急性胸痛生物标志物联合检测专家共识解读

《急性非创伤性胸痛生物标志物联合检测专家共识》解读专家共识的编写意义专家共识的内容组成生物标志物的联合检测专家共识编写意义病因构成复杂，病情千变万化，疾病谱危险程度跨度巨大急诊科最常见的症状之一，急诊工作量的4.7%~5.4%

疼痛与病情的严重程度不呈平行关系急性胸痛：早期诊断、危险分层、正确分流、科学救治专家共识编写意义分类病因心血管系统疾病急性冠状动脉综合征、稳定型心绞痛、心肌炎、梗阻性肥厚型心肌病、急性心包炎、二尖瓣病变、主动脉瓣狭窄、主动脉夹层、主动脉瘤破裂、主动脉窦瘤破裂、肺栓塞、肺动脉高压、梅毒性心血管病等非心血管系统疾病呼吸系统疾病气胸、胸膜炎、胸膜肿瘤、血胸、血气胸、脓胸、肺炎、急性气管支气管炎、肺癌等消化系统疾病反流性食管炎、食管裂孔疝、食管癌、胆结石、胆囊炎、肝癌、肝脓肿等胸廓疾病急性肋软骨炎、肋间神经炎、带状疱疹、急性皮炎、蜂窝织炎、肌炎、非化脓性肋软骨炎（Tietze病）、肋骨骨折、胸椎疾病、流行性胸痛（Bornholm病）、胸腹壁血栓性静脉炎（Mondor病）等纵隔疾病纵隔气肿、纵隔炎、纵隔肿瘤等其他病变颈椎疾病、膈疝、膈下脓肿、急性白血病、多发性骨髓瘤、强直性脊柱炎、脾梗死、心脏神经官能症等专家共识编写意义高危胸痛救治“延迟”，低危胸痛“过度”诊疗在美国，5％的ACS患者因症状不典型从急诊直接离院，其中16％因错失救治时机而死亡；因胸痛收入院的患者中，只有10％～15％被诊断为AMI，约70％的患者最终除外ACS或未发现任何疾病目前我国尚缺少大型临床注册研究来提供国内相关数据，预计情况不容乐观救治问题：专家共识编写意义早期、快速诊断治疗ACS、主动脉夹层、肺栓塞等致命性疾病，争取最佳抢救时机，改善患者临床预后尽快、合理分流ACS

低危人群及其他非致命性胸痛，避免不必要的检查和治疗，在保证患者安全基础上节省医疗资源巨大挑战：专家共识编写意义病史体格检查生物标志物检测心电图诊断、危险评估如何进行病因学诊断及危险评估影像学检查 危险因素心脏功能生物标志物止凝血生物标志物胸痛相关炎性生物标志物心肌损伤生物标志物专家共识编写意义标志物检测

生物标志物研究及临床应用发展迅速，已成为临床上评估急性胸痛患者的重要指标在快速诊断和鉴别、危险分层、预后判断与治疗决策中起到关键性的作用（cTn，CK-­MB，BNP/NT-­proBNP，D-­二聚体，CRP等）新的生物标志物，在一定程度上反映了心肌缺血和（或）斑块不稳定性等病理生理学过程，在ACS诊断和预后评价中可能发挥重要作用（H-­FABP、IMA和MPO等）专家共识编写意义为科学诊治患者提供依据规范急性胸痛的诊治行为

满足临床医生工作需要更好地服务患者编写意义专家共识编写意义专家共识的编写意义专家共识的内容组成生物标志物的联合检测1、前言2、心肌损伤生物标志物cTnCK-­MBMYOH-­FABPIMA3、心脏功能生物标志物BNP

、NT-­proBNP4、止凝血生物标志物D-­二聚体写作内容5、胸痛相关炎性生物标志物CRPhs-­CRPMPOPCTPLA2Big

ET-­16、急性胸痛生物标志物联合检测在指导急诊胸痛临床决策中的作用及意义写作内容1、概述：起源，分子结构，理化性质，代谢动力学2、应用指征：①早期诊断；②危险分层；③预后判断；④其他；3、诊断临界值4、鉴别诊断5、其他围绕“胸痛”这一症状学展开跟进最新指南推荐或最新研究进展心肌损伤生物标志物cTncTn是目前诊断心肌坏死敏感和特异的首选心肌损伤标志物，是诊断AMI和对ACS危险分层的主要依据cTn测定值高于参考范围上限第99百分位值（变异系数(CV)

