附属医院呼吸科呼吸系统疾病护理常规2022版

附属医院呼吸科呼吸系统疾病护理常规一肺栓塞护理常规护理问题1呼吸困难2胸痛3咯血4溶栓、抗凝治疗5教育需求初始评估判断呼吸困难的程度，有无长期卧床史，心脏病史。评估基础生命体征、疼痛、意识情况。咳嗽咳痰、胸痛，有无痰中带血，两肺呼吸音情况及有无哮鸣音及湿罗音，有无颈静脉充盈。双下肢肿胀及疼痛情况。实验室检查：ABG、PT、APTT、D－2聚体。辅助检查：胸片、心电图、心超、肺动脉CTA、双下肢血管B超等。持续评估基础生命体征、疼痛、意识、血氧饱和度。病情及主要症状：有无呼吸困难、紫绀、咳嗽咳痰咯血、有无痰中带血及呼吸音情况，并观察有无胸前区压榨性疼痛。氧疗的效果。动态评估双下肢肿胀情况、水肿是否对称。动脉ABG、PT、APTT的动态变化。心理反应及对疾病的认知。药物的效果和副作用。干预措施体位：舒适的卧位，急性期绝对卧床休息。饮食：指导选择低脂、清淡饮食，减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮水。保持大便通畅，避免便秘、剧烈咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。心理护理：予心理安慰，减少焦虑恐惧心理。呼吸困难者：鼻导管或面罩吸氧，心电及血氧饱和度监测。胸痛的护理：根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药30分钟后观察用药效果。严重胸痛时可用吗啡5-10mg皮下注射，休克者避免使用。咯血的护理见大咯血护理常规。做好抗凝治疗的护理。急性肺栓塞的救护评估及判断突然出现面色苍白、发绀、大汗淋漓、晕厥。呼吸频速、胸痛、咯血。肺部可闻及哮鸣音及干、湿啰音。可伴颈静脉怒张，肝肿大、压痛，双下肢浮肿。监护及处理紧急处理：绝对卧床休息。吸氧。建立静脉通路。心电监护。心理安慰。确认有效医嘱并执行：抗凝治疗：肝素疗法、华法林口服。溶栓疗法：链激酶、尿激酶、重组纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-pA）。止痛：阿托品、吗啡。保持大便通畅；必要时做好术前准备。监测：生命体征及意识；肺部体征；血气分析；血氧饱和度；药物的作用和副作用。保持舒适：保持病室安静，减少探视，充分休息；保暖，及时更换内衣，预防受凉；保持大便通畅，勿用力排便；提供心理支持，重视病人的主观感受。教育急性期患者绝对卧床休息，水肿及疼痛缓解后可逐渐下床活动。低脂、清淡饮食，注意减少胆固醇的摄入，多吃蔬菜水果，适量饮茶。保持大便通畅，避免便秘、咳嗽等，以免增加腹腔压力，影响下肢静脉血液回流。下肢深静脉血栓形成患者应抬高患肢，保持患肢高于心脏水平面20～30cm，以利于静脉血液回流，减轻患肢肿胀。严禁挤压、按摩患肢，防止血栓脱落，造成再次肺栓塞。用药指导：告知患者按时服药，特别是抗凝剂的服用，一定要保证按医嘱服用并学会自我观察出血现象。按照医嘱定期复查抗凝指标，了解并学会看抗凝指标化验单。二支气管扩张症护理常规护理问题1咳嗽咳痰2咯血3发热4教育需求初始评估导致支气管扩张的基础疾病，如支气管肺炎、免疫缺陷、肿瘤、先天或遗传因素等。生命体征。咳嗽咳痰情况，是否大量脓痰。有无大量咯血或痰中带血及听诊呼吸音情况。患者对疾病的认知和用药情况。患者营养状况。持续评估生命体征、脉搏氧饱和度。营养及进食情况。对疾病的认知及心理状况。病情及主要症状：慢性咳嗽，大量咳痰，咯血及慢性感染中毒症状：发热、消瘦、贫血。用药的效果及不良反应。实验室检查和辅助检查结果：ABG、血常规、血生化、胸片、CT、肺功能及纤维支气管镜检查以明确出血、扩张或阻塞的部位。干预措施活动急性期以卧床休息为主，减少消耗。饮食加强营养：高热量、高蛋白、高维生素的食物。控制感染：根据症状及药敏试验选用敏感的抗生素，观察用药后患者体温是否下降，咳嗽咳痰有否减轻和消失，肺部啰音是否消失。咳嗽咳痰的护理祛痰止咳：常用化痰药物有沐舒坦(氨溴索)、细辛脑针、标准桃金娘油、复方甘草合剂等。协助患者排痰，指导患者咳嗽时坐起，身体前倾，给患者拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水。在心肾功能正常的情况下，每天饮水1500ml以上。湿化呼吸道：雾化吸入。深呼吸、有效咳嗽、咳痰。胸壁叩击与胸壁震荡排痰，如有活动性出血禁止拍背。体位引流排痰。必要时机械吸痰。发热护理见发热护理常规。大咯血的处理见大咯血护理常规。经内科治疗后仍反复咯血或反复感染发作，全身状况较好者，可行肺段或肺叶切除，做好术前准备。教育加强体育锻炼，提高机体抗寒能力。重视营养食物的摄入，改善全身营养状况，以高热量、高蛋白、高维生素为宜。避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟的吸入。注意口腔卫生，及时清除上呼吸道慢性病灶(如龋齿、扁桃体炎、鼻窦炎等)。注意保暖，预防并及早治疗上呼吸道感染。学会自我监测病情，有效咳嗽的方法。吸烟者鼓励戒烟。