中国共识解读解析

中国肝性脑病诊治共识1.肝性脑病（Hepaticencephalopathy,HE）

是肝脏功能衰竭或门体分流引起的，以代谢紊乱为基础的，轻重程度不同的神经精神异常综合。

表现可以从人格改变、行为失常、扑翼样震颤到出现意识障碍和昏迷，最常见于终末期肝硬化。

轻微型肝性脑病(MHE)常无明显临床症状，只有通过神经心理测试才能发现。2.1998年维也纳第11届世界胃肠病大会(WorldCongressofGastroenterology，WCOG)成立工作小组对肝性脑病进行了讨论总结，并于2002年发表了《肝性脑病的定义、命名、诊断及定量分析》。美国胃肠病学学会实践标准委员会(thePracticeParametersCommitteeofAmericanCollegeofGastroenterology)于2001年发布了《肝性脑病的实践指南》3.2009至2011年国际肝性脑病和氮代谢学会(ISHEN)从肝性脑病的实验模型、神经生理研究、神经生理检测、影像学检测及临床试验设计等方面颁布了系列的实践指导和共识，进一步规范了肝性脑病的诊治。印度肝病学会(INASL)于2010年发布了轻微型肝性脑病的诊疗共识，对于轻微型肝性脑病的流行病学、诊断评价、发病机制、自然史以及治疗给出了推荐意见，进一步提高了对轻微型肝性脑病的认识。4.中国肝性脑病诊治共识意见中华医学会消化病学分会和肝病学分会组织国内有关专家2012－2013目的：进一步规范我国肝性脑病预防，诊断和治疗。帮助临床医师在HE诊疗和预防工作中做出合理决策，充分了解HE最佳临床证据和国际前沿的观点。利用合理的医疗资源，结合患者具体病情，以制订全面合理的诊疗方案。

5.高质量(1级)：进一步研究也不可能改变该疗效评估结果的可信度；中等质量(2级)：进一步研究很可能改变该疗效评估结果的可信度，且可能改变评估结果；低质量(3级)：进一步研究极有可能改变该疗效评估结果的可信度，且很可能改变评估结果，评估结果改变是不确定的。推荐强度分为，强烈推荐(A)：高质量证据明确显示干预措施利大于弊，或者弊大于利时；微弱推荐(B)：利弊关系不确定(因为证据质量低或利弊相当)时，不能确定为合理利用资源的干预措施。6.病因及发病机制

各种原因引起的急、慢性肝功能衰竭，尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病/轻微型肝性脑病的主要原因。

门体分流异常-存在明显的门体分流异常，可伴或不伴有肝功能障碍。

其他代谢异常如先天性尿素循环障碍

诱发因素包括消化道出血、感染、电解质紊乱等7.HE发病机制CurrentOpinioninAnaesthesiology2010,23:121–127氨中毒学说细菌感染和炎症反应γ-氨基丁酸假性神经递质锰中毒乙酰胆碱减少低钠血症8.共识意见各种原因引起的急．慢性肝功能衰竭。尤其是肝硬化等终末期肝脏疾病是我国肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要原因[2b。A]。大多数肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生均有诱因[2b，A]。出血．感染及电解质紊乱是常见诱因。氨中毒学说依然是肝性脑病／轻微型肝性脑病的主要机制。多种因素相互协同，相互依赖，互为因果，共同促进了肝性脑病／轻微型肝性脑病的发生和发展[2b，B]。9.HE的临床流行病学出现OHE的患者预后很差1年生存率42％3年生存率23％Romero-GomezM,etal.AmJGastroenterol2001;96:2718–23.BoyerTD,etal.Hepatology2005;41:386–400.10.MHE发生率

国外报道肝硬化MHE的发生率为30％－84％国内资料报道肝硬化MHE的发生率为29%－57％缺陷：仅以NCT-A或DST两者之一阳性诊断MHE

11.吉林大学白求恩第一医院81人吉林大学中日联谊医院40人北京301医院41人天津传染病医院62人浙江省中医院66人南京鼓楼医院13人复旦附属中山医院34人郑州大学一附院24人安徽医大一附院21人武汉同济医院10人武汉协和医院19人昆明医大二附院33人西安西京医院14人华西医院22人广西医大一附院34人广西壮族自治区人民医院19人