≤10％）时提示心肌损伤临床怀疑ACS时，患者来院即刻采血测定cTn，对于无法早期确诊的胸痛患者，首次cTn为阴性，可间隔3～6小时或在症状发作10～12小时后复查以排除AMI心肌损伤生物标志物临床实践中不能因等待患者的心肌损伤标志物结果而延误早期治疗

AMI患者cTn自身抗体的发生率在10%~20%，自身抗体的干扰能够导致假阴性结果或检出延迟，在临床上需要引起重视cTn解读cTn结果时应综合考虑患者临床表现、胸痛发作时间以及静息12导联ECG的结果心肌损伤生物标志物hs-­cTnhs-­cTn检测范围是传统cTn范围的1/100到1/10发病后3

h以内2次检测对诊断AMI的敏感度可达100％欧洲心脏病学会（ESC）在2011年颁布的NSTE-­ACS指南已将hs-­cTn作为ACS诊断和危险分层的主要依据心肌损伤生物标志物CK-­MB如果没有条件检测cTn，采用CK-­MB作为最佳替换指标溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-­MB峰值前移（14

h以内）由于检测窗口期相对较短，CK-­MB测定也适于诊断再发心梗NSTE-­ACS患者，入院后CK-­MB浓度与30天死亡率呈正相关心肌损伤生物标志物AMI早期诊断：1～3小时血中浓度迅速上升，6～9小时达峰值，

24～36小时恢复到正常水平判断再梗死或梗死范围是否扩展：AMI发生10小时后血MYO再次升高连续检测可排除急性损伤：阴性预测值近100%判断心脏手术患者心肌损伤程度和愈合情况MYO心脏功能生物标志物

死亡风险预测：NT-­proBNP

>5000pg/ml提示心衰患者短期死亡风险较高；>1000pg/ml提示长期死亡风险较高心衰疗效评估：水平降幅≥30%可作为治疗有效的标准可疑ACS患者的危险分层：2014年AHA/ACC

NSTE-­ACS指南中指出，BNP或NT-­proBNP可用于可疑ACS患者的危险分层BNP/NT-­proBNP心力衰竭诊断：具有高特异性和敏感性，与心衰严重程度呈正相关心脏功能生物标志物排除急性肺栓塞：D-­二聚体检测诊断PE的阴性预测值及敏感性极高，可作为PE诊断的首选过筛试验排除急性主动脉夹层：D-­二聚体检测用于排除AAD的临床价值与静脉血栓栓塞症的价值基本一致ACS的病情评估：复杂病变组血浆D-­二聚体水平高于简单病变组D-­二聚体专家共识的编写意义专家共识的内容组成生物标志物的联合检测

急性非创伤性胸痛病因繁多、病程复杂多样，但根据疾病特点、危险程度及救治需求，可将其归纳为三大类：①ACS②致命性非心肌缺血性胸痛（PE、AAD、急性张力性气胸等）③非致命性非心肌缺血性胸痛（胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹等）应强调“急诊思维”而不是“心血管思维”

