论万全以脾胃为本的辨治思想

论万全以脾胃为本的辨治思想

万泉（公元1495-1585）、紫斋，湖北罗田人。万氏三世业医,秉承家传,尤专于儿科,其学宗钱乙,而有所创新,认为小儿“以脾胃为本”,调理脾胃要做到“阴阳互济和为贵,偏寒偏热不可凭”,提出调理脾胃“和为贵”。相关治法、方药散见于其经典著作《育婴家秘》及《幼科发挥》的脾脏证治及调理脾胃诸篇中,给学习带来一定的不便,故不揣仿先贤“以法类方”,将万全调理脾胃诸方归纳在补、消、温、清、下、祛湿诸法之中,对其理论做尝试性的整理与探讨。1正确处理以养胃《内经》曰:“脾胃者,仓廪之官,谓为水谷之所聚也。”万氏云:“儿之初生,脾薄而弱,乳食易伤,故曰脾常不足也。”对时医幼科调补脾胃大量使用辛燥药提出质疑,认为“多用丁香、豆蔻、益智仁、砂仁之例,一切辛燥者,集群成剂,温养脾胃,耗散阳气,熬煎阴血,甚非所宜也。”万氏云:“益调理脾胃,必资于药。五气属天,五味属地,味气之中,惟甘平者。”以甘平之药属土,有中和之性。具体运用上,万氏并非甘平之药一味壅补脾胃,而是强调“变通之法”,兹论于下。1.1强泻热,以养胃万氏虽未提出运脾之说,但未尝不用运脾之法,其中以异功散为代表方,出自钱乙《小儿药证直诀》。方中四君子加陈皮,具有益气补中、健脾养胃、行气化滞之功。小儿“脾薄而弱,乳食易伤”,多虚实夹杂之证,故针对各种兼证,万氏在原方的基础上多有加减:脾胃虚弱兼伤食不消者加三仙消食导滞;脾胃虚弱兼伤食呕吐,加半夏、藿香、干姜温中止呕;如吞酸水,加黄连(与吴茱萸同炒,去萸);脾胃虚弱兼伤食、胸膈痞闷,去白术之壅滞,加半夏、枳实、黄连(姜汁炒)辛开苦降以利气;脾胃虚弱兼伤食腹痛,加木香、砂仁消食行气;常觉气逆,去人参、白术之壅补,加枳壳、桔梗、香附等辛香行气药;脾胃虚弱兼伤食泄泻酸臭者,加行气之木香,祛湿之黄连、泽泻。1.2治胃不和以养脾而强胃万氏补脾用参苓白术散、人参白术膏、异功散合小建中汤、调元散等方,诸方虽同为补脾之方,但各具特色。参苓白术散“治脾胃虚弱,饮食不进,或呕吐泻利。大病后补助脾胃,此方极妙。”该方在四君子的基础上加山药、白扁豆(姜汁浸炒)、桔梗、薏苡仁、莲肉。全方甘淡为主,益气健脾,兼有渗湿止泻之功。人参白术膏“治脾胃虚弱,肌肤瘦怯,欲成疳症者”。较参苓白术散去除了白扁豆、薏苡仁,加山楂、麦芽、当归、泽泻,增强消食之功效,剂型改为蜜丸,“丸者缓也”,以适应慢性疾病的调理。万氏认为脾胃虚弱则少食易饱。“脾主味,脾虚则不喜食”,故食少;胃主受纳、腐熟水谷,若胃不能受纳、腐熟水谷则易饱,非伤食所致者,故宜“补胃之阳,养脾之阴,异功散与小建中汤合方主之”。调元散“平肝木,益脾土,泄阴火,补元气”。《幼科发挥·脾经兼证》中载一案:一女嗜卧,发热项软,头倾倒不能抬起。诸医欲作风治,而迟疑不决。万氏指出头为诸阳之首,胃者诸阳之会。认为患儿因乳食伤胃,胃气不足,故清阳不升,而项软不能任元。予服调元汤,一剂而安。2调治中泻化用以养脾“儿之初生,脾薄而弱,乳食易伤”,正如万氏诗中所言:“幼科方中脾病多,只因乳食致沉疴”,故调理脾胃常用消食之法,实证多用消食导滞法,虚实夹杂多选运脾消食法。选方:保和丸、肥儿丸、养脾丸、养脾消积丸、养脾肥儿丸。2.1食积喃块,服消所伤丹溪保和丸为消食导滞之要方,为二陈汤加消导药。万氏认为此方“治一切饮食所伤,胸腹饱闷不安,或腹中有食积痞块,多服日渐消散”。此方多削伐之药,气实者用之,若并无伤食,乃因脾虚不运而不思食者,不宜服用,否则使脾胃受损,有伤中和之性。2.2养脾肥儿丸—运脾消食法万氏云:“如脾胃素弱食少,但过食则伤者,补脾进食,肥儿丸要药也。”脾胃素弱,则胃不能纳,脾不能运,故一旦进食稍多,脾运不及,则饮食化为积滞,积滞内停则更伤脾胃,此证务在平时调养。所选方肥儿丸由异功散加山药、莲肉、当归、川芎、青皮、使君子、神曲糊丸。方中四君子健运脾胃,合当归、川芎补气血;山药、莲肉补脾阴;陈皮、青皮行气运脾,防前药之壅滞,促脾胃之健运;神曲消食,使君子杀虫消食。方中药物补益者八,行气者二,消食者二,补而不壅滞,补中兼运之意;消而不伤正,消中寓培补之能,为消补兼施而偏于补者。养脾丸为万氏家传方,自言“乃枳术丸之变化法”,有“健脾消食”之功。