人口学资料：各中心分布12.

abnormal(M+2SD)<35岁：>34.3秒35～44岁：>45.7秒45～54岁：>52.8秒55～64岁：>61.9秒NCT-ACalculatethetimeofconnectingnumberfrom1to25WangJY,etal.PrevalenceofminimalhepaticencephalopathyandqualityoflifeevaluationsinhospitalizedcirrhoticpatientsinChina.WorldJGastroenterol,2013,19(30).(Aug.14)13.Symboldigittest,asubtestoftheWechslerAdultIntelligenceScale(WAIS).

14.DSTSymboldigittest,asubtestoftheWechslerAdultIntelligenceScale(WAIS).

Calculatecorrectnumberwithin90”Score:correct1;half0.5;wrong0

abnormal(M-2SD)<35岁：<40.5分35～44岁：<35分45～54岁：<28.5分55～64岁：<26分WangJY,etal.PrevalenceofminimalhepaticencephalopathyandqualityoflifeevaluationsinhospitalizedcirrhoticpatientsinChina.WorldJGastroenterol,2013,19(30).(Aug.14)15.PrevalenceofMHEinhospitalizedcirrhoticpatientsinChina

(312人)(207人)MHEwasdefinedasthepresenceoftheabovetwoabnormalneuropsychologicaltest16.ComparetheetiologybetweenMHEandnonMHEP=0.2102-17.ComparetheCPCbetweenMHEandNonMHEP=0.000018.19.20.社交敏感度情绪沟通社会心理积分灵活性下床活动自理体格积分睡眠工作家务休闲娱乐饮食总SIP积分SIP:SicknessImpactProfile生活质量下降注意力、短期记忆力下降操作与反应能力下降发生意外多MHE明显影响生活质量Hepatology2007;45:549–59.21.MHE与驾驶能力下降

MHE患者健康相关的生命质量（HRQOL)下降WeinCetal.Hepatology2004;39:739MHE患者易发交通事故22.结论我国三级医院肝硬化住院病人的病因主要为慢性乙型肝炎。住院肝硬化患者中39.98%合并MHE，并伴有Child分级和生活质量评分的显著恶化。Child评分和生活质量评分是发生MHE的独立危险因素。随着肝脏代偿功能丧失，肝硬化患者的生活质量逐降低。23.共识意见失代偿性肝硬化患者常发生肝性脑病，发生率至少为30％;而且随着肝功能损害的加重，其发生率也增加，并提示预后不良[2，B]。我国住院肝硬化患者中，轻微型肝性脑病的发生率约为39.9%。随着肝功能损害的加重其发生率增加，且与病因无明显相关性[2，B]。不同研究报道的轻微型肝性脑病发生率不尽一致，主要是由于受所调查患者的肝病严重程度及所采用诊断标准(心理智力试验的选择、异常值的确定)的影响而不同[2，B]。

24.临床表现与分类分级A型：肝性脑病发生在急性肝功能衰竭基础上，多无明显诱因和前驱症状，常在起病数日内由轻度的意识错乱迅速陷入深昏迷，甚至死亡，并伴有急性肝功能衰竭的表现，其病理生理特征之一是脑水肿和颅内高压。B型：肝性脑病由门-体分流所致，无明显肝功能障碍，肝活组织检查证实肝组织学结构正常。C型：肝性脑病患者除脑病表现外，还常伴有慢性肝损伤及肝硬化等肝脏基础疾病的表现。C型肝性脑病以慢性反复发作的性格、行为改变、言语不清、甚至木僵、昏迷为特征，常伴有扑翼样震颤、肌张力增高、腱反射亢进、踝阵挛或巴宾斯基征(Babinski)阳性等神经系统异常表现。25.THANKYOUSUCCESS2023/11/2826.类型系