快速、有序分拣入上述三类疾病中，实现高危患者早期救治、低危患者合理分流急性胸痛生物标志物联合检测

所有急诊接诊的急性非创伤胸痛患者，均应进行病史采集（简短、有针对性）、体格检查及静息12导联ECG如果患者存在ACS、PE及AAD等高危胸痛的危险因素及发病特征，且出现血流动力学不稳定或心电活动不稳定或提示心力衰竭，应及时对症处理且尽早联合检测心肌损伤标志物、BNP/NT-­proBNP及D-­二聚体如果没有上述三种情况，可根据具体病因考虑，有针对性的检测一类或两类指标完成疾病的诊断或排除诊断，确诊后再联合检测其他指标实现危险分层和预后判断（详见流程图）急性胸痛生物标志物联合检测急性胸痛生物标志物联合检测急性非创伤性胸痛急诊评估：①病史②体格检查③静息12导联ECG怀疑高危胸痛（ACS、PE、AAD等）高度提示气胸行胸部X线检查气胸处理流程确诊气胸是否ECG提示为STEMI按照STEMI临床路径处理根据cTn、BNP/NT-proBNP进行危险分层流程图（局部）急性胸痛生物标志物联合检测怀疑高危胸痛（ACS、PE、AAD等）ECG提示心肌缺血或临床怀疑ACSPE很可能AAD高度可能是联合检测以下三类指标：①cTn，CK-MB，MYO②BNP/NT-proBNP③D-二聚体检测以下一类或两类指标：①cTn，CK-MB，MYO②BNP/NT-proBNP③D-二聚体否伴有以下至少一条：①血流动力学不稳定②心电活动不稳定③心力衰竭否是非心肌缺血非致命性胸痛流程图（局部）ECG提示心肌缺血或临床怀疑ACScTn/CK-MB/MYO升高①复查ECG②3~6h后复查cTn符合NSTE-ACS诊断标准D-二聚体阳性肺动脉影像学排除PED-二聚体阳性主动脉影像学排除AAD确诊PEPE处理流程非心肌缺血非致命性胸痛确诊AAD生物标志物、超声、胸部CT或X线以排除其他诊断或并发症按照NSTE-ACS临床路径处理根据cTn、BNP/NT-proBNP进行危险分层否是否是是是否否是AAD高度可能是否AAD低度可能是否AAD处理流程冠脉功能及解剖相关检查明确为冠脉病变根据cTn、BNP/NT-proBNP进行危险分层PE很可能是否PE不大可能否是否根据cTn、BNP/NT-proBNP进行危险分层流程图y局部ˇ急性非创伤性胸痛急诊评估：①病史②体格检查③静息12导联ECG怀疑高危胸痛（ACS、PE、AAD等）高度提示气胸行胸部X线检查ECG提示心肌缺血或临床怀疑ACSPE很可能cTn/CK-MB/MYO升高①复查ECG②3~6h后复查cTn符合NSTE-ACS诊断标准PE不大可能D-二聚体阳性肺动脉影像学气胸处理流程排除PEAAD高度可能D-二聚体阳性主动脉影像学排除AADAAD低度可能确诊PEPE处理流程非心肌缺血非致命性胸痛确诊AAD生物标志物、超声、胸部CT或X线以排除其他诊断或并发症按照NSTE-ACS临床路径处理根据cTn、BNP/NT-proBNP进行危险分层确诊气胸是否否否是否是是是否否是否是否AAD处理流程是冠脉功能及解剖相关检查明确为冠脉病变ECG提示为STEMI

按照STEMI临床

路径处理根据cTn、BNP/NT-proBNP进行危险分层伴有以下至少一条：①血流动力学不稳定②心电活动不稳定③心力衰竭是联合检测以下三类指标：①cTn，CK-MB，MYO②BNP/NT-proBNP③D-二聚体是检测以下一类或两类指标：①cTn，CK-MB，MYO②BNP/NT-proBNP③D-二聚体根据cTn、BNP/NT-proBNP进行危险分层是否否否是否根据cTn、BNP/NT-proBNP进行危险分层流程图y完整ˇ

导致急性致命性胸痛的主要原因，诊断方法简单明确ECG提示STEMI，则按照STEMI临床路径处理，无需等待心肌损伤标志物的结果急性胸痛生物标志物联合检测ACS：提高AMI的检出和排除率：在发病6小时以内的胸痛患者，cTn联合检测CK-­MB及MYO具有更高的敏感性和阴性预测值提高再梗死的检出率：cTn联合检测CK-­MB或MYO可急性胸痛生物标志物联合检测AMI诊断：标志物联合检测急性胸痛生物标志物联合检测AMI诊断：标志物动态检测2012年心肌梗死全球统一定义：动态检测心脏生物标志物（主要为cTn）水平升高和（或）下降，至少有一个检测值超过参考值上限（URL）第99

百分位2014年AHA

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ACCNSTE-­ACS管理指南，初次ECG无心肌缺血诊断价值且cTn阴性时，应注意复查ECG，且3~6小时后动态检测cTn第一次检测阴性无法排除AMI时，二次检测仅需检测cTn，没有必要联合CK-­MB及MYO

