腰椎间盘突出症的康复

腰椎间盘突出症的康复护理腰椎间盘解剖2023/11/282概述

腰椎间盘突出症是最常见的一种腰腿痛疾病,主要是在椎间盘退变的基础上,受到相应的损伤和应力作用,造成纤维环破裂和髓核突出而压迫神经根或硬脊囊产生一系列临床症状。2023/11/283病因

内因：腰椎退行性改变脊柱畸形:脊柱的畸形或生理曲度的改变,易诱发椎间盘退变;在脊柱侧弯时,侧弯处椎间隙不等宽,且常呈扭转状态,使纤维环承受的压力不一,加速椎间盘的退变。外因急性外伤:如弯腰搬重物造成腰扭伤或闪腰等,虽不一定能引起椎间盘突出,但如在失去腰背肌的保护下,即可造成椎间盘突出。慢性劳损:从事重体力劳动或举重运动,长期震动(汽车驾驶员),长期弯腰负重劳动等均可使椎间盘承受较大负荷,加速椎间盘退变和突出。2023/11/284发病机理腰椎间盘的退行性变；腰椎间盘突出引起非细菌性炎症及免疫反应；腰椎间盘突出形成的机械性压迫。2023/11/2851.病史多发生于中青年，20～50岁之间男性多于女性多有搬重物或扭伤史2023/11/286临床表现及诊断2.症状

腰痛下肢放射痛2023/11/287临床表现及诊断腰痛是腰椎间盘突出症最常见的症状,也是最早期的症状,90%以上患者有腰痛,平卧时稍好,坐位、站立、行走、弯腰时加重。2023/11/288

下肢放射痛:椎间盘突出压迫坐骨神经或股神经某一支神经根所致。放射痛多起于臀部,逐渐下行放射至足部;多为单侧放射痛,以麻痛为主,亦有刺痛和胀痛;疼痛可因咳嗽、打喷嚏而加重,站立或步行也可加重疼痛;放射痛出现后,腰痛可以即刻缓解;一侧腿痛可以转换到对侧腿痛。2023/11/2893.体征压痛腰椎活动受限腰椎侧弯畸形直腿抬高试验（直接和间接）直腿抬高试验加强试验降落试验神经功能障碍（马尾神经压迫症）2023/11/2810临床表现及诊断压痛椎间盘所在位置的压痛一般在患椎旁2～3cm有时棘突间或棘突亦可出现压痛,神经分支或主干上的压痛对诊断亦有意义,

典型的压痛可沿神经根走行向下放射,椎间盘突出多为深压痛,而浅压痛则见于各种软组织损伤。2023/11/2811临床表现及诊断腰椎活动受限:以前屈受限为主,这是因为①前屈时坐骨神经被拉紧,神经根全压在突出物上,疼痛增加；

②前屈使髓核移向后方,对神经根的压迫加重,引起腰痛及放射痛。同时伴侧屈和后伸受限。2023/11/2812临床表现及诊断

腰椎侧弯畸形侧弯畸形是椎间盘突出的重要体征,可凸向健侧,也可凸向患侧,主要根据突出物与受累神经根的位置关系而定,当突出物在神经根外侧时,腰椎凸向患侧,约占80%,反之则凸向健侧,占20%;侧凸方向也可以发生变化。2023/11/2813临床表现及诊断直腿抬高试验对诊断有重要价值,90%的椎间盘突出病人出现阳性反应。 患者仰卧，双下肢伸直，检查者一手握住患者踝部，另一手放在大腿前方保持膝关节伸直体位，先健侧后患侧，将患者下肢抬高，正常抬高角度为70度，在抬高患者下肢的过程中出现下肢的放射性疼痛为阳性。直腿抬高试验加强试验： 直腿抬高试验出现阳性后，将患肢下放到不痛的角度后，再将踝背屈，如再次出现疼痛，则为直腿抬高试验加强试验阳性。降落试验2023/11/2814临床表现及诊断神经功能障碍①感觉神经功能障碍:神经受压可有不同的表现,如麻木、疼痛、过敏及感觉减退,其所支配的皮肤感觉改变对定位诊断有重要意义;②运动神经功能障碍:肌力减弱是较可靠的体征,以伸拇趾肌力减弱意义最大;③反射功能:主要表现膝反射和跟腱反射亢进、减弱或消失。④马尾神经压迫症：可出现大、小便障碍、鞍区感觉异常2023/11/2815临床表现及诊断影像学表现诊断X线检查：多无异常，少数和可有骨质增生或脊柱畸形必要时行CI或MRI检查影像学表现诊断肌电图和神经传导速度检查年老或骨质疏松患者检查可选择ECT检查骨密度检查其他辅助检查正常红外热像图表现正常腰部热像图表现腰4/腰5椎间盘突出其他辅助检查腰椎间盘突出症的评估腰椎活动度的评估腰部肌力的评估姿势和步态异常间接测量疼痛的方法McGill疼痛调查表Oswestry功能障碍指数心理评估日常生活的能力评估SF-36腰椎活动度和肌力的评估疼痛视觉模拟评分法McGill疼痛调查表Oswestry功能障碍指数SF-362023/11/2822间接测量疼痛的方法

