颜乾麟主任医师辨治阿尔茨海默病经验

颜乾麟主任医师辨治阿尔茨海默病经验

阿尔茨海默病（ad）是老年人常见的疾病，历史悠久，临床症状不同。颜乾麟主任医师潜心研究本病10余年,临床治验颇丰,现介绍如下,以飨同道。1病因病机的评估颜师认为,虽然AD的临床症状多样,但从寒热辨证角度看,热证较为常见。究其原因,主要为以下4个方面。(1)火中生，嘴唇能力肝郁之体,最易化火生热,每遇不遂,常诱发内火中生,灼损心脑;或阴虚阳亢之体,易生内热,损及心脑;或气血虚弱之体,功能减退,气机易郁,痰浊瘀血易成,久则郁而化火,灼损脑髓。(2)化火以化火老年人常将诸事藏于心,郁久而化火;或肝气郁结,久而化火;或因脏腑机能渐衰,脏腑间相互协调作用减弱,自我控制能力差,在遇不顺之事时易激动,气火上燔,导致火炎清窍,灼损髓海。(3)水谷香精,运化阴病阴药嗜食膏粱厚味,肠胃湿热,损心灼脑,加之年老体衰,脾胃生理功能减弱,运化腐熟功能失常,水谷精微不能化生,而痰热浊邪却聚中焦,上犯脑窍,其害更甚。(4)毒火瘀结上犯清癫法老年人正气虚弱,外感六淫易于侵犯,若外感毒邪未解,入里化热生火,则气血内壅,气滞血瘀,毒火瘀结上犯清窍,损伤髓海。老年人由于体质、情志等多种因素的影响,不仅虚证多见,而且热证、火证亦常见,AD也不例外。对于AD患者辨证属热证、火证者,颜师常取清法,因清法具有清热解毒、泻浊开窍等作用,尤其适用于AD患者神昏智衰、动而多怒、躁妄打骂、喧扰不宁等热证表现,故治之颇多效验。2清热泻火,清化瘀热清法是治疗热证的基本治则,在运用清法治疗AD时,颜师特别注意不过用寒凉之品,以图一时之快。其用药以轻灵见长,并随热邪的消退,逐渐以性味平和之药调之。2.1清心开窍法中医脑病学说形成较晚,古代也无清脑之方药。鉴于中医理论认为“心主神明”,而脑又为“元神之府”,故可从清心药物中寻找清脑之有效药物,清心即是清脑。临证常见AD患者性情激动,易激惹,吵闹骂人,哭笑无常,健忘、失眠,甚则昏愦不语,身热,舌謇肢厥,舌红脉数。治疗时,颜师常选用黄连、苦参、连翘心、麦冬、丹参、水牛角、赤芍、丹皮、知母等组成清心开窍方。颜师谓苦味入心,故用小剂量黄连、苦参引诸药入心;丹皮、赤芍凉血清热,清血中之火即清心火,亦即清脑;知母、连翘心、麦冬清心降火;水牛角凉血开窍。诸药配合,共奏清心开窍、凉血泻火之功。2.2清热涤痰法清代名医陈士铎说:“呆病其始也,起于肝气之郁……而痰不能消。于是痰积于胸中,盘踞于心外,使神不清而成呆病矣。”临床常见心情烦躁、言语罗嗦或多疑善虑,头痛失眠,甚则哭笑无常,忿不欲生,喉中痰鸣,舌质暗红、苔黄腻或白腻,脉弦滑或弦涩。对于此型AD患者,颜师常以清热泻火、涤痰开窍为法,予黄连温胆汤加减,药用:川连3g,姜半夏、淡竹茹、白茯苓、陈皮、白芥子、胆星、菖蒲、远志各9g。若头痛呕恶、口干便秘者,加礞石滚痰丸9g,或钩藤、生军各9g,以导痰热下行。2.3清化瘀热法王清任《医林改错》谓:“夫人身之血气也,精神之所依附者,并行而不悖,循环而无端,以成生生不息之运用尔”,“故血乱而神即失常出”。由于AD患者气血乖违,瘀滞清窍,郁而化热,故见躁扰不安,恼怒多言,或呆滞少语,妄思离奇,面色晦暗,胸脘苦闷,头晕心悸,舌质紫暗或有瘀斑,脉沉涩等。颜师习用癫狂梦醒汤合通窍活血汤化裁,药用:柴胡、香附、桃仁、赤芍、川芎、郁金、半夏、陈皮、山栀各9g,生军6g,丹参15g,麝香0.1g(吞服),以加强通窍活血、清化瘀热之力。因癫狂梦醒汤原方中木通有肾毒的副作用,颜师习用黄连3g代替之,疗效尚佳。2.4清热滋阴法AD后期,气血运行不畅,各种病理产物化为热毒趁虚而入,邪热熏蒸脏腑,伤及阴津,扰乱心神,上冲犯脑,灼伤脑髓。