三自发性气胸护理常规护理问题1呼吸困难2咳嗽、咳痰3胸痛4胸穿或胸管引流5教育需求初始评估生命体征和血氧饱和度。患者产生气胸的原因、体型、营养状况及呼吸系统基础疾病。有无气促、呼吸困难、缺氧症状，咳嗽、咳痰，痰量及性状；胸闷、胸痛(疼痛的部位和性质)。胸部体征，如气管有无移位，叩诊有无鼓音，呼吸音是否清晰，胸片检查肺压缩程度。根据病情准备胸腔穿刺术、胸腔闭式引流术的物品及药物，及时配合医生进行相关处理。持续评估生命体征和血氧饱和度、营养状况。胸穿抽气情况或闭式引流术后观察创口有无出血、漏气、皮下气肿及胸痛情况；留置引流管期间观察气泡溢出情况及引流液的量、色、性状，局部皮肤等情况。两肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性状及疼痛情况、胸部体征及面色变化、呼吸困难、缺氧症状和休克症状。实验室及特殊检查结果：肝肾功能、电解质、ABG、胸片等。用药情况，药物的作用及副作用。患者心理状态和活动能力。观察有无纵隔气肿、皮下气肿、血气胸、脓气胸等并发症。干预措施体位：根据病情决定活动方式，卧床者可选择半卧位或坐位。饮食：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果。保持良好的心态，坦然对待疾病。观察呼吸频率、幅度及缺氧症状，出现呼吸急促、呼吸困难、发绀，应予以鼻导管2~4升／分吸氧。指导做深呼吸，鼓励有效咳嗽。咳嗽剧烈者遵医嘱给予止咳剂，痰液粘稠者予雾化吸入。根据医嘱使用抗生素及化痰药。胸腔引流护理见胸腔闭式引流护理常规。疼痛评分＞5分，报告医生给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。教育戒烟，注意口腔卫生。进高热量，高蛋白，富含维生素易消化或粗纤维饮食，加强营养，增强体质，保持大便通畅。预防上呼吸道感染，避免剧烈咳嗽。说明早期活动的意义，鼓励患者逐渐增加活动量，以不出现心悸、气促、乏力等症状为宜。气胸痊愈后，一个月内避免剧烈活动如打球、跑步，避免抬举重物，避免用力屏气，以防复发。放置各种导管的目的、可能引起的不适和注意事项。指导恢复功能锻炼，患侧肢体抬臂、抬肩、手过对侧肩部、举手过头等锻炼。出院后继续深呼吸、肩臂活动及呼吸功能锻炼。待切口和拔管处愈合可沐浴。四肺癌护理常规护理问题1疼痛2呼吸困难3出血4肺不张5其他并发症6胸管及引流7化疗8营养不良9放疗7教育需求初始评估生命体征、血氧饱和度、疼痛。吸烟、饮酒史及心理、社会、精神状况、家庭支持情况。体重、营养状况。呼吸系统基础疾病以及早期症状：咳嗽、咳痰（痰量及性状）；咯血(量、次数)；发热；胸痛、呼吸困难、缺氧症状；水肿。持续评估生命体征、血氧饱和度、疼痛。营养状况有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。是否保密治疗。病情及主要症状：发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；咯血：量、次数；胸痛、呼吸困难、缺氧症状、有无水肿。实验室和病理学检查、特殊检查结果。有手术指征的做好术前准备工作：戒烟。指导做深呼吸及有效咳嗽。训练床上排便。正确留取痰液，包括痰培养、脱落细胞学检查及抗酸染色等(应留取第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液)。呼吸系统慢性疾病的治疗。支气管镜检查见纤维支气管镜检查护理常规。常规备血、备皮、皮试、灌肠，参加集体术前宣教。一般干预措施1．体位与活动根据病情决定活动方式。2．改善营养以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，不能进食者予肠内外营养。3．心理护理保持良好的心态，正确对待疾病。4．呼吸道管理4.1戒烟，指导做深呼吸及有效咳嗽。4.2呼吸困难者予氧气吸入，监测脉搏氧饱和度及呼吸型态、频率。4.3痰液粘稠者予雾化吸入，根据医嘱用抗生素。4.4正确留取痰液，包括痰培养、脱落细胞学检查及抗酸染色等（应留取第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液）。5．咯血见大咯血护理常规。6．常规检查6.1协助做好胸穿、肺功能、纤支镜、胸部CT、ECT、肺穿刺活检术、胸水的常规检查。6.2支气管镜检时需备齐药物，术前禁食4小时，有假牙取下；术后禁食禁水2小时后饮水无呛咳方可进食。6.3肺穿术后平卧位6-12小时，测生命体征Q2H×2次，观察穿刺处敷料，注意有无胸闷、气促。7．胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。8.发热护理8.1卧床休息，多饮水，予高热量富维生素饮食。8.2保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。8.3必要时物理药物降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。