间接测量疼痛的方法

疼痛视觉模拟评分法

检查者在白纸上画一条10cm长的粗直线，可为横线或竖线，多用横线。向患者说明直线一端为零点,表示无任何疼痛,另一端为可想象的最剧烈疼痛。患者可根据自己感受的疼痛程度，在直线上某一点做记号，以表示疼痛的强度及心理上的感受程度McGill疼痛调查表（McGillpainquestionnaire,MPQ）由Melzack和Torgerson提出，用于评价各种疼痛的治疗效果。目前它是英语国家应用最为广泛的疼痛评估工具。

早在1939年Dallenback收集了44个描述疼痛的词汇，后来Melzack和Torgerson在此基础上又搜集了与疼痛有关的其他词汇，共包括78个词汇。间接测量疼痛的方法

McGill疼痛调查表间接测量疼痛的方法

Oswestry功能障碍指数Oswestry功能障碍指数(Oswestrydisabilityindex,ODI)是目前国际上最常用的评定腰痛的功能量表，具有良好的效度和信度，已被翻译成12种以上的语言版本，并在脊柱外科领域作为“金标准”评定和观察治疗效果。ODI共10个条目，包括：疼痛(疼痛程度、疼痛对睡眠的影响)、单项功能(提物、坐、站立、行走)和个人综合功能(日常活动能力、性生活、社会活动和郊游)3大领域的评定。每个条目最低得分为0分，最高得分为5分，分数越高表示功能障碍程度越重；将10个条目的答案相应得分累加后，计算其占10条目最高分合计(50分)的百分比，即为Oswestry功能障碍指数，得分越高说明患者功能障碍越严重。间接测量疼痛的方法

SF-36

是国际上以健康作为重点的综合评估量表，由36个条目组成，测量8个健康概念和1个健康变化自评。8个健康概念包括：①躯体功能(Physicalfunction，PF)；②躯体健康问题导致的角色受限(role-physicalfunction,RP)；③躯体疼痛(（bodypain,BP)；④总体健康感(generalhealthperception,GH)；⑤生命活力(vitality,VT)；⑥社交功能(socialfunction,SF)；⑦情感问题所致的角色受限(role-emotionalfunction,RE)；⑧精神健康(mentalhealth,MH)；间接测量疼痛的方法

SF-36

鉴别诊断骨质疏松症股骨头坏死腰椎结核或肿瘤转移梨状肌综合征股外侧皮神经痛臀上皮神经痛臀部肌筋膜—触发点引起的疼痛

注意：反复腰痛超过3个月，需及时就医，以免延误病情。康复治疗原则：早期：减轻椎间盘压力，突出物还纳，消除炎症，减轻水肿；后期：增强脊椎的稳定性，恢复运动。

主要采用非手术治疗,对绝大多数病人可以获得满意的效果,特别初次发作、病程短、身体素质好的病人。通过康复治疗,可减轻椎间盘的压力,缓解肌肉痉挛,促进突出物缩小还纳,解除神经根压迫和粘连,促进炎症水肿消退,从而减轻和消除症状和体征。2023/11/2830卧床休息和腰围固定卧位时椎间盘内压最低，且肌肉松弛，有利于突出物还纳和椎间盘修复。

应采用木板床，离床时配带腰围固定，以限制腰椎活动。

卧床时间：2天2023/11/2831康复治疗慢性腰痛的药物治疗一线用药对乙酰氨基酚二线用药NSAIDs三线用药三环类抗抑郁药阿片类药三线弱阿片类药可待因

四线—曲马多五线—强阿片类药吗啡类康复治疗腰椎牵引是首选的最有效的非手术疗法,其作用为:①增宽椎间隙,使椎间盘内形成负压；

②同时后纵韧带紧张,向前推压突出物,有利于髓核的还纳；

③改变突出物与神经根的位置关系,解除神经根粘连和刺激因素；

④解除肌肉痉挛,缓解疼痛。2023/11/2833康复治疗腰椎牵引

主要采用卧位骨盆牵引,方法有持续牵引和间歇牵引两种,以间歇牵引效果较佳;重量以35Kg左右开始,视病情病人耐受情况逐渐增加至体重±10Kg止;时间20～30分钟,每日1～2次,10次为一疗程,一般牵引2～3个疗程。此外还有节律性牵引。2023/11/2834康复治疗按摩推拿按摩可使痉挛的肌肉松弛,有利于疼痛的缓解。推拿确使不少病人获得良好的效果,其作用机制可能是：

