孙伟教授治疗慢性肾脏病经验

孙伟教授治疗慢性肾脏病经验

慢性肾炎（kd）是一种威胁世界公共健康的重要疾病之一，被认为是21世纪人类面临的全球公共健康问题之一。国内区域性流行病学资料显示,CKD年发病率平均在10%以上,接近或超过发达国家水平。本病病机复杂,病程绵长,迁延难愈,最终导致终末期肾衰竭(ESRD),其危害仅次于肿瘤和心血管疾病,已上升为人类健康的第三大“杀手”。笔者导师孙伟教授为全国著名中医肾病专家,江苏省中医药领军人才,治学严谨,笔耕不辍,学识渊博,汇通中西,深喑药性,医技精湛,从事肾脏病的医教研工作30余年,形成了一套独特的学术思想和治疗体系。特别是对慢性肾脏病的诊疗,倡用辨病辨证结合、宏观微观相印的治疗理念,提出“益肾清利活血”的治疗方法,临证思维独特,治法精妙,每收良效,屡起沉疴。笔者不揣浅陋,将导师运用益肾清利活血法治疗慢性肾脏病的学术思想探析如下。清心理气,阳病阴治—固本求源,补肾为先慢性肾脏病的发生和进展具有隐匿性强、症状多端、病机复杂的特点,根据其临床表现,多可归属于中医学之“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等病证范畴。导师认为,CKD的发生是在人体肾元亏虚、正气不足的基础上,遭遇外邪或内伤等因素,致气血失和,脏腑功能紊乱,湿热、瘀血等病理产物滋生,因虚致实或因实致虚,日久迁延反复,终致本虚标实、肾虚湿瘀之证,而使病情进入ESRD,变得更为棘手难医。《素问·评热论》“邪之所凑,其气必虚”的描述,成为数千年来指导中医从基础到临床、从养生到预防的千古绝句。慢性肾脏病的发生发展与众多疾病一样,都是在一定条件下的正邪交争过程,正气强盛与否起了决定性的作用。只有正气旺盛,邪气难以入侵,人体方可无恙。正如《素问·刺热论》所言“正气存内,邪不可干”,CKD的发生常常是在患者正气相对薄弱,不能抵御外来的六淫之邪、时行疫毒、药毒淫伤之时,邪毒乘虚入侵,五脏功能失调,气血阴阳不平,气机升降乖戾,以致诸证丛生,而为痼疾。孙老师深喑CKD的脏腑病机学说,强调致病因素的条件作用,更重视人体正气亏虚乃致病之源,深悟脏腑功能亏损、气血阴阳不调在CKD发病中的主导地位,力倡肾气亏虚为CKD的关键病机。究其理在于:一者,《素问·六节藏象论》云:“肾者主蛰,封藏之本,精之处也”。肾中精气的盛衰决定着机体的生长壮老已,“精气夺则虚”,CKD患者或因素禀不足,或邪毒入侵,或房劳久病,或恣食生冷咸甘等,以致内伤不足,均可致肾中精气亏虚,精不化气,气不行水,血无以统,瘀血阻络,以致湿浊血瘀毒等交织为患,病情更加复杂,迁延转重,终致本虚标实,虚实交错,诸证丛生,而形成CKD之“水肿”、“癃闭”、“关格”、“虚劳”等证,患者在临床上常常表现为畏寒怕冷、面色白、腰脊冷痛、小便清长等气虚阳虚之证即为明证。二者,已有动物实验研究证实,如腺嘌呤诱发的慢性肾衰竭模型出现一系列的阳虚表现,腺嘌呤组大鼠的血清T3、T4明显低于正常对照组,其尿液中17-羟皮质类固醇含量低于正常。可见,CKD的病机关键,其本在于肾元不足,即肾中精气亏虚,阴阳不足。对其治疗,孙老师力主“补肾为先”,扶正方能祛邪,培元方能固本,“补肾”乃CKD治疗第一大法,并贯穿于治疗的始终。孙老师临床用药中尤喜用菟丝子、桑寄生、怀牛膝、山萸肉、枸杞子等甘平益肾之品,如有畏寒肢冷等明显阳虚之候,则予淫羊藿、制附片、上肉桂以温肾助阳。同时牢记“先天不足后天补”、“脾实则肾强”之先训,常在临证中加用健脾益气之黄芪、党参、山药之属,意寓脾气健旺方助肾气充沛。由于CKD患者在疾病早期常有服用糖皮质激素的用药史,激素作为“阳热之品”,每致患者阴精亏虚、燥热内生而现一派阴虚内热之候,久则损伤脾气,暗耗肾精,故治疗中强调用药以甘平和缓为宜,勿用燥热苦寒之剂,以防助其邪势,伤其正气,治疗重在双补脾肾,并以后天助先天。