatriureticpeptide，BNP）1995年Hunt首先报道了NT-proBNP测定2005年ESC/AHA心衰防治指南推荐脑钠肽(BNP)作为心衰的诊断指标2007年写入中国心衰诊疗指南2009年ACC/AHA非常明确脑钠肽（BNP)作为心衰的诊断指标利钠肽家族（Natriureticpeptidefamily,NP）ANP主要由心房肌细胞分泌，可介导许多生物活性作用，如扩张血管，排钠利尿，抑制RAAS，对抗肾上腺素能神经系统及AVP，抑制血管平滑肌增生等。

BNP主要贮存于心室肌中，结构与作用均与ANP十分相似，血液中BNP的水平比ANP低得多，BNP可使血管扩张，排钠利尿。

CNP主要存在于血管，为内皮细胞所分泌，可扩张周围血管，降低动脉压，抑制内皮素，但钠利尿作用微弱，亦不抑制RAAS。已发现利钠肽至少有3种受体（A,B,C），A及B受体可介导利钠肽的血管扩张排钠利尿作用，C受体主要是一种清除受体，可将利钠肽清除出血液，清除作用是通过中性内肽酶降解利钠肽实现的。NatriureticpeptidesPre-Pro-BNP1-13426-氨基信号序列N-端Pro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18分钟室壁张力增加t1/2=60-120分钟心功能标志物——BNP与NT-proBNPNEJMVolume339Number5,1998MosteffectsoftheNPsaremediatedthroughbindingtoNPreceptors,whichactivateparticulateguanylylcyclaseandproducethesecondmessenger,cyclicguanosinemonophosphate(cGMP)利钠肽生理作用利尿、利钠舒张血管抗纤维化、抗内皮细胞过度增殖神经内分泌调节作用NEJMVolume339Number5,1998BNP在HF诊断中的临床应用

BNP主要在心室的心肌细胞合成，以前体形式（Pro-BNP,108个氨基酸）存在于心肌细胞的分泌颗粒中，当室壁张力增大，心肌受到牵张时，储存的Pro-BNP被释放，并分解为无活性的氨基末端BNP前体—NT-proBNP（76个氨基酸）和有生物活性的BNP（32个氨基酸）。NT-proBNP与BNP的生物学特性比较

——NT-proBNP更适合于临床应用

NT-proBNPBNP优越性半衰期60－120min20minNT-proBNP检测早期或轻度心衰敏感性更高稳定性常温72h常温4h血样送至实验室的时间更充分清除肾脏（部分），主要机制未知受体,NEP,肾脏及可能存在其他途径在肾功能不全患者未发现区别化验方法NT-proBNP检测方法为罗氏唯一专利所有多种(Biosite,Bayer,Abbot)所有试验室数据可以共享BNP/NT-proBNP在HF诊断中的价值

HF时，压力负荷或容量负荷增加，室壁张力增高，心肌受到牵张，血中BNP浓度升高。早在1991年，Makoyama等报道HF患者血浆BNP较正常升高，且与HF严重程度呈正比。研究表明，在无HF表现和LV功能减低患者中，BNP/NT-proBNP水平最低，LV功能减低但无失代偿表现者，此水平呈中等程度增高，而失代偿HF患者此水平最高。因此，BNP/NT-proBNP在HF的诊断和预后评价中，具有一定的应用价值。BNP和NT-proBNP两种指标对HF具有相同的诊断价值。ESC急性心力衰竭的指南症状、体征怀疑心力衰竭ECG,胸片,BNP提示心脏病超声-多普勒继续考虑其他诊断NieminenMSetal.EurHeartJ2005;26:384正常不正常BNP/NT-pro-BNP在ADHF诊断中的价值1.BNP研究（BreathingNotProperly.MaiselAS,etal.NEJM,2002;347(3):161-167）2.MuellerC等研究（NEJM,2004;350(7):647-654）3.ICON研究（JanuzziJL等.EURHeartJ,2006;27:330-337）4.北京阜外医院研究（赵雪燕等.中华医学杂志，2006,86(17):1165-1169）1586例因急性呼吸困难到急诊室，床旁法即时测定BNP，排除年龄<18岁、AMI、肾功能衰竭患者，心力衰竭由两名心脏病专家独立诊断，结果:（1）BNP切割点为>100pg/ml时，诊断HF的敏感性为90%，特异性为76%，准确性为83.4%。

（2）BNP切割点为＜50pg/ml时，阴性预测值为96%。BNP研究三组病人在急诊室测定BNP的中位数水平左侧为无心力衰竭患者中间为非心源性病因而有LV功能不全病史所致呼吸困难患者右侧为心力衰竭所致呼吸困难患者110±225pg/ml346±390pg/ml675±450pg/ml4个NYHA心功分级中，每个分级病人BNP的中位数水平NEJMVolume347July18,2002荟萃分析（1）美国波士顿麻省总医院PRIDE研究（2）新西兰Christchurch医学院（3）荷兰Maastricht大学医院（4）西班牙巴塞罗那圣保罗医院共1256例因急性呼吸困难而急诊罗氏法测定NT-proBNP找寻诊断AHF和估计预后的最佳水平切割点720例（57.3%）患有AHF。NT-proBNP水平的中位数明显增高为4639pg/ml，无HF患者则仅为108pg/ml（P=0.001）,NT-proBNP水平与HF症状的严重程度明显相关（P=0.008）。ICON研究（2006）呼吸困难患者，不同年龄段诊断或排除急性心衰的切割点诊断AHF的最佳方案是采用不同年龄段的切割点，年龄＜50岁，50—75岁，＞75岁NT-proBNP切割点分别为450、900和1800pg/ml。排除AHF（非年龄依赖）的切割点为300pg/ml，其阴性预测值为98%。AHF患者，NT-proBNP水平＞5180pg/ml时，高度预示76天内发生死亡（OR=5.2，95%CI2.2—8.1，P＜0.001）。影响BNP水平因素年龄肾功能不全

