缺血性中风急性期病机的思考

缺血性中风急性期病机的思考

近年来，随着缺血性中风临床发病率和听力损伤率的提高，急性脑损伤无法有效解决的矛盾日益突出。患者必须面对躯体功能障碍,视力、听力缺失,认知功能下降和人格、情感改变等一系列神经功能损害,以及承受由躯体功能障碍引起的心理障碍,生活质量受到严重影响。因此,如何有针对性的建立一套适用于缺血性中风急性期的特点病机理论,及时有效的促进缺血性中风患者神经功能的恢复成为了缺血性中风治疗中的关键。鉴于此,笔者通过对中医文献的分析以及临床实践,发现指导该病治疗的病机理论尚需进一步商榷,并提出自己的见解,现详述如下。1“内风”“片面风高”“从片面到全面”缺血性中风属于中医中风范畴,其病机源于《内经》,充实于《金匮要略》,发展于金元,成熟于明清。其病机经历了从“外风”说到“内风”、从片面到全面的发展。时至当下,对中风病机的共识为:虚、火、气、血、风、痰六端相互作用,致阴阳失调,血气逆乱,挟痰、火上逆于脑,蒙蔽心窍,横逆经隧,发为中风。与过去相比,目前的病机:①明确了病位在脑;②概括了中风的发病是在多因素、多脏腑共同作用下产生的。但是对于指导缺血性中风急性期的治疗,尚存在一些问题。1.1接枝期的脑梗死损伤的防治该病机虽然明确了病位,较为完整的概括了中风发病的多种因素。但是针对缺血性中风急性期——这一特定的时期则太过于笼统,缺乏针对性。缺血性中风的急性期有着其独特的特点,对于挽救脑缺血神经损伤,对提高脑梗死病的治愈率、降低复发率、提高患者生存质量具有决定性的意义。因此,临床迫切的需要一套适用于缺血性中风急性期的病机,以尽快促进神经修复、改善脑梗死恢复期和后遗症期功能缺损。1.2合理认识风的病机和病理表现目前对中风病机的认识,虽说已经摒弃了过去只从外风,或只重一家之说、只从一脏入手的片面格局;而逐渐认识到中风在其病理的各个阶段,有着各不相同的病机和病理表现。故而,对于临床医师而言,不仅需要对各阶段的发病机理了如指掌,而且迫切需要一个既能够统领全局,又能够针对在方法论角度上对中风各个阶段提供有效指导的理论,为缺血性中风急性期的辨证论治提供具体的理论支持。2“脑喜正常值”是由“脑宜清”而来导师颜乾麟教授,根据“脑髓纯者灵,杂者钝”,“脑喜静谧”的生理特点来把握缺血性中风急性期的基本病机,治疗上提出“脑病宜清”的治疗总则。2.1以脑、脑的病理相互交织、相互作用为病理基础,是使复杂重点在于指出病证同病邪、病性、病位的内在联系。虽然疾病复杂,影响的因素繁多,但是各种病因及影响因素都是通过“脏腑”发生作用而表现出各种各样的病理现象的。脏腑自身的生理特点决定了疾病的发生,以及其病理的发展和转归。正如任应秋先生在其《医论集》中论述脏腑学说的临床意义时说:“脏腑学说是指导辨证论治以及取得疗效的可靠的理论依据”是诸种辨证方法的基础。就中风而言,不仅有风、火、气、痰、瘀、虚六端,而且还涉及到心、脑、肾、肝、脾等多个脏腑;在各阶段,不同的病理因素与不同的脏腑相互交织、相互作用,使得中风的病机看似纷繁复杂,没有主线。然而,从脏腑基本病机出发,中风的病位是“脑”,诸多病理因素、影响脏腑,都要通过“脑”才能发挥作用,才能产生各种病理改变。故而,缺血性中风的病变部位——“脑”,自身的生理特点决定了疾病的发生,以及发展和转归。2.2血清脑,恢复其元神脑为骨髓之海,其性属精而主清纯,脑属阴而聚阳,藏精髓,上通于诸阳之脉,下通督脉,命火温养,则髓益充;脑藏精髓,精髓属液属阴,至清至纯,以清灵为其性,以清静和谐为贵。诚如《奇效良方》所谓:“脑喜静谧而恶动扰,静谧则清明内持,动扰则掉摇散乱”。脑为清阳之总会,脑髓纯者灵,杂者钝,清静则纯,秽浊则杂。然阳气易亢,一旦阴阳失调,或外邪入侵,则阳亢为火,火灼脑络,则神机逆乱。又脑为元神之主,统领五神,与脏腑互为一体,五脏六腑的生理功能以及脏腑表里生理活动是脑之元神统发五脏之神使然。五脏生理功能上的相互制约、相互配合协调的关系亦受脑之元神统领五脏之神而实现的。故而在缺血性中风的急性期,主要病机为风、火、气、虚、痰、瘀六端相互作用,导致阴阳失调,血气逆乱,挟痰、火上逆于脑,则脑窍闭阻,元神无主,五脏失去统领。