9.疼痛护理疼痛>5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。10.化疗护理见化疗护理常规。11.放疗护理见放疗护理常规。12.有手术指征的做好术前准备工作：常规备血、备皮、皮试、灌肠，术前宣教。术后评估及干预措施手术情况：手术方式、术中出血、输血、麻醉等。生命体征和血氧饱和度、疼痛。两肺呼吸音、咳嗽、咳痰及痰液的性状及切口敷料。呼吸道管理予氧气吸入，监测血氧饱和度及呼吸型态、频率。痰液粘稠者予雾化吸入，根据医嘱使用抗生素。翻身、拍背，协助咳嗽、排痰。胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。全肺切除者胸管呈夹闭状态，观察气管是否居中，若移位立即通知医生。体位与根据病情决定活动方式。血液动力学稳定者取半卧位。肺叶切除者病情较重禁止健侧卧位。全肺切除者半卧位或1／4侧卧位，每1～2小时改变体位。鼓励早期活动，术后当天床上活动。术后第一天晨协助患者洗漱后坐床边或椅子、下午协助病区内活动，活动中注意保护胸管，若出现心悸、出冷汗、头晕等应立即停止。术后第二天逐渐增加活动量。输液及饮食：液体速度宜慢，<60滴／分；全肺切除者20~40滴／分，液体总量不超过2000ml。高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果，不能进食者予肠内外营养。术后如化疗，观察化疗药物的副作用，保护静脉，建立合适的静脉通道并维护心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。教育鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食。鼓励患者保持良好精神状态，积极面对疾病，参加社会支持组织，如抗癌俱乐部等。劝导戒烟，注意口腔卫生。指导术后恢复功能锻炼，患侧肢体抬臂、抬肩、手过对侧肩部、举手过头等锻炼。指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。远离一切呼吸道的刺激物，尽一切可能配合完成化疗、放疗、免疫治疗，以提高疗效。化疗间隙期，定期复查血象，定期门诊。如出现病情加重，及时来医院就诊。五肺癌射频消融治疗术术前干预措施病情告知同肺癌血管内介入治疗护理常规进行心电图检查，完成血，尿，粪常规，肝，肾功能，出凝血检查，合并有其他疾病者术前要给予有效控制，术前禁食8小时，术前半小时肌注鲁米那、镇痛剂（如杜冷丁）。患者准备：CT引导下射频治疗过程中，治疗部位可出现灼热或疼痛感以及刺激性咳嗽，同时由于呼吸可能影响穿刺方向、深度的准确性。因此术前应训练患者掌握正确有效的呼吸运动，进行屏气及固定体位耐力的训练，指导咳嗽、排痰的方法，以尽量缩短手术时间及减少并发症的发生。心理护理：射频治疗肺癌是一项新技术，患者对治疗过程、治疗反应及效果不了解，存在疑虑、恐惧和紧张等心理。为此，我们首先向患者解释该项治疗原理、方法、效果以及成功的病例，使患者能积极地配合治疗。术后干预措施支持护理：术后卧床休息，保持穿刺部位切口清洁，敷料干燥，无渗血，密切观察生命体征变化，经常询问患者有无不适，以便随时发现病情变化而及时处理。由于射频治疗中的高温作用，患者出汗较多，明显疲乏感，因此术后注意保暖，适量补液，并进行饮食指导，鼓励患者进高热量、高蛋白、高维生素饮食，提高机体抵抗力，以利于疾病的恢复。加强病室环境管理，保持病室安静、清洁、空气流通，地面与空间定时消毒，给患者创造一个舒适的生活空间。并发症的观察与护理气胸、胸腔积液：是最常见的术中并发症，发生率一般为20%，若患者主诉胸闷、呼吸困难，立即报告医生做相应的处理，多数不需要特殊处理而自行吸收，中等至大量气胸可胸穿抽气或放置胸腔闭式引流，保持引流通畅，密切观察水封瓶水柱波动及气体排出情况，准确记录胸腔引流液的质和量，更换引流瓶时要注意无菌操作。给患者以半坐卧位，鼓励患者作适当的深呼吸和咳嗽，以加速胸腔内气体排出，清除气道分泌物，促使肺复张，一般2~3天多可自行吸收。发热：术后患者多有发热，大多为低热，肿瘤病灶较大者，术后发热较高，但一般不超过39℃，鼓励患者多饮水或给予静脉补充液体，同时给予物理降温，术后常规应用抗生素及激素，一周左右可恢复正常。其原因为炎症坏死吸收所致。胸痛：当肿瘤靠近胸壁，患者会出现疼痛，主要与壁层胸膜受刺激有关，遵医嘱给予镇痛剂对症处理。咳嗽、咯血：与治疗刺激支气管有关，指导患者正确的咳嗽方法和有效咳嗽的必要性，并做间断深呼吸，吹气球，既有利于增加肺活量，清除分泌物，又可防止肺不张。术后可咯出少量粉红色粘液性物质，此为液化的坏死肺组织，个别患者咯出少量新鲜血。对咯血患者要密切观察生命体征，保持呼吸道通畅，稳定患者情绪，及时按医嘱予止血药，观察和记录咯血的质和量，观察用药效果。皮肤灼伤：多为电极板与皮肤接触不良引起局部皮肤烫伤，一般多为浅Ⅱ度。故术中要注意观察阻抗上升情况及经常检查电极板处是否黏贴牢固等情况。对烧伤的皮肤可按照常规外科换药。