多种羧化酶缺乏症

多种羧化酶缺乏症一例汇报人：贺艳军佛山市妇幼保健院目录病史汇报1主要辅助检查2治疗经过3文献回顾4经验总结51病史汇报现病史患儿女，2个月，因“皮疹、咳嗽1周，精神差伴皮肤花纹半天”以“支气管肺炎、感染性休克、湿疹”收入院。患儿1周前始出现颈部、肛周红斑疹，皮疹逐渐增多，伴糜烂、渗出，咳嗽，不剧，有痰音，偶有咳嗽后呕奶，病初曾有低热，入院前半天再次呕奶后出现全身皮肤花纹，哭闹不安，精神差，无气促、发绀，无抽搐。既往史患儿系第2胎第2产，足月顺产，出生体重2.85kg，无窒息史，纯母乳喂养，家属诉患儿可追声，尚不能抬头。父母体健，否认近亲结婚，否认家族遗传病史。1243查体体温不升，脉搏170次/分，呼吸50次/分，血压117/74mmHg，体重：5kg，神志清，精神差，反应一般。皮肤干燥透亮似薄膜状，头面部明显，伴有少许脱屑，颈部、腋窝、肘窝、腹股沟、腘窝、肛周见红色斑疹，渗液，表面覆有脓苔，全身皮肤呈大理石样花纹，双手通贯掌，双眼结膜有少许脓性分泌物，前囟软，唇周微发绀，呼吸稍促，50次/分，节律规则，双肺呼吸音粗，无罗音，心音有力，律齐，无杂音，腹软，肝右肋下1cm，质软边锐，脾未及，四肢凉，CRT5秒，肌力、肋张力正常。3辅助检查4血常规：白细胞7.76*109/L，中性粒细胞百分率42.3%，血红蛋白Hb86g/L，血小板计数383*109/L。尿常规：PH5，比重1.02，葡萄糖4+，酮体3+，余阴性。血气分析：（FIO229%）PH7.01，PCO215mmHg，PO2117mmHg，BE–25.4mmol/L，HCO3－3.8mmol/L，SaO2c96%，Lac7.8mmol/L，提示代谢性酸中毒并呼吸性碱中毒失代偿，乳酸明显升高。生化：钾3.6mmol/L，钠143mmol/L，氯108mmol/L，ALT21IU/L，二氧化碳结合力12mmol/L，GLU7.5mmol/L。CRP4.8mg/L，PCT0.04ng/ml。影像学检查：胸片：支气管肺炎。头颅MR：胼胝体发育较细小，建议随访；2、双侧乳突炎及筛窦炎。初步诊断感染性休克支气管肺炎湿疹2治疗经过入院后积极予盐水、血浆纠正休克，碳酸氢钠纠正酸中毒，抗感染等治疗，4小时后复查血气分析：（FiO229%）：PH7.11，PCO215mmHg，PO2111mmHg，BE–22.7mmol/L，HCO3－4.8mmol/L，Lac8.9mmol/L。患儿渐出现气促加重，呼吸深快，RR56次/分，呻吟、吸气三凹征，遂于入院第5小时予气管插管呼吸机辅助呼吸，并继续予白蛋白、碳酸氢钠、补液等扩容、纠正酸中毒。诊疗经过：入院后积极予盐水、血浆纠正休克，碳酸氢钠纠正酸中毒，抗感染等治疗，4小时后复查血气分析：（FiO229%）：PH7.11，PCO215mmHg，PO2111mmHg，BE–22.7mmol/L，HCO3－4.8mmol/L，Lac8.9mmol/L。患儿渐出现气促加重，呼吸深快，RR56次/分，呻吟、吸气三凹征，遂于入院第5小时予气管插管呼吸机辅助呼吸，并继续予白蛋白、碳酸氢钠、补液等扩容、纠正酸中毒。入院8小时复查血气分析：提示酸中毒好转，但仍未纠正，乳酸仍高于正常，遂予留取干血片行串联质谱检查。入院时间PHPO2PCO2BEHCO3-Lac0时7.0111715-25.43.87.82小时7.0112217-24.84.38.44小时7.1111115-22.74.88.96小时7.1829313-21.54.98.88小时7.2422619-17.68.19.1入院第二天（24小时）血气分析（FiO240%）：PH7.31，PCO230mmHg，PO2212mmHg，BE-B–10.1mmol/L，HCO3－15.1mmol/L，SaO2c99%，Lac5.6mmol/L，。入院时间PHPO2PCO2BEHCO3-Lac0时7.0111715-25.43.87.82小时7.0112217-24.84.38.44小时7.1111115-22.74.88.96小时7.1829313-21.54.98.88小时7.2422619-17.68.19.124小时7.3121230-10.115.15.6Lac3.9mmol/L，皮肤大理石花纹基本消退，皮疹经皮肤护理后红斑较前稍减退，渗出有所减少，仍有少许脓苔、皮肤仍似薄膜状。入院时间PHPO2PCO2BEHCO3-Lac0时7.0111715-25.43.87.82小时7.0112217-24.84.38.44小时7.1111115-22.74.88.96小时7.1829313-21.54.98.88小时7.2422619-17.68.19.124小时7.3121230-10.115.15.6第3天7.4182421263.9第3天3主要辅助检查串联质谱检查73%30%50%75%56%29%入院第四天：干血片串联质谱结果回报：异常类别：有机酸血症，检测结果：高羟戊酰基肉碱血症（HC5-OH），分析结果：多种辅酶A羧化酶缺乏症游离肉碱CO5.42umol/L(12-60)羟异戊酰基肉碱3.77