统

命

名亚型亚类A急性肝肝功衰竭相关肝性脑病

B门静脉-体循环分流相关肝性脑病，无肝细胞损伤相关肝病

C肝硬化相关肝性脑病，伴门静脉高压或门静脉-体循环分流

发作性肝性脑病有诱因自发性复发性（1年内2次发作性的HE）

持续性肝性脑病轻度（1级HE）重度（2～4级HE）治疗依赖（停药后突然发生HE的临床症状）轻微肝性脑病

HE分为3种类型维也纳第11届世界胃肠病大会，1998美国胃肠病学学会实践标准委员会，2001

27.分级临床要点0级没有能觉察的人格或行为变化；无扑翼样震颤1级轻度认知障碍；欣快或抑郁；注意时间缩短；加法计算能力降低；可引出扑翼样震颤2级倦怠或淡漠；轻度定向异常(时间和空间定向)；轻微人格改变；行为错乱，语言不清；减法计算能力异常；容易引出扑翼样震颤3级嗜睡到半昏迷，但是对语言刺激有反应；意识模糊明显的定向障碍；扑翼样震颤可能无法引出4级昏迷(对语言和强刺激无反应)肝性脑病的West-Haven分级标准28.国际肝性脑病和氮代谢学会(InternationalSocietyforHepaticEncephalopathyandNitrogenMetabolism,ISHEN)

201129.30.隐匿性肝性脑病分类方法有助于临床实验设计AlimentPharmacolTher2011;33:739–747肝硬化患者神经认知功能损害频谱无损害隐匿性HE显性HE精神状态无损害无损害从方向迷失到昏迷特殊诊断（依据当地标准）无损害损害不是必须但会异常扑翼样震颤无无有（除昏迷状态）31.MHE患者认知功能障碍的特征性表现是注意力的缺乏、工作记忆问题以及执行功能缺陷采用神经心理学组合实验诊断MHE方法检测领域评价NCT-A心理运动速度特异性差NCT-B心理运动速度、分离注意等特异性比NCT-A好，但不是某种疾病特有DST心理运动速度和注意力敏感性很高，发现早期疾病LTT心理运动速度和空间视觉检测速度和准确性平衡SDT心理运动速度仅仅检测心理运动速度BDT视觉推理、心理运动速度也可以用于检测痴呆32.神经生理学测试MHE的评价EEG测试广义的脑活动，对MHE和1级HE的诊断价值较小方法优点缺点用于门诊？神经生理学实验（EEG,频谱EEGP300诱发电位）客观，可重复要求精密的设备，受数据限制不能肝性脑病分级脑电图表现0级正常α波节律1级不规则的本底活动（σ和θ节律）2级持续的θ波，偶有δ波3级普遍的θ波，一过性的含有棘波和慢波的多相综合波）4级持续的δ波，大量的含有棘波和慢波的综合波肝性脑病分级平均优势波频率(C/S)Θ波比例（%）Δ波比例（%）功效（uV2）0≥6.4＜35＜701≥6.4≥35＜702＜6.4＜703＜6.4≥70≥2504＜6.4≥70＜250光谱分析用计算机分析EEG的频率分布，较传统EEG检测更为客观，尤对早期HE的诊断更为可靠P300较其他诱发电位方法诊断HE更敏感肝性脑病的传统脑电图分级肝性脑病的脑电图光谱分析分级33.开发可供临床医生实际应用的检测方法