方药组成:炙甘草、炒麦芽、炒枳实、白术、陈皮、半夏曲、青皮、姜汁炒厚朴、炒神曲,为细末,薄荷叶浸水,煮粳米粉,作糊为丸。方中白术重用为君药,合炙甘草补脾益气;陈皮、青皮、枳实、厚朴合半夏曲、炒麦芽、炒神曲开胃健脾、消食导滞。方中诸药合用,能“和中进饮食之伤”。万氏云:“益调理脾胃之法固难,而变通之法尤难,热则消于肌肉,寒则减于饮食。”而养脾丸能和中进饮食之伤,肥儿丸能补脾胃之弱,在调养脾胃虚弱病案中,有养脾丸与肥儿丸同用的记载。养脾消积丸见于万氏治胡凤崖子病案中,患儿“病疳,但多食则腹痛”,万氏认为是旧谷为积,未能消去,与新谷相持,故多食则腹痛,予养脾消积丸获愈。本方由异功散加青皮、使君子、木香、砂仁、枳实、黄连、神曲糊丸而成。较肥儿丸增加木香、砂仁、枳实行气导滞,黄连清热燥湿,而去掉了滋补药山药、莲肉、当归等。以方测证,当有脾虚夹食、气机不畅、食积化热。方中诸药性补者四,削伐者八,当虚实夹杂中偏于实者。养脾肥儿丸见于万氏治朱云阁公子病案中,患儿常有脾胃病,平时服养脾丸,伤食服保和丸,疗效不佳。万氏认为平时专补脾胃则饮食难化,伤食之时专于消导则中气易耗,当攻补兼施,予养脾肥儿丸调治而愈。本方由异功散加山药、莲肉、青皮、木香、砂仁、枳实、三仙、煮粳米饭丸而成。方中诸药补益者七,削伐者八,比肥儿丸消食导滞之功更增,较养脾消积丸补益之力尤胜,为攻补兼施之平剂。3气浑合,风味来吸万氏认为调理小儿脾胃,要“节其饮食,适其寒温”,若伤饮食,则损其谷,若损之不减则调之,调之不减则消导之,导之不去,则攻下之,伤热食者用枳朴大黄丸。该方又主“宿食成积”,方中以枳实(炒)、厚朴(炒)、大黄(酒炒)等份,槟榔减半,神曲糊丸如黍米大,姜汤下。方中以小承气汤改为丸剂,小其制,大黄改酒炒,缓和泻下之力以防伤正,姜汤送服,制其寒凉之性;加槟榔,消食利气。虽为下法,却时时注意“四气浑合,五味相济”的立法原则,体现和为贵的学术思想。又有三化丸,为前方减槟榔,主“去胸中宿食、菀莝之热”。伤冷食者,宜三棱消积丸、丁香脾积丸主之。4理中丸主“脾胃虚寒,及冷乳所伤,泻青色,理中丸主之。”又“胃受谷,脾消谷”,如泄泻之水谷注下不分,皆完谷者,乃因于脾胃之寒不能化物,理中丸主之。5清代法律万氏认为“脾喜温而恶寒,胃喜清凉而恶热,喜恶不同,故难拘于一法也”。临床调理脾胃之清法主要分为清脾法、清胃法、清脾胃法之不同。5.1焦之火,仅以石膏、山类气来泻脾,泻黄散治之。方药组成:藿香叶、山栀仁、石膏、甘草、防风。方中以石膏、山栀仁泻肺脾三焦之火;藿香辟恶调中,以护胃气;甘草补脾泻热;防风得山栀仁、石膏之助,不仅能发脾中伏火,还能于土中泻木。诸药合用,共奏泻脾伏火、调理脾胃之功。5.2应见石膏、知母清胃火胃火甚,大热大渴者,宜人参白虎汤(《育婴家密》中人参白虎汤方未见人参,此处存疑)。方中石膏、知母清胃火,甘草、粳米和中。服法中“水煎,待米熟,去渣温服”饶有深意,采用凉药温服法,顺应疾病之性,也从另一角度体现着万氏“阴阳互济和为贵,偏寒偏热不可凭”的学术思想。5.3泻胃三黄枳术丸主万氏指出“儿有多食易饥者,此脾胃之邪热甚也。”“脾主味,脾虚则不喜食”,反多食者,知脾气有余也,气有余便是火;胃热盛则消谷易饥,故知易饥为胃热。“泻脾胃之火,三黄枳术丸主之。”此方原出自李东垣之《内外伤辨惑论》,于原方中万氏去橘皮一味,方中以黄连、黄芩、煨大黄清热,白术、枳实健脾行气,神曲糊丸消食导滞。《幼科发挥》中又有同名方中有陈皮,以荷叶浸粳米糊丸,“治伤肉食面饼,并辛辣肥厚一切热物”。又如“伤热乳,泻黄色,黄芩芍药汤加黄连主之”。方中黄芩、黄连苦寒,清热止利,厚肠胃;芍药味酸,敛阴和营止痛;甘草和中缓急。诸药合用,共奏清热止利、和中止痛之功。6胃茯苓散—祛湿法万氏云:“脾胃属土……土主湿”,如脾胃虚弱,水谷不能正常输化,则水反为湿,谷反为滞,水湿困脾,从而变生诸证,“……则为肿,为胀,为黄,为吐泻不止……”故调理脾胃不可不言祛湿之法。万氏以胃苓散为祛湿之主方,以其“补脾胃,消积,退热,解渴,祛疟疾,止吐泻,去肿胀”,赞为幼科之要药。本方由四苓散合平胃散组成,方中茯苓、猪苓、泽泻渗湿利水;苍术、厚朴、白术、陈皮燥湿健脾,行气和胃。全方合用共奏健脾除湿、理气和中之功。7和和为贵,不忘“真