教育宣传吸烟对健康的危害，提倡不吸烟或戒烟，并注意避免被动吸烟，为了自己与家人的健康应戒烟。改善工作和生活环境，防止空气污染。对肺癌高危人群要定期进行体检，早发现，早治疗。指导患者加强营养，给予高热量、高蛋白，高维生素饮食，如鱼类、蛋类、肉类、奶制品，新鲜蔬菜、水果等，少量多餐。合理安排休息，保持乐观的情绪。避免消极的情绪。避免劳累，适当户外活动，加强锻炼，增强机体抵抗力。防止受寒感冒，若有呼吸道感染的早期征象，应及时就医。掌握镇痛剂以外控制疼痛的方法或技巧，以缓解疼痛。定期复查，出现异常情况及时就诊。六纵膈肿瘤护理常规护理问题1疼痛2肺不张3肌无力危象(重症肌无力)4胸管引流5教育需求初始评估生命体征、血氧饱和度、疼痛等。早期症状：胸痛、胸闷、咳嗽、呼吸困难、缺氧症状。家庭支持、营养情况。持续评估生命体征、血氧饱和度、疼痛，肌力(胸腺瘤)。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。病情及主要症状：胸痛、胸闷、呼吸困难、缺氧，有无神经、血管等压迫症状，如上腔静脉综合征、霍纳综合征、声嘶。排除手术禁忌症，做好术前准备常规备血、备皮、皮试、灌肠，参加集体术前宣教。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。是否保密治疗。一般干预措施1．体位与活动根据病情决定活动方式。2．改善营养以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食。3．心理护理保持良好的心态，正确对待疾病。4．呼吸道管理4.1戒烟。4.2指导做深呼吸、有效咳嗽及呼吸功能锻炼仪使用。4.3痰液粘稠者予雾化吸入。4.4根据医嘱用抗生素、化痰药。4.5SpO2<95%或感气促时予氧气疗法。5．常规检查5.1协助做好肺功能、胸部CT、MRI、纵隔穿刺活检术。5.2纵隔穿刺术后平卧位6-12小时，遵医嘱监测生命体征并记录，观察穿刺处敷料，注意有无胸闷、气促。6．胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。7．发热护理7.1卧床休息，多饮水，予高热量富维生素饮食。7.2保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。7.3必要时物理降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。8．疼痛护理疼痛>5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。9．术前准备常规备血、备皮、皮试、灌肠，术前宣教。术后干预措施血液动力学稳定者取半卧位，术后当天床上活动，逐渐增加活动量。输液及饮食，根据医嘱补充液体，老年人控制输液速度。重症肌无力患者床边备呼吸皮囊、负压吸引装置、吸痰管、新斯的明1支、5ML注射器l副。氧气吸入，根据病情选择吸氧方式及吸氧流量，鼓励有效咳嗽咳痰。切口、疼痛护理，观察切口敷料情况，疼痛评分＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果(重症肌无力患者避免用肌松药、影响呼吸的镇痛药)。胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。肌无力危象：胸腺瘤合并重症肌无力患者在术后48～72小时内易发生。教育戒烟，注意口腔卫生。进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食。有效咳嗽咳痰，深呼吸及呼吸功能锻炼。鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动，以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。指导术后恢复功能锻炼，双侧上肢抬臂、抬肩、手过对侧肩部、举手过头等锻炼。放置各种导管的目的、注意事项和引起的不适。早期活动的意义。若为恶性肿瘤应尽早配合完成化疗、放疗、免疫治疗等，以提高疗效。七多发肋骨骨折护理常规护理问题1疼痛2反常呼吸3气胸4活动性出血5肺不张6呼吸困难7胸管及引流8咳嗽咳痰9营养不良10教育需求初始评估生命体征、血氧饱和度、疼痛。受伤部位及程度。早期症状：咳嗽、咳痰、痰量及性状；呼吸困难、缺氧症状、反常呼吸运动。持续评估生命体征和血氧饱和度、疼痛。有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。病情及主要症状受伤部位及程度，气管是否居中，是否有皮下气肿。咳嗽、咳痰、痰量及性状。胸痛、呼吸困难、缺氧症状。反常呼吸运动。胸腔引流量、颜色、性状，水柱波动状况，管周敷料及局部皮肤情况。实验室和特殊检查结果。一般干预措施根据病情决定活动方式高蛋白、高维生素、高热量、高钙饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食保持良好的心态，正确对待疾病呼吸道管理半卧位，听诊双肺呼吸音。