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文档简介
病历模板--腰椎间盘突出症病历模板主诉：患者称出现腰痛症状，并放射至下肢。现病史：患者自述1个月前开始出现腰痛症状，疼痛程度逐渐加重，经常放射至右下肢，伴有麻木感。活动或坐立时间过长后，疼痛加重。没有伴随腰部外伤史。既往史：患者无其他重大疾病史。个人史：患者自述平时工作需要长时间长期保持一个姿势，没有参加过力量训练或体育锻炼。家族史：患者家族成员没有类似疾病史。体格检查：1.腰椎活动受限：患者腰部活动受限，伴有疼痛。2.椎间盘压痛：患者腰椎前方有明显压痛点，咳嗽、打喷嚏或屈腰动作时疼痛加重。3.神经系统检查：右下肢感觉减退，肌力相对减弱，深腱反射减弱。辅助检查：1.X线检查：腰椎正侧位片显示L4-L5椎间盘突出。2.CT/MRI检查：确认腰椎间盘突出症，判断突出情况和压迫神经根程度。诊断：腰椎间盘突出症（L4-L5椎间盘突出症）治疗方案：1.保守治疗：患者将进行保守治疗，包括休息、物理治疗和药物治疗，以减轻疼痛和炎症。2.外科手术治疗：如果保守治疗无效，或者病情严重影响生活质量，患者可能需要考虑手术治疗，如椎间盘切除术或椎间盘置换术。随访计划：患者将定期复诊，观察疼痛和神经功能改善情况，调整治疗方案，并进行康复训练。注意事项：患者需要避免长时间坐立或保持同一姿势，避免剧烈运动和重物
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