①使突出物还纳；

②松解神经根粘连,改变突出物与神经根位置关系；

③挤碎突出的髓核,解除对神经根的压迫。2023/11/2835康复治疗物理治疗是行之有效的辅助治疗,能促进局部血液循环,促进炎症水肿的吸收和消散,缓解肌肉痉挛,松解神经根粘连,从而减轻症状。常用的有短波、超短波、磁疗、低中频电疗、超声波、红外线、蜡疗等。2023/11/2836无创治疗技术—核心稳定性训练肌肉收缩+腹压升高----增加核心稳定性深部、起止于脊柱单个节段的短肌（多裂肌）：稳定各椎骨间节段，使脊柱各节段的运动能够相互协调、稳定腹横肌（起于脊柱横突，通过腱膜止于腹白线）盆底肌肉、横隔强调肌肉的协调控制：神经系统调节肌肉募集的时间和方式（持续低水平募集，外周负荷增加之前其募集增加）徒手练习方法设备辅助训练体操球平衡板平衡垫（稳定盘、前庭盘）医用球悬吊系统

练习方法无创治疗技术—McKenzie治疗Mckenzie认为在脊柱运动过程中所发生的髓核位置变化(即移动)与椎间盘病变的关系密切关系

脊柱屈曲髓核向后移动脊柱伸展髓核向前移动屈曲是造成椎间盘病变最常见的原因

无创治疗技术—McKenzie治疗

反复屈曲引起髓核向后移动，导致纤维环裂隙、椎间盘膨出、纤维环撕裂无创治疗技术—悬吊技术适应症

存在稳定、神经肌肉控制、协调等方面问题的患者，临床常见的有：颈肩疼痛、肩周疼痛、肘部疼痛、腰痛、髋部疼痛、膝部疼痛、踝部疼痛等。禁忌症

不能在无痛下完成治疗必需严格制动的患者感染无创治疗技术—悬吊技术悬吊技术无创治疗技术—弹力带技术微创治疗技术—针灸针刺信号通过激发脊髓、脑干至大脑各个层次神经元的活动，激活中枢镇痛系统，使镇痛物质如5-羟色胺、乙酰胆碱、内源性阿片样物质等分泌增加，从而产生明显的镇痛效应。微创治疗技术—注射技术注射疗法特点：常用注射药物用最有效的药物以最快的速度送到最需要的地方

激素（得宝松,曲安奈德）+2%利多卡因+生理盐水临床常用注射技术徒手注射技术超声引导下注射技术C臂/DSA引导下注射技术CT引导下注射技术硬膜外注射技术—骶管注射技术解剖特点：骶管为硬膜外隙在骶骨内的一段，由5块骶椎围成；常以这两个骶角作为标志；硬脊膜束平第2骶椎高度，通常骶管裂孔至终池下端的距离平均约为5.7cm，因此进入骶管注射时进针不宜过深。

操作：常规皮肤消毒，5号注射针，与尾端呈20~30°进针针尖穿过骶尾韧带时，会感觉到负压感，停止进针，回抽无回血和脑脊液时，注入药物药物准确注入骶管后，患者会感觉骶部或臀部及一侧下肢有麻木感觉过程中注意患者有无头昏，心慌、乏力及双下肢的感觉注射结束，取患侧卧位30min椎间孔解剖特点椎间孔的上、下壁为椎弓根上、下切迹前壁为椎间盘和椎体后壁为关节突关节和黄韧带硬膜外注射技术—骶管注射技术

操作：常规皮肤消毒，铺巾，7号10cm的腰麻针当针尖触及上、下关节突关节时，将针退至皮下，垂直进针，深度较前多1~2cm，用玻璃注射器注入少量空气，当术者推注时无阻力感或患者自觉腰部胀感或向同侧下肢放射时，即表明针尖已进入椎间孔。回吸无血液或脑脊液，注入试验量局麻药，若无药液注入蛛网膜下腔征象可注入药液。注射完毕，保持侧卧位20min，使药液充分向下或突出物的周围渗入。

硬膜外注射技术—骶管注射技术可视化精准实时无辐射

整个注射过程应该清晰、可见！超声引导神经阻滞L4神经根阻滞—平面内进针法彩色多普勒显示针道、药物注入与L4后内侧支比较区别：

L4神经根阻滞靶点偏上L4神经根阻滞—平面外进针法与平面内进针法比较，优点：减少药物误注入硬膜外腔L5神经根阻滞—平面内进针法超声引导骶管注射骶管解剖位于骶骨中的一纵行骨性管道上半部分有蛛网膜下腔（平第2骶后孔），下半部分为硬脊膜外腔--骶管两侧骶角----骨性标志骶裂孔距蛛网膜下腔末端约5.7cm

----严格掌握穿刺深度骶裂孔外覆有骶尾韧带容积平均为15-20ml有骶神经及丰富的血管骶管短轴、长轴1：骶骨角箭头：骶尾韧带1：骶尾韧带2：硬膜外腔超声引导骶管注射微创技术—

射频靶点热凝治疗

微创技术—射频靶点热凝治疗

适应症经正规的非手术保守治疗无效（疗程不少于6周