观察有无反常呼吸。观察有无呼吸困难。鼓励做深呼吸、有效咳嗽咳痰。痰液粘稠者予雾化吸入。根据医嘱用抗生素。疼痛评分5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。遵医嘱胸带包扎。必要时做好手术准备。张力性气胸的救护评估及判断极度呼吸困难、发绀。心率加快、血压下降。大汗淋漓、烦躁不安、昏迷、甚至窒息。伤侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可及皮下气肿，气管向健侧移位。监护及处理紧急处理：半卧位，吸氧。协助医生伤侧锁骨中线第2肋间插粗针排气减压。胸腔闭式引流连接及负压吸引。建立静脉通道。确认有效医嘱并执行：补液、抗炎，维持酸碱平衡。对因处理。保持呼吸道通畅。必要时做好术前准备。监测：呼吸、血氧饱和度、生命体征。保持引流通畅，观察引流液的量与性状。肺部体征、皮下气肿。保持舒适：心理支持。保持大便通畅。保持床单位整洁。教育鼓励进高热量、高蛋白、富含维生素、高钙食物。指导有效咳嗽咳痰、深呼吸。戒烟，注意口腔卫生。鼓励患者循序渐进地锻炼。放置各种导管的目的、注意事项和引起的不适。早期活动的意义。八脓胸护理常规护理问题1胸痛2咳嗽咳痰3胸腔冲洗4营养不良5呼吸困难6胸管引流6教育需求初始评估生命体征、脉搏氧饱和度、疼痛。体重、营养状况。早期症状：咳嗽、咳痰、痰量及性状、发热、胸痛、呼吸困难、缺氧症状。持续评估生命体征和脉搏氧饱和度、疼痛，结核史。营养状况：有无贫血、低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。病情及主要症状：发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状、胸痛、呼吸困难、缺氧症状。排除手术禁忌症，术前准备常规备血、备皮、皮试、灌肠，参加集体术前宣教。胸腔冲洗情况及胸管的妥善固定、引流量、色、性状管周敷料及局部皮肤情况。实验室检查及特殊检查结果。一般干预措施1．体位与活动根据病情决定活动方式。2．改善营养以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，多吃新鲜蔬菜和水果，糖尿病者控制饮食及水果。3．心理护理保持良好的心态，正确对待疾病。4．呼吸道管理4.1戒烟。4.2指导做深呼吸、有效咳嗽及使用呼吸功能锻炼仪。4.3痰液粘稠者予雾化吸入。4.4根据医嘱用抗生素。4.5氧饱和度<95%或感气促时予氧气疗法。5．胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。6．发热护理6.1卧床休息。6.2鼓励饮水（1500-2500ml/天）。6.3保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。6.4必要时物理或药物降温。6.5按医嘱应用抗生素和补充液体。6.7必要时使用床栏。7．疼痛护理疼痛>5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察止痛效果。8．术前准备常规备血、备皮、皮试、灌肠，术前宣教。术后干预措施血流动力学稳定者取半卧位，术后当天床上活动，逐渐增加活动量。胸腔冲洗时经常变换体位和下床活动。术后6小时可进半流饮食，逐渐过渡到普食，多饮水、多吃水果和蔬菜，保持大便通畅。根据医嘱及时输注液体，及时正确使用抗生素，并观察药物疗效。保持良好的心态，正确对待疾病。呼吸道管理：氧气吸入，肺叩打，雾化吸入，鼓励有效咳嗽咳痰，咳痰困难者，采取指压胸骨切迹上方刺激咳嗽咳痰。切口、疼痛护理：观察切口敷料情况，疼痛评分＞5分，联系医生给予止痛药，30分钟后观察镇痛效果。胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。并发症观察出血：观察生命体征、切口敷料、管周敷料、胸引量、尿量、皮温、Hb等，必要时做好再次手术准备。肺不张、肺炎：鼓励咳痰、必要时纤支镜吸痰。感染扩散：持续高热，剧烈咳嗽，WBC及中毒症状。肺水肿：控制输液量及速度。教育劝导戒烟，注意口腔卫生。鼓励进高热量，高蛋白，富含维生素易消化的饮食，多饮水(1500～2500ml／天)。指导有效咳嗽咳痰，深呼吸。鼓励患者适当锻炼，每日进行可耐受的活动，以不出现心悸、气短、乏力等症状为宜。指导术后恢复功能锻炼：患侧上肢抬臂、抬肩、手过对侧肩部、举手过头等锻炼。遵医嘱按时复诊。若带胸管回家者，指导患者及家属如何护理胸管。若有病情变化及时来院。九胸腔闭式引流护理常规相关知识胸腔闭式引流(水封瓶)装置的原理：水封瓶是经过消毒灭菌处理的一次性塑胶引流装置。有三个分隔的空间，其作用为收集引流液，提供水封作用及抽吸作用。该组合包括：引流液的收集瓶A：用一长的引流管与预埋在患者胸腔内胸腔引流管相连接；水封瓶B：其中的长管一端需埋入水面下2～3公分，另一端“n”标记的接柱与收集瓶A的“n”标记接柱用短的连接管相连；抽吸控制瓶C：目的是控制引流系统内的压力，当吸引器开动时，抽吸控制管内的液体便下降到底，产生负压。