BNP水平↑女性肥胖

BNP水平↓担心什么？肾功能与脑钠肽无论肾功能异常的程度和左心室功能异常的类型，在肾脏疾病患者中BNP和NT-proBNP具有很强的相关性ICON的三重界值无需根据肾功能对NT-proBNP界值进一步调整Anwaruddin,etal,JACC,2006类型敏感性△特异性△阴性预测值☆男91%84%98%女89%88%100%△ICON三重界值☆ICON“排除”界值(300pg/L)PRIDE研究显示不同性别之间三重界值阳性预测值等效Krauser,etal,JCF,2006ICON试验在BMI分层后三重界值阳性预测值等效Bayes-Genis,etal,ArchIntMed,2007n=1103病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NT-proBNPNT-pro

BNP<300pg/mLNT-pro

BNP灰色区域

NT-pro

BNP>450pg/mL--<50岁>900pg/mL--50-75岁>1800pg/mL-->75岁充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭可能,其他检查充血性心力衰竭高度可能Bayes-GenisA.RevEspCardiol2005300>年龄调整的阳性**450/900/1800byage灰色区域如何处理NT-proBNP处于“灰区”的患者ICON中的1256例患者,215例的NT-pro

BNP水平位于“灰区”。116例(54%)诊断为心力衰竭。计算最终诊断急性HF的预测因素，并评价预后。“灰区”中心力衰竭的独立预测因子体征OR95%CIp-value咳嗽0.180.06-0.520.001利用袢利尿剂3.991.58-10.10.003夜间阵发性呼吸困难4.501.32-15.40.02颈静脉怒张3.051.06-8.790.04下肢水肿2.960.94-9.310.06第三心音奔马律10.40.82-130.70.07COPD/哮喘前0.480.20-1.190.11端坐呼吸2.060.73-5.830.17喘鸣0.810.29-2.220.17vanKimmenade,etal,AJC,2006除病史和体格检查外，NT-proBNP检测是评估呼吸困难病人有用的辅助检查。为了排除AHF，推荐NT-proBNP<300pg/mL。推荐使用ICON研究中三界值450/900/1800pg/mL。灰色区域不应被忽略!评估呼吸困难病人时，NT-proBNP检测结果应该与病史和体格检查相结合。NT-proBNP年龄分层降低了假阳性和假阴性，提高了阳性预测值，但没有改变总体的敏感性和特异性。诊断和排除充血性心力衰竭急性和慢性心力衰竭预后分析短期和长期

冠心病的危险评估预后关注心力衰竭的预后的意义心力衰竭是一种流行病每5个人中有1个心力衰竭是致命性疾病

1年死亡率17%比肿瘤要严重心力衰竭是花费巨大的疾病预计在2050花费会增加75%Lloyd-Jonesetal.Circulation2002Stewartetal.EurJHeartFail2001Garettetal.DisManag2007短期长期

NT-proBNP的预后意义充血性心力衰竭病人的60天死亡率（ICON）急性心力衰竭:短期5%18%急性心力衰竭:长期AnandetalCirculation2003;107:1278Januzzietal.ArchInternMed2006急性心力衰竭:长期NT-proBNP变化可预示死亡率或再入院的可能性NT-proBNP水平降低>30％时，患者再入院的比率明显降低充血性心力衰竭的预后无论何种原因引起的呼吸困难,NT-proBNP水平升高是很强的预后不良的预测指标。所以不管诊断如何,对急性呼吸困难者推荐检测NT-proBNP。AHF，4000pg/ml是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000pg/ml。虽然AHF患者就诊时的NT-proBNP值能高效评估预后,但经过治疗后的NT-proBNP值有较大的意义。所以推荐检测NT-proBNP值包括基线和治疗后水平。急性冠脉综合征的危险评估对ACS患者进行系列NT-proBNP检测的动态危险评估Heeschen,CHammetal.Circulation2004;110NT-proBNP对稳定性冠心病的预后影响Kragelund,C.etal.NEJM2005;352:666稳定和不稳定性缺血性心脏病的预后NT-proBNP是独立的对冠心病(CAD)病情评估的标志,对冠心病并发的心衰或死亡预测价值更强。稳定和不稳定性冠心病患者NT-proBNP升高水平与其危险性成比例,即升高水平越高,危险性越高.因ACS就诊的患者，推荐就诊即时或尽早检测NT-proBNP。若NT-proBNP水平升高,尤其肌钙蛋白同时升高者,应考虑早期介入治疗.入院24-72小时应再次检测NT-proBNP,可提供更充分的信息。缺血性心脏病患者NT-proBNP值持续>250pg/ml提示不良预后。NT-proBNP的变化可以指导治疗吗?Troughtonetal.Lancet2000;355:1126NT-proBNP水平测定183513361159218220132004042384612681691211425372960Baseline3month6monthNTproBNP(pg/mL)NT-proBNP临床**研