此期的治疗,要以清脑,恢复其元神之主的生理功能,以尽快纠正急性脑损伤,促进缺血性脑梗死患者神经功能的恢复。3“清脑”的多个层次,多重角度针对脑生理上“脑喜静谧”的特点以及病理上“脑髓纯者灵,杂者钝”的基本病机后,从其喜好,顺其偏性,对于缺血性中风急性期的治疗,现将清脑的不同层次简述如下。3.1通脑通脑以和神通脑现代大量的临床资料表明,中风急性期意识障碍的患者大多具有大便秘结,腹胀,口臭等阳明腑实证。且中风的发病与便秘呈正相关。厥阴风木与少阳相火同居,火发必风生,风生必挟木势侮脾土,脾气不行,故而成腑实之证;反之,若腑气不通,中焦热结不解,势必上扰清窍神明,而加重痴呆、语言謇涩、偏瘫、口眼歪斜等症状。如《伤寒论·辩阳明病脉证并治》213条云“阳明病,其人多汗,以津液外出,胃中燥,大便必硬,硬则谵语,小承气汤主之。”。故而通腑,使得阳明热结自清,以达到清腑开窍的目的,是治疗缺血性中风急性期的必要而有效的手段。有研究表明:急性中风通腑,有利于半身不遂和神志障碍等症的好转,可减轻或防止中风之变证的发生。临床用药如大黄、厚朴、芒硝、决明子等。应谨慎投之,不可妄下。否则泻下太过,伤及正气,加重内虚之正气。3.2以清脑越界以养脑髓中医基础理论中明确指出心与脑的关系有两个特点①“心藏神”,脑为“元神之府”;神明之心主宰脑之功能。心脑共同主宰人之思维意识。②心主血,心血上注于脑,而充养脑髓。故而对于中风急性期,出现的神识昏蒙的症状,清心可以达到清脑之效,从这一角度上说清心即是清脑;清心即可开窍。因此可以选用一些芳香开窍之品,以清脑开窍,而复神明。正如尤怡在《金匮翼·卷一·卒中八法·七曰通窍隧》中曰:“风邪中人,与痰气相搏,闭其经隧,神暴昏、脉暴绝者,急与苏合、至宝之属以通之。盖惟香药,为能达经隧、通神明也。”。如石菖蒲、通天草、川芎、水蛭、生蒲黄都有开通心窍之功。3.4病之原因及用药本虚标实是中风发病的基础,所谓本虚即肝肾阴虚,水不涵木,而致肝风上扰,故而发病。肝风是缺血性中风的发病的主要动因。正如尤怡在《金匮翼·中风统论》中云“中风之病,……有外感之风,亦有内生之风,……无论贼风邪气从外来者,必先有肝风为之内应。即痰火食气从内发者,亦必有肝风为之始基。”。临床用药如柴胡、薄荷、防风、蔓荆子、白蒺藜、升麻等。另外有研究表明大多数的祛风之品都可进入血脑屏障,使药力直接作用于巅顶。3.5肾不安,火不安《素问·上古天真论》有云“肾者主水,受五脏六腑之精而藏之”。明确指出了肾为水火之脏,藏真阴真阳,为一身阴精阳气之根本。如唐容川在《血证论》中所述:“肾者水脏,水中含阳,化生元气。此气乃水中之阳,别名曰命火。”惟肾水充足,则火之藏于水中者,韬光匿彩,龙雷不升。反之,肾阴亏虚,阳无以依附,而上越,扰乱清窍。故俞根初在《通俗伤寒论》中云“阴下竭,阳上厥”。因此,脑病宜清中的另一重要环节就是滋养肾阴,以使肾中水火既济。龙雷之火无上窜之机。如在治疗中加入生地、阿胶,配伍黄连,在源头上熄灭内风。4“脑宜清”颜氏清脑2号方是在同济大学附属第十人民医院国内著名老中医颜德馨教授六十余年治疗数千例脑血管疾病的基础上研制而成的。由山羊角30g,石菖蒲9g,生蒲黄15g,半夏9g,广地龙9g,熟大黄6g,黄连3g,陈胆心9g,八味药组成。熟大黄清腑以开窍;石菖蒲、黄连清心开窍,山羊角平肝熄风;生蒲黄、半夏、陈胆心、广地龙与黄连配伍,辛开苦降以清化痰瘀;其中一味黄连,既制诸药热性,又复脑之清灵之性。共奏平肝熄风,化痰开窍,活血通腑之效,能够尽快的恢复脑静谧清灵之性,尽早的恢复脑主“元神”的生理功能,以纠正急性脑损伤,促进缺血性脑梗死患者神经功能的恢复,集中体现了颜德馨教授治疗缺血性中风之“脑病宜清”的观点。是治疗缺血性中风急性期的基本方。并且通过长期的研究和临床实践证实了:“脑病宜清”对于贯穿缺血性中风发生发展始终的辨证论治都有积极的指导性,对于改善痴呆、语言謇涩、偏瘫、口眼歪斜等顽固症状之效果显著;是从方法论上全面、准确概括缺血性中风病机的有效理论。痰、瘀在中风病因的六端中占有重要位置。其既是病理产物,又是导致缺血性中风发生发展的根本因素。痰瘀二邪同源而互衍,俱为阴邪,易于交结凝固,形成顽病痼疾。临床辨证论治时常化浊消痰与活血化瘀同