指导抗栓药物应用：对于怀疑出血风险增加的患者，联合凝血功能及血栓弹力图检测可明确患者的出凝血状态及血小板功能诊断是否存在感染：如患者出现发热，可加查PCT、CRP等指标危险分层：cTnT、NT-­proBNP和CRP三者联合，其中两项或三项指标同时升高则预示NSTE-­ACS患者的6个月不良事件风险增加急性胸痛生物标志物联合检测ACS评估：标志物联合检测判断心功能状态：如对ACS患者联合检测BNP/NT-­proBNP，有助于明确其是否并发心力衰竭，以及心衰的严重程度及预后肺栓塞、急性主动脉夹层、张力性气胸等区分出高度可疑和中低度可疑的患者高度可疑患者进行确诊性影像学检查，争取治疗的黄金时间中低度可疑患者合理分流入“非致命性非心肌缺血性胸痛”，节约医疗资源急性胸痛生物标志物联合检测致命性非心肌缺血性胸痛急性胸痛生物标志物联合检测排除肺栓塞2014

年ESC

急性PE诊治指南推荐，应用Wells

score对不伴有休克或低血压的疑似PE患者进行可能性评估Wells

score≤4的“不大可能”患者，如果D-­二聚体为阴性，可无需进行影像学检查，直接排除PEWells

score＞4的“很可能”患者，无需关注D-­二聚体结果，直接进行螺旋CT或血管造影检查来明确诊断。急性胸痛生物标志物联合检测表1 Wells肺栓塞评分法深静脉血栓的临床症状和体征(下肢肿胀和深静脉触痛)3分PE的可能性大于其它疾病3分心率大于100次/分1.5分最近四周内有手术史或制动史1.5分既往有深静脉血栓史或PE史1.5分咯血1分恶性肿瘤史(正在治疗或近6月内治疗过或姑息治疗)1分PEWells评分法总分低度临床可能＜2分中度临床可能2分～6分高度临床可能＞6分PE两分类Wells评分法总分不大可能≤4分很可能＞4分2014年ESC主动脉疾病诊断和治疗指南推荐，根据评分工具识别急性胸痛患者AAD的高度及低度可能性低度可能的患者，D-­二聚体阴性可以认为排除夹层高度可能的患者，D-­二聚体检查无额外意义，不建议常规检查急性胸痛生物标志物联合检测排除急性主动脉夹层急性胸痛生物标志物联合检测表2

主动脉夹层高危特征高度风险基础疾病或情况马凡综合征（或其它结缔组织病）主动脉疾病家族史已知主动脉瓣疾病已知胸主动脉瘤曾行主动脉操作（包括外科手术）高度风险疼痛性质胸背或腹部疼痛具有以下特点：突发疼痛疼痛剧烈疼痛呈撕裂样、尖锐性疼痛高度风险体格检查有灌注缺损的证据：脉搏短绌四肢收缩压差局灶神经病变体征（伴疼痛）主动脉反流性杂音（新发或伴疼痛）低血压或休克注：满足一个特征类别即记1分；0~1分为低度可能2~3分为高度可能急性胸痛生物标志物联合检测肺栓塞预后判断D二聚体升高与患者短期病死率增加有关低水平BNP和NT-­proBNP可预测患者短期转归良好，阴性预测值较高血浆cTn升高提示PE预后不良H-­FABP也发现对PE的预后有预测价值如胸膜炎、胃食管反流、肋软骨炎、带状疱疹等多依靠典型的临床表现排除其他致命性疾病后得以诊断可根据具体的临床实际情况选择需要检测的生物标志物急性胸痛生物标志物联合检测非致命性非心肌缺血性胸痛急性胸痛生物标志物联合检测为急性胸痛患者的诊疗工作提供更好的客观依据有利于提高疾病诊断的敏感性和特异性提高危险分层及预后判断的能力避免漏诊和误诊减少不必要的昂贵检查，缩短留观时间，减少医疗资源的浪费急性胸痛生物标志物联合检测急性胸痛生物标志物联合检测急诊工作特殊性和急迫性根据患者的临床表现和疾病的发展阶段，结合每种标志物的代谢动力学特点及临床意义，有针对性的进行标志物联合应用酌情进行相应的影像学或其他进一步检查急性胸痛生物标志物联合检测共识发表专家组成员（按姓名汉语拼音排序）

：陈 锋、陈凤英、蔡卫东、陈晓辉、曹 钰、柴艳芬、陈玉国楚英杰、方邦江、封启明、干建新、郭树彬、何新华、黄 亮李春盛、李 莉、廖晓星、林兆奋、刘励军、刘晓亮、刘 志卢中秋、吕传柱、马青变、马岳峰、潘曙