评估胸管固定情况，引流装置是否密闭，B和C瓶的水柱差为12cm。管周敷料、周围皮肤。观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况。观察水封瓶内气体排出情况，观察引流液量、颜色、性状及水柱波动情况(若功能良好，患者吸气时，长管内水柱上升，呼气时下降，如果波动停止，可能是引流管阻塞、受压或肺已完全扩张)。疼痛。措施1生命体征平稳的状态下取半卧位，有利于引流。2妥善固定胸管，保持胸管通畅。定时挤压胸管，防止胸管出口处被血块堵塞，挤压时一手反折引流管下端，另一手反复挤压近端引流管，挤压时注意避免牵拉导致患者疼痛，术后当天及术后一天要求q2h挤压胸管，对疑有内出血的患者，增加挤压次数。3严密观察引流液的性状、颜色、量。术后24～48小时内引流出血性液体200ml／小时达2～3小时；胸引流量突然增加300～500ml；12小时内胸引流量＞1500ml，可能提示活动性出血，同时关注尿量、生命体征变化，及时报告医生；若胸管内引出乳白色、脓臭、深咖啡色、大量淡血性或浆性液、大量气泡等情况需及时报告医生。4接墙式负压时，压力为看到水封瓶内少量气泡即可。5手术当天病情允许可指导患者进行床上活动，术后l天协助床边和病区活动，有利引流和肺复张。6胸引管放置期间鼓励患者进行深呼吸及有效咳嗽、咳痰。7若引流过少时，应查看引流管是否通畅。8遵医嘱使用止痛药。健康教育(Education)向患者及家属宣教放置胸管的重要性，教会正确提胸腔引流瓶。告诉患者在床上活动、翻身或下床时应寻求他人帮助，以防引流管受压、扭曲或堵塞、滑出等。当发生呼吸急促、胸痛或连接处脱开时要立即报告。注意事项水封系统必须保持直立状态，引流瓶放置应低于胸腔引流出口60cm以上，若高于患者胸腔水平的位置，可致倒流并增加感染机会，防止意外跌倒、打破胸引瓶。不要将管子缠绕于引流装置上方或拖于地下，以免使依靠水封作用的回路系统需要通过增加胸内压才能保持胸膜腔的持续排空。保持引流系统密封和无菌：更换引流瓶时，用两把血管钳夹闭引流管，防止空气进入胸膜腔，严格无菌操作。协助患者离床活动时从引流管侧下床，不需夹胸管；在行各项检查的运送途中均不需夹管。离床活动过程中防止引流管移位脱出或打破引流瓶，勿使引流瓶和连接管高于胸壁引流口水平，以防引流液逆流进入胸腔。若行常规夹管可能会导致张力性气胸的发生，除非在必要的情况下需夹管：更换胸腔引流装置。检查置管处有无漏气。全肺切除术后(全肺切除术后患者常规夹闭胸管，根据病情决定开放，以了解胸腔内压力，防止纵膈移位)。保守治疗自发性气胸时拔管前的准备。胸腔内注射或滴注药物时。当引流收集瓶充满时应及时更换。紧急处理：水封瓶破裂或连接部位脱节：应立即将引流管反折，然后血管钳夹闭引流管，立即更换新的装置。胸管滑脱：应立即将引流管口周围的皮肤向管口挤压，以封闭管口，消毒后用凡士林纱布及无菌敷料封闭并立即通知医生处理。拔管指征：24小时引流量小于50ml或脓液小于10ml，患者两肺呼吸音对称，引流管无水柱波动及漏气，复查x片提示肺膨胀良好即可拔管。十肺活检护理常规评估生命体征、脉搏氧饱和度。血常规，出凝血时间，生化指标。心电图、胸片及胸部CT，以明确病变的部位。咳嗽、咳痰及气急情况，有无痰中带血。原有的基础疾病及患者的耐受情况。心理状况。干预措施说明肺活检的目的。介绍CT室的环境及操作过程，告知家属陪护。带胸片或CT片去放射科。指导患者在操作过程中保持穿刺体位，不随意活动。穿刺后根据医嘱监测生命体征及血氧饱和度，一般测生命体征Q2h×3次。并发症的观察出血的观察：痰中带血、咯血，血压、脉搏情况。气胸的观察：有无胸闷气急，呼吸音情况。其它：穿刺部位的观察，其它主诉等。必要时吸氧，并观察氧疗的效果。教育穿刺后嘱患者平卧位6～12小时或遵医嘱。出血的症状体征。胸闷气急、痰中带血增加应立即告知医务人员。十一纤维支气管镜检查护理常规适应症胸部X线阴影原因不明、肺不张、阻塞性肺炎、支气管狭窄或阻塞、胸腔积液等。原因不明的刺激性咳嗽，经3周抗生素治疗不缓解，疑为异物或肿瘤时。原因不明的咯血，需明确病因及出血部位。引流呼吸道分泌物、做支气管肺泡灌洗、去除异物、摘除息肉、局部止血及用药、扩张狭窄支气管或激光治疗。禁忌症严重肝、肾功能不全，极度衰弱者。严重心、肺功能不全，频发心绞痛，呼吸衰竭者。主动脉瘤有破裂危险者。麻醉药过敏，而无其他药物代替者。精神症状，不合作者。急性感染期高热者，活动性大咯血、哮喘发作。出凝血机制严重障碍者评估病史，生命体征以及脉搏氧饱和度。胸片，肝功能，出、凝血时间和血小板等检查结果。对心肺功能不佳者必要时做心电图和血气分析。缺氧的症状体征、呼吸困难情况、呼吸音情况。心理状况，消除焦虑、紧张情绪。检查有无义齿。如有义齿应取下，妥善保管，以防误吸。患者对该项检查的了解程度及耐受力。一般干预措施向病人解释检查的目的及注意事项，了解病史和体格检查，评估各项检查和化验结果。术前4小时禁食、禁水，用物准备：纤维支气管镜，活检钳、细胞刷、冷光源等附件，吸引器，注射器，药物（1%呋麻滴鼻液、2%利多卡因、肾上腺素、生理盐水），氧气，准备心电监护仪等抢救设备。