压疮护理新进展

概述：压疮是长期困扰临床护理工作的难题之一，因为压疮一旦发生不但增加患者的痛苦和经济负担，造成医疗资源的浪费，而且有可能增加患者的病情甚至危及生命。据文献报道：综合性医院压疮发生率为3%-14%；脊髓损伤患者压疮的发生率为25%-85%，且8%与死亡有关；神经疾病患者的压疮发生率为30%-60%；住院老人的压疮发生率为10%-25%，发生压疮的老年人较未发生压疮的老年人死亡率增加4倍。压疮的预防及处理在临床工作中的重要性3.压疮

压迫引起身体局部组织缺血身体局部组织长时间受压，血液循环障碍，局部持续缺氧，组织营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织损伤和坏死。4.5.压疮

皮肤或者深部组织由于压力、或者压力混合剪切力及/摩擦力作用引起局部损伤，常发生在骨隆突处。（美国全国压力溃疡顾问小组，2007）6.7.8.

压疮

失禁性皮炎原因压力、摩擦力、剪切力潮湿的环境部位骨突出皮肤褶皱处、会阴部形状单一、多呈圆形多呈弥散形、镜面形深度出现3、4期较深的伤口多呈浅表性坏疽黑色的坏疽没有坏疽边缘边缘清晰边缘模糊、不清晰颜色非苍白性发红、黑色坏疽、黄色腐肉红色但不均匀的分布、周边皮肤粉白相间2012-12-229.压疮发生高危人群昏迷、瘫患者使用激素治疗疼痛患者肥胖者肝肾功能障碍身体瘦弱、应用不良发热患者恶病质水肿患者老年人手术时间大于3小时以上石膏固定患者大小便失禁患者老年痴呆使用镇静剂的患者10.1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%1.3%2.4%36.9%30.3%6.9%8%5.1%6.1%11.300-500mmhg50-94mmhg12.13.压疮的预防——

压疮危险评估降低压力和机械力纠正皮肤不良状态控制疼痛确保恰当的营养状态和个体化护理14.压疮的预防——垫圈、垫枕：适用于长期卧床及康复患者的体位支撑和骨突处等软组织保护翻身易：适用于卧床患者翻身、改变体位气垫床（或水垫、海绵垫）15.16.压疮分期我国压疮分期：第一期：淤血红润期第二期：炎性浸润期第三期：浅度溃疡期第四期：坏死溃疡期缺点：无法从解剖学或者组织受损的的严重程度准确区分17.压疮分期分期：一、Ⅰ期压疮二、Ⅱ期压疮三、Ⅲ期压疮四、Ⅳ期压疮美国补充的分期方法

组织损伤的可疑深度不可分期阶段

目前国际公认的压疮分期方法18.19.压疮分期Ⅰ期压疮

皮肤完整，常在骨隆突处皮肤出现局限性红斑。深色皮肤可能没有明显的苍白改变，颜色可能与周围的皮肤不同。这个部位有疼痛、变硬、表面软、与周围组织相比发热或冰冷。第Ⅰ期压疮对于肤色较深的个体可能难以鉴别，但显示个体处于危险中20.压疮分期21.压疮分期Ⅱ期压疮

部分表皮和真皮缺失，呈现一个浅的开放的溃疡，表现为一个粉红色的创伤部位，无组织脱落，也可呈现为一个完整的或开放的/破裂的充血性水泡。表现为有光泽的或干燥的表浅溃疡，没有组织脱落或擦伤，这个阶段不能描述为皮肤撕裂、胶原损伤、会阴皮炎或表皮脱落。如出现淤血表示可能有深部组织损伤。22.压疮分期23.压疮分期Ⅲ期压疮

失去全层皮肤组织，除了骨、肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看见。组织脱落可以表现出来，但组织脱落的深度不太明确。可能包括包括窦道或潜行。第Ⅲ期压疮压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较浅表。相比之下，脂肪明显过多的区域第Ⅲ期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌腱。24.压疮分期Ⅳ期压疮

失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露。局部可出现组织脱落或焦痂。通常包括潜行和窦道。第Ⅳ期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱。25.压疮分期26.压疮分期组织损伤的可疑深度

潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、坚硬、成糊状、潮湿、发热或冰冷27.压疮分期不可分期阶段

失去全层皮肤组织，溃疡的底部被伤口床的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色和褐色）和痂皮（黄褐色、褐色或黑色）覆盖。只有足够的腐痂或痂皮脱落，才能确定真正的深度和分期。踝部的焦痂是稳定的（干燥、黏附牢固、完整且无红斑或波动的）可以作为身体自然屏障（或生物的）屏障，不应移除。28.29.压疮分析30.压疮分析31.

压疮预防重于治疗

治疗一定要正确

32.

33.34.评估目的治疗原发病确定局部处理的时机和方法35.血管功能营养的评估潜在疾病年龄肥胖与吸烟药物与心理人口学资料受伤的原因和时间疼痛的评估完整的伤口评估内容个人因素全身因素局部因素创面解剖处理伤口类型大小创面局部表现伤口温度湿度局部感染体征局部异物36.