umol/L（0.06-0.45）C5-OH/C8205.99

umol/L（0.5-10）C5-OH/C00.69（0.00-0.03）C5DC/C5-OH0.01（0.06-1.00）同时行尿有机酸分析：（4天后结果回报）乳酸11.2（0.0-4.7），乙醛酸56.3（0.0-6.1），

3-羟基丁酸77.5（0.0-3.7），

3-羟基丙酸66.4（0.0-1.1），

3-羟基异戊酸69.1（0.0-2.3），甲基巴豆酰甘氨酸-236.6（0.0-0.0），甲基巴豆酰甘氨酸-170.9（0.0-0.0），血氨76umol/L(9-33)修正诊断多种羧化酶缺乏症并代谢危象支气管肺炎中度贫血生物素治疗第二天乳酸3.0mmol/L，第三天乳酸2.0mmol/L，第四天乳酸0.8mmol/L，尿酮体阴性。生物素治疗第四天时颈部、肘关节曲面、腹股沟、肛周皮损己基本消退，皮肤未见明显大理石样花纹，皮肤透亮呈薄膜状，头面部明显，较前减轻，部分脱屑。转普通病房继续治疗。生物素治疗时间Lac(mmol/L)第2天3第3天2第4天0.8生物素治疗3天后73%30%50%75%56%29%4文献回顾多羧化酶缺乏症multiplecarboxylasedeficiency，MCD是一种与生物素相关的常染色体隐性遗传代谢性疾病，表现为依赖生物素的多种羧化酶活性缺失，致血中有机酸聚积，从而导致包括皮肤、神经、免疫、呼吸及消化等多系统损害。尿GC/MS分析见乳酸、3-羟基丁酸、3-羟基异戊酸,3-甲基巴豆酰甘氨酸、甲基枸橼酸及3-羟基丙酸.大多数出生后5个月内发病,以主要反复皮疹为首发症状,伴反复气促,精神运动发育迟缓,反复呕吐,喂养困难,运动倒退、抽搐。血气分析示持续性代谢性酸中毒,大部分患儿有酮尿、高乳酸血症、高尿酸血症、高氨血症、低血糖李秀珍等，多种羧化酶缺乏症15例临床分析及长期随访，中华实用儿科医学由于生物素生成不足或生物素与羧化酶结合障碍均可影响生物素依赖的羧化酶的活性，使脂肪酸合成、糖原异生及氨基酸的分解代谢发生障碍，乳酸、3一羟基异戊酸、3一甲基巴豆酰甘氨酸、甲基枸橼酸及3一羟基丙酸等异常代谢产物在血、尿中蓄积，导致以神经系统损害、难治性皮炎、代谢性酸中毒等一系列临床症状，生物素治疗疗效显著。根据所缺乏的酶不同可分为生物素酶缺乏、全羧化酶合成酶缺乏症发病率1/60000王彤等，12例多种羧化酶缺乏症的基因突变分析，中华医学遗传学杂志5经验总结该患儿入院时以呼吸道感染、休克征象、严重代谢性酸中毒为主要特点，而皮疹的特点易误诊为湿疹，以常规的抗感染、纠正休克治疗后，多次血气分析仍提示难以纠正的代谢性酸中毒及高乳酸，不能以现有疾病解释，应联想到遗传代谢病可能。此时需完善基本的代谢病检查：酮体、血糖、乳酸、血氨、血尿串联质谱。详细询问家族史及出生史，将临床表现与常规实验室检查结果结合分析，若不能以常规的病程进展解释，及时排除遗传代谢病。遗传代谢病患儿通常早期无特殊临床表现，体内处于代偿的代谢平衡状态，一旦出现应激，如感染、创伤、预防接种等，患者就会出现失代偿，而出现相应的临床表现，因此，在症状出现的早期，敏感生化指标的筛查有着重要的意义。遗传代谢病的急诊识别与处理遗传代谢病的非特异性改变完善一线实验室检查根据一线、二线检查结果误诊率、漏诊率较高完善二线实验室检查高乳酸血症遗传代谢病患者一旦急性发病，多表现为呕吐、腹泻、哺乳不良、惊厥、呼吸困