向患者解释纤维支气管镜检查的目的、检查程序及书中配合要点，便于操作。术前2%利多卡因5ml雾化吸入。协助患者取平卧或坐卧。给予吸氧。术后干预措施禁食禁饮2小时，以防止误吸入气管，2小时后，进温凉流质或半流质饮食。鼓励病人轻咳出痰液及血液。术后半小时内减少说话，使声带得以充分休息，如有声嘶或有咽喉部疼痛，可给雾化吸入。密切观察病人是否有发热、胸痛，观察呼吸道出血情况。若为痰中带血丝，一般不需特殊处理，当出血较多时，应通知医生，发生大咯血时应及时配合抢救。注意有无气急情况，少数病人可并发气胸。及时留取痰液标本送检。必要时按医嘱应用抗生素，预防呼吸道感染。十二慢性阻塞性肺疾病(COPD)护理常规护理问题/关键点1呼吸困难2咳嗽咳痰3营养不良4呼吸机支持5吸入剂治疗6并发症：右心衰竭气胸肺性脑病呼吸衰竭水电解质紊乱7教育需求初始评估病程及此次发病的诱因，入院方式(步行、轮椅或平车)。意识、生命体征。缺氧的症状、体征：呼吸困难程度、呼吸频率节律情况，咳嗽，咳痰的颜色、性状及量，有无发绀、皮肤潮红、球结膜水肿，呼吸音情况：哮鸣音、干湿性罗音等，经皮氧饱和度。腹胀及双下肢水肿情况。检查及化验：胸片、血气、电解质、血常规等。饮食、生活习惯、营养状况、吸烟史、工作环境等。家族史、家庭用药及家庭氧疗情况。心理状况及家庭支持情况。持续评估意识及生命体征。病情及主要症状。神经精神症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。缺氧表现为判断力减弱，定向力障碍，严重者精神错乱、狂躁、昏迷等。肺性脑病是二氧化碳潴留的典型表现，早期表现为兴奋，晚期表现为抑制。呼吸困难：患者有无感到胸闷、气闭。紫绀：紫绀是缺氧的典型表现。咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性状及量。呼吸音情况。循环系统症状：可发生右心衰竭、体循环淤血体征。二氧化碳潴留可使皮肤红润、温暖多汗、球结膜充血、搏动性头痛。水肿情况、尿量。实验室检查：ABG、电解质、痰培养。辅助检查结果：胸片、心电图、心超、肺功能。氧疗的效果。用药的效果及药物的不良反应。营养及进食情况。心理反应。干预措施本病的处理原则是在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺氧、二氧化碳潴留及代谢功能紊乱，维护和改善肺功能，提高患者工作和生活能力。休息和活动急性期卧床休息。必要时取舒适的坐位或半坐位或患侧卧位。鼓励患者缓慢深呼吸。保持病室安静和整洁，减少对患者的不良刺激。饮食：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物的食物；心功能不全时进食不要过饱，限制钠的摄入。氧疗：根据血气结果等选择氧疗方法如持续低流量吸氧及无创呼吸机通气等，一般氧流量1～3升/分。当严重低氧血症而无二氧化碳潴留可适当增加吸氧浓度。抗感染根据症状及药敏试验选用敏感的抗生素。观察用药后患者体温是否下降，咳嗽咳痰有否减轻和消失，肺部罗音是否消失，同时关注抗生素的副作用。止咳排痰协助患者排痰，指导患者咳嗽时坐起，身体前倾，给患者拍背鼓励其将痰咳出。痰液粘稠时多饮水，在心肾功能正常的情况下，每天饮水1500ml以上。祛痰止咳：常用化痰药有沐舒坦(氨溴索)、标准桃金娘油(吉诺通)、乙酰半胱氨酸（NAC）。常用止咳药物有必嗽平、可待因等。雾化治疗：可选用化痰药、解痉平喘药进行雾化治疗。观察用药后痰液是否变稀，是否容易咳出。对于呼吸储备功能减弱的老年人或痰量较多者，应以祛痰为主，不应选用强烈镇咳药，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞和炎症。解痉平喘M一胆碱受体阻滞药：异丙托溴胺(爱全乐)、噻托溴胺(思力华)等。β2肾上腺素能受体激动剂：沙丁胺醇(万托林)等。茶碱类：氨茶碱、茶碱控释片、多索茶碱等。用药后注意患者咳嗽是否减轻，气喘有否消失。β2受体兴奋剂有心悸、心率加快、肌肉震颤等副作用。茶碱类常有恶心、呕吐、头痛、失眠，严重者心动过速、精神失常、惊厥、昏迷等副作用。糖皮质激素：甲强龙、口服制剂强的松、布地奈德（令舒）。用药后观察气急缓解程度，哮鸣音的消失情况。观察激素的副作用(如满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等)，同时要预防口腔真菌感染。并发症的观察气胸：观察有无胸痛、咳嗽、气急、呼吸困难等。Ⅱ型呼衰：观察有无呼吸困难、紫绀、精神神经症状等。肺源性心脏病：观察有无心悸、气短、尿少、下肢水肿等。教育加强体育锻炼，提高机体抗寒能力。注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。及早治疗上呼吸道感染。尽量少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。吸烟者戒烟。重视营养的摄人，改善全身营养状况。