临证常见昼日神萎,入暮烦躁,身热夜甚,口干不欲饮,心烦不寐,时有谵语,舌质红绛,脉细数等。颜师以清热滋阴为原则,配以凉血之品,方选犀角地黄汤、黄连解毒汤、黄连阿胶鸡子黄汤加减。其中黄芩、黄连、黄柏分别清上、中、下三焦之热,山栀通泻三焦之火,赤芍、丹皮凉血散血,犀角(现在多用大剂量水牛角代替)清热解毒开窍,配以生地、麦冬、知母滋阴清热,阿胶、鸡子黄滋阴潜阳。3给药经验颜师在辨证论治的基础上,常选用一些清热药,以达事半功倍之效。(1)增加血流量的海马功善清热燥湿、泻火解毒,以泻心经实火见长。多与黄芩、山栀等配伍,如黄连解毒汤。有报道称,本品可增加大鼠整个脑部平均血流量,与记忆关系密切的海马部尤为明显,对AD有一定疗效。特别适用于注意力不集中的精神障碍患者。对于表情淡漠、记忆力下降、烦躁不安的AD患者,颜师习用黄连3g入煎剂。(2)临床上对ad患者苦参的认识本品能清热燥湿,善清心经之火,对AD患者的失眠症状,有良好的改善作用。清代名医徐灵胎认为“苦参以苦为治也,苦入心,寒治火,故苦参专治心经之火,与黄连功用相近。”《本草经百种录》亦云:“苦参,专治心经之火,与黄连功用相似。但黄连似去心脏之火为多,苦参似去心腑小肠之火为多,则以黄连之气味清,而苦参之气味浊也。按补中二字,亦取其苦以燥脾之义也。”颜师在多年的临床中发现,对认知及精神行为障碍的AD患者予以苦参30g,患者不觉其苦;若认知功能、精神行为障碍有所缓解,再用苦参30g,患者已能觉其苦而拒服,此时就应减量,如此看来,苦参似可作为病情好转的观察指标之一。(3)清脑张开之功AD患者脾胃功能减弱,运化失司,腑气不通,影响气血周流,急当通腑泄热,釜底抽薪,直泄邪火,以求清脑开窍之功。大黄清热、活血、通便,非专为燥屎而设。其使用方法为:若腑气不通,生用大黄3~6g开水浸泡,睡前服用,或研粉服用;若烦躁不安,宜用熟大黄6~9g煎服,对改善AD患者的认知功能和精神行为障碍有一定的作用。(4)水牛角的推广犀角苦寒,清血热,解温毒,解心热,《本草经疏》云:“犀角,今人用治吐血、衄血、下血,伤寒蓄血发狂,谵语,发黄,发斑,疮痘稠密热极黑陷等证,皆取其入胃入心散邪清热、凉血解毒之功耳。”目前我国多用水牛角代替。明代医家李时珍在《本草纲目》中写道:“(水牛角)煎汁,治热毒风及壮热。”水牛角性寒味咸,有清热、凉血、解毒之效。对于有神昏谵语、幻视、幻听表现的AD患者,用之尤其适宜,颜师用水牛角常用至30g。4肝郁瘀化火,上扰心功能童某,女,63岁。2001年10月7日诊。有高血压病史20余年,近2年来记忆力衰退,言语有头无尾,性情习于激越,秽洁不知,昼夜颠倒,哭笑无常,时而出现幻视、幻听。刻下患者面色晦滞,或表情淡漠,神志恍惚,或心情急躁,侈自言谈,或打人骂人,彻夜不眠,舌红绛、苔黄腻,脉滑数。脑CT示:脑萎缩,两侧基底节区腔隙性梗死。诊断为混合性痴呆。中医辨证为肝郁血瘀化火,上扰心神。治以清心凉血、活血开窍。处方:水牛角(先煎)30g,赤芍15g,丹皮10g,生地15g,黄连3g,黄芩6g,黄柏6g,山栀3g,葛根15g,丹参30g,苍术10g,白术10g,茯苓10g,生甘草3g。水煎,每日1剂分2次服。服药10剂后,神志渐安,入夜安睡。继服上方出入2月,表情较前开朗,记忆功能有所恢复,语言对答基本正确,其它症状次第减轻或消失,生活自理。按:脑为元神之府,主宰五脏之志,脑失其常,则五脏失和,神机失用。患者出现记忆力减退、言语错乱等认知障碍,神志恍惚、不寐、打人毁物等精神行为障碍,均为脑髓受损、灵机呆顿所致。面色晦滞、舌红绛、苔黄腻、脉滑数等症状,均因肝郁血瘀化火、上扰心神所致,故亟以清心凉血、活血开窍治之。方中水牛角用至30g,以加强清热开窍之力;黄芩、黄柏