局部评估流程

一视：观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等二嗅：闻伤口气味三触：触摸伤口周围组织肿胀的程度和范围四量：测量伤口大小、深度和营养指标伍摄：摄取照片六查：作必要的诊断性检查（血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等）七记是记录评估结果和各种有价值的检查结果37.局部评估获得客观资料伤口部位伤口大小伤口深度伤口颜色渗液量及性状伤口气味有无腔洞或潜行、窦道方向深度伤口边缘及周围情况感染38.伤口的分类按照伤口基底颜色分：红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口按照伤口愈合时间分：急性伤口

慢性伤口39.伤口的分类红色伤口：表示伤口有健康血流的肉芽组织，干净或正在愈合当中的伤口。40.伤口的分类黄色伤口：表示伤口内有腐肉、渗液和感染。41.伤口的分类

黑色伤口：伤口内缺乏血流供应的坏死组织、软或硬的结痂。

42.伤口的分类混合伤口：伤口内有上述各颜色，表示伤口内混有部分健康和不健康的腐肉或结痂的组织。例如红黄、红黄黑、或黄黑等，可用“四分之几”或“八分之几”来说明某种伤口颜色大约占伤口表面积的百分之几。43.伤口的分类

急性伤口:是指突然发生和持续时间较短的伤口，对治疗迅速发生反应，没有感染愈合，愈合过程有规律、及时，并能维持解剖上的完整性，如手术切口、擦伤、供皮区等。44.伤口的分类

慢性伤口:是长期存在或反复复发的伤口，如压疮、下肢血管性溃疡等。45.伤口边缘及周围皮肤

观察伤口边缘的颜色、厚度、内卷、潜行情况，观察伤口周围皮肤颜色，完整性，注意有无红斑、瘀斑、色素沉着、糜烂、浸渍、水肿等。46.正常伤口愈合过程炎症期修复期（增生期）成熟期2012-12-2247.影响伤口愈合的因素1全身性因素2局部性因素48.

全身性因素

1652344全身性因素营养不良血管功能不全新陈代谢疾病年龄药物及心理肥胖及吸烟49.局部性因素1234不当的局部处理伤口的温度湿度微生物污染异物50.局部性因素5678活动血流量和氧含量手术操作无效的血纤维蛋白分解51.获得最佳护理方案的步骤……

辅助治疗治疗原发病伤口评估全身性/局部性

确定护理需求

选择合适产品跟踪与继续教育1234552.

20世纪60年代以前人们在干性愈合理论的指导下进行伤口护理。方法是开放伤口，保持伤口干燥，促进伤口结痂。53.

细胞只会“游泳”，不会“飞”！54.微湿环境伤口愈合理论

有利于坏死组织的溶解与渗出液水合释放纤维蛋白溶酶溶解小血管周围的纤维鞘，恢复正常营养交换免疫细胞趋化因子，加速清创

维持创面局部微环境的低氧状态

有利于细胞的增殖分化和移行维持细胞和酶的活性细胞的快速移行

保留渗出液内的生长因子并促进其释放

刺激成纤维细胞增生巨噬细胞、中性粒细胞的化学趋化剂相对低的氧分压，促进血管和肉芽组织的形成研究发现，当伤口处于密封时，伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg，在这一低的氧分压情况下，血管形成加速。血管形成后，创面的供血、供氧增加，氧分压增加，从而又促进肉芽组织的形成 摘自《创伤修复学》55.现代伤口愈合理论：伤口湿性愈合=适度湿润+密闭的环境56.伤口床的准备

伤口处理的目的和过程：

复杂伤口简单伤口促进伤口愈合这一过程称为伤口床的准备57.伤口床的准备

伤口床的准备：为了加速自体愈合或增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理。这一概念是2000年由一位美国学者提出，它为难愈伤口提供了一种系统的、有步骤的治疗方法。作为一个完整的伤口床准备过程应包括清创、抗感染、渗液的管理和伤口边缘的处理，即按照TIME原则来进行。58.伤口管理的原则(TIME)

TIME首字母缩写词,概括了伤口管理的原则：T=TissuemanagementTissueassessmentandthemanagementofnonviabletissueortissuedeficits

伤口组织的评价和组织坏死、组织缺损的处理。I=Infectionorinflammationcontrol

控制感染或炎症M=maintenanceofMoisturebalance

保持伤口的湿润平衡E=thepromotionofepithelialadvancementofwoundEdges

促进伤口边缘的上皮化进程59.伤口清创是基本的处理原则

清创方法:外科清创或锐利刀片保守的外科清创酶——使用酶制剂促进坏死组织、血块和纤维组织溶解自溶清创——使用水合或保湿敷料机械清创——干或湿的敷料，加压冲洗化学性清创——含碘产品等生物/寄生虫清创——虫卵治疗60.压疮处理翻身是必须的，使用各种器具和敷料