用药颇具灵活之中寓深意,如用潞党参之甘平健脾运湿,太子参之甘温以益气生津,尤其是生黄芪健脾益气,固表实卫,为临证必用之品。并常配伍滋肾填精之油当归、生地黄、旱莲草、山萸肉、阿胶珠之属。此外,肾病患者常用免疫抑制剂,尤易出现表卫不固,偶感外邪则感冒频作。此时当伍用玉屏风散以达益气固表之功。纳差腹胀者,砂仁、陈皮之属也;腰膝酸软、下肢无力者,补肾强腰之怀牛膝、桑寄生、川续断配伍之。健脾补肾灵活变通,每使患者正气强健,五脏调和,收效卓著。孙师常言:中医的肾是一个“大肾”的概念,既有肾主藏精、先天之本之义,也涵盖西医所言神经、内分泌、免疫等多系统的生理功能和病理变化。补肾方药在其中的治疗地位是他药无可替代的。现代药理研究亦已证实,补肾益气中药可以抑制成纤维细胞过度活化,抑制肾小管上皮细胞转分化,具有明显改善及延缓肾纤维化的作用。清利湿利,通利利治各种肾脏病大多以面浮身肿、尿中泡沫增多为首发症状,此常为患者就诊的第一主诉。随着病情的进展,而逐渐出现胸脘痞闷、腰膝疼痛、面色晦暗、舌质紫暗、舌苔黄腻等症,此为湿热内蕴、瘀血阻络的典型见证。孙老师认为,湿热与瘀血俱为CKD的常见病理产物,直接影响慢性肾衰竭的邪正消长和病程进展,并贯穿于CKD的整个病程之中。《素问·通调论篇》言:“肾者水脏,主津液”。肾脏为人体水液代谢的主要脏器。由于外感六淫之邪入侵或邪毒犯肺,使肺脾肾三脏功能失常,水液代谢紊乱,水湿潴留,泛溢于肌肤发为水肿。正如《景岳全书》所言:“水肿之病,乃肺脾肾三脏相干之病。盖肾为发病之本,肺为之标,脾为制水之脏也”。由于肾气不足,不能蒸腾气化,无以分清泄浊,以致水湿浊邪内聚,久蕴而为湿热之候,且因虚而致实。在肾脏病理表现为炎细胞浸润、免疫复合物沉积、毛细血管袢坏死和新月体形成,此皆“湿热”为患也。由于湿邪黏腻而重浊,热邪久蕴耗气伤阴,以致湿遏阳气,热灼阴津,病情迁延,久治不愈,且湿邪久蕴而为浊毒,浊阴毒邪上犯心肺,则胸中阳气不展,气机不利,而见胸闷烦躁、心悸气促等症。浊毒犯于中焦,以致脾胃受困,升降失常,则现恶心纳呆、脘胀呕吐、便秘或便溏等症;浊阴流于下焦,肾失开合,气化无权,则见少尿、无尿或夜尿增多、畏寒肢冷、精神呆滞等症。湿、热、水、浊、毒等既为CKD常见的病理产物,又是导致或加重CKD的始动因素。故孙老师在治疗上提出清利湿热之法,包括苦寒清热、甘淡化湿、淡渗清利、温阳化湿、化湿泄浊等法。此虽为治标之法,但临证仍需分清病位,区分上中下三焦及肺脾肾的不同,灵巧选药,分而治之,牢记祛邪方能安正,祛邪勿忘扶正,而达药到效彰之功。水能病血,血能病水。在慢性肾脏病的漫漫病程中,瘀血阻络、瘀水互结为常见之证。由于脾失健运,肾失开合而致水湿稽留,久蕴而为湿浊、湿热为患,且易聚湿生痰,痰阻络道,血行不畅,以致水病累血而成瘀。孙老师认为CKD瘀血形成的原因不外有二:(1)因实致瘀。由于湿邪阻滞气机,痰浊黏滞胶固,以致气行不畅,阻碍血液运行,久而成瘀;(2)因虚致瘀。“气虚不足以推血,则血必有瘀”。CKD患者常表现为阳气亏虚,气虚推血无力,阳虚不能鼓血,且阳虚内寒,更易凝滞血脉,而成血瘀证。或因患者久服激素,伤阴耗液,以致阴亏水乏,相火偏亢,煎熬阴液,血液凝稠而为瘀。无论水湿、痰饮或者阳虚、气亏、阴耗,皆可使血运阻滞,凝而为瘀。瘀血既是CKD的病理产物,又是导致或加重CKD的始动因素,它贯穿于病变的始终,患者每每表现为面色黧黑或晦暗,肌肤甲错,舌质紫暗或有瘀斑瘀点,脉细涩等,此与西医所言毛细血管袢内血栓、细胞外基质增多、肾间质纤维化、肾小管萎缩和肾小球硬化、小动脉管壁增厚等如出一辄。孙教授临证常重用活血化瘀药物,据辨证而采用活血破瘀、软坚散结及补气活血、滋阴活血、温阳活血、化湿活血等法,尤喜用当归、川芎、赤芍、泽兰、莪术、红花、大黄、鬼剑羽之属,以达活血通络、推陈致新之效。治疗慢性肾病孙教授认为,CKD为本虚标实、虚实夹杂之证,其病变以肾虚为本,标实则以瘀血、湿热多见。在治疗上力倡益肾