(AmJGastroenterol2007;102:754–760)抑制性控制测验

（InhibitoryControlTest）是一种诊断MHE和预测发展为OHE的简单方法

要求患者素质高，熟悉电脑34.MHE诊断方法比较方法优势缺点能否在门诊运用专业神经心理系列测试评价经受过时间考验，获得广泛认同如果选择的测试项目多比较费时是简明认知评定工具（PHES）临床意义公认，敏感度高，出结果快标准值资料有限是神经心理测试（EEG，光谱EEG，P300诱发电位）客观，允许反复进行客观测试需要专业设备，资料有限否计算机测试（临界视觉闪烁频率CFF，ICT，反应时间等）测试快速，易于推广患者知识层次高，操作者需要熟悉电脑，不同人群需要标准化是JournalofGastroenterologyandHepatology25(2010)1029–104135.诊断要点肝性脑病的诊断主要依据急性肝功能衰竭、肝硬化和(或)广泛门-体分流病史、神经精神异常的表现及血氨测定等辅助检查，并排除其他神经精神异常。可以采用West-Heaven分级法对肝性脑病分级，对3级以上者可进一步采用Glasgow昏迷量表评估昏迷程度轻微型肝性脑病的诊断则依据PHES,其中NCT-A及DST两项均阳性即可诊断轻微型肝性脑病。36.需要鉴别诊断的主要疾病：①精神疾病，以精神症状如性格改变或行为异常等为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神疾病。②中毒性脑病，包括酒精性脑病或酒精戒断综合征、急性中毒、重金属(汞、锰等)脑病等。可通过追寻相应病史和(或)相应毒理学检测进行鉴别诊断。③其他代谢性脑病，包括酮症酸中毒、低血糖症、低钠血症、肾性脑病、肺性脑病及韦尼克脑病等。可通过相应的原发疾病及其血液生物化学分析特点，做出鉴别诊断。④颅内病变，包括蛛网膜下腔、硬膜外或脑内出血，脑梗死，脑肿瘤，颅内感染及癫痫等。37.MHE诊断有导致MHE的基础疾病存在临床检查精神状态无异常（无明显肝性脑病的体征）排除引起神经损害的其他病因或紊乱

检查发现神经损害的依据采用以下4项神经心理指标中的至少2项：数字连接试验NCT-A数字连接试验NCT-B数字符号试验DST搭积木试验BDT脑电图（EEG)和脑电活动地形图(BEAM)脑诱发电位：视觉诱发电位VEP、脑干听觉诱发电位BAEP等神经影像技术（MRI，MRS,CT和PET等）CurrGastroenterolRep(2011)13:26–3338.肝性脑病诊断与病情评估流程

39.共识意见严重肝病和(或)广泛门-体分流患者出现可识别的神经精神症状时，如能排除精神疾病、代谢性脑病、颅内病变和中毒性脑病等，提示肝性脑病[1b，A]。根据基础疾病，可将肝性脑病分为A、B和C型[1d，A]。WestHaven分级标准是目前应用最广泛的肝性脑病严重程度分级方法[1b，A]。

肝性脑病多有血氨增高，应严格标本采集、转运及检测程序以确保结果的准确性[1b，A]。40.脑电图和诱发电位等可反映肝性脑病的大脑皮质电位，以诱发电位诊断效能较好。但受仪器设备、专业人员的限制，多用于临床研究[1b，A]。头颅CT和MRI等影像学检查主要用于排除脑血管意外、脑肿瘤等其他导致神经精神状态改变的疾病；腹部CT或MRI有助于肝硬化及门-体分流的诊断[1b，A]。MRS和功能磁共振可获得脑内分子和功能变化的证据，但其诊断效能尚待进一步研究[2c，B]。轻微型肝性脑病的诊断目前主要依靠神经心理学测试，其中NCT-A及DST两项均阳性可诊断轻微型肝性脑病[1b，A]。41.治疗-共识意见1.寻找及去除诱因是治疗肝性脑病／轻微型肝性脑病的基础[2c，A]。2．肝性脑病1级和2级患者推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～148.4kj/kg/day。，蛋白质起始摄入量为0.5g/kg/day，之后逐渐增加至1.0～1.5g/k/day。肝性脑病3级和4级患者，推荐非蛋白质能量摄入量为104.6～148.4kJ/kg/day。蛋白质摄入量为0.5～1.2g/kg/day[1a,B]。42.治疗-共识意见3．乳果糖是美国FDA批准用于治疗肝性脑病的一线药物，可有效改善肝硬化患者的肝性脑病／轻微型肝性脑病，提高患者的生活质量及改善肝性脑病患者的生存率。

其常用剂量是每次口服15～∞mI，2-3次／d，以每天产生2～3次pH<6的软便为宜。当无法口服时，可保留灌肠给药[1a,A]。43.治疗-共识意见4．拉克替醇可改