进行呼吸功能锻炼，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸、撅嘴呼吸、腹式呼吸。家庭氧疗的意义，吸氧＞15小时／天。药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教。定期门诊随访。十三慢性肺源性心脏病护理常规护理问题1呼吸困难2咳嗽咳痰3营养不良4心律失常5体液过多:水肿6并发症:肺性脑病休克DIC水电解质紊乱初始评估病程及此次发病的诱因，入院方式(步行、轮椅或平车)。意识、生命体征。缺氧的症状体征、呼吸困难程度、呼吸频率节律情况，咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性状及量，呼吸音情况：哮鸣音、干湿性罗音等。乏力、心悸、尿量、双下肢水肿及体重情况，有无颈静脉怒张、肝区压痛、肝颈静脉返流征阳性等。检查及化验：胸片、血气、电解质、血常规等。饮食习惯及营养状况，生活习惯：吸烟史、工作环境等。家族史、家庭用药及家庭氧疗情况。心理状况及家庭支持情况。持续评估意识及生命体征病情及主要症状精神神经症状：缺氧和二氧化碳潴留都会引起神经精神症状。早期有判断力、定向力减弱、头痛、神志恍惚、白天嗜睡、夜间失眠、兴奋；进而出现谵妄、躁动、肌肉抽搐、球结膜水肿、精神错乱、昏迷等。呼吸困难：有无胸闷、气闭。紫绀：紫绀是缺氧的典型表现。咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性状及量。呼吸音情况。循环系统症状：以右心衰竭、体循环淤血体征为主。表现为明显倦怠、乏力、尿少，下肢甚至全身水肿。体检有颈静脉怒张、肝区压痛、肝颈静脉返流征阳性等。水肿情况、尿量。实验室检查：ABG、电解质。辅助检查结果：胸片、心电图、心超、肺功能。氧疗的效果。用药的效果及药物的不良反应。营养及进食情况。心理反应。干预措施休息和活动急性期卧床休息。必要时取舒适的坐位或半坐位或患侧卧位。鼓励患者缓慢深呼吸。保持病室安静和整洁，减少对患者的不良刺激。饮食：高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物、低盐的食物；进食不要过饱。氧疗：根据血气结果等选择氧疗方法如持续低流量吸氧及呼吸机辅助通气等。抗感染根据症状及药敏试验选用敏感的抗生素。观察用药后患者体温是否下降，咳嗽咳痰是否减轻和消失，肺部罗音是否消失。同时关注抗生素的副作用。保持呼吸道通畅协助患者排痰，指导患者咳嗽时坐起，身体前倾，给患者拍背鼓励其将痰咳出。祛痰止咳：常用化痰药有沐舒坦(氨溴索)、标准桃金娘油(吉诺通)、乙酰半胱氨酸（NAC）。常用止咳药物有必嗽平、可待因等。雾化治疗：可选用化痰药、解痉平喘药进行雾化治疗。观察用药后痰液是否变稀，是否容易咳出。对于呼吸储备功能减弱的老年人或痰量较多者，应以祛痰为主，不应选用强烈镇咳药，以免抑制呼吸中枢及加重呼吸道阻塞和炎症。强心利尿药物的治疗洋地黄类药物：常见有西地兰、地高辛等药物。给药前后应观察有无恶心、呕吐，心率、心律变化，及有无头晕、头痛、黄绿视现象。如出现以上胃肠道及神经系统症状，心率＜60次/分或节律发生突然变化（如二联律、三联律、阵发性心动过速、房室传导阻滞等），应考虑洋地黄毒性反应，及时报告医生予以停药并进一步处理。非洋地黄类正性肌力药物：有肾上腺能受体激动剂如多巴酚丁胺及磷酸二酯酶抑制剂如米力农等，应注意观察心率、心律、血压变化。利尿剂使用时注意尿量、电解质变化，防止低钾血症诱发洋地黄中毒和循环血容量减少，加重心力衰竭。并发症的观察肺性脑病：注意有无多语、兴奋、昼睡夜醒甚至嗜睡、昏迷等。酸碱失衡、电解质紊乱：以呼吸性酸中毒最为常见，使用机械通气时如通气过度易发生呼吸性碱中毒。心律失常：多为一过性，病因去除后，心律失常多可消失。休克：以感染性休克最为常见。消化道出血及弥散性血管内凝血（DIC）。教育病情缓解期适当体育锻炼，如散步、气功、太极拳、呼吸训练提高机体抗病能力。注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染，及早治疗上呼吸道感染。尽量少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。吸烟者戒烟。重视营养的摄入，改善全身营养状况。进行呼吸功能锻炼，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸。有心功能不全时应限制水、钠的摄入。药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教。有体温升高、呼吸困难加重、尿量减少、水肿明显或意识改变等病情变化及时就医诊治。持续低流量吸氧的意义与方法。定期门诊随访。十四胸腔积液护理常规护理问题／关键点1呼吸困难2咳嗽、咳痰3疼痛4发热5营养不良6胸穿或胸胸腔闭式引流护理初始评估生命体征、氧饱和度情况、体重、营养状况，有无水肿。咳嗽、咳痰：量及性状；发热；胸痛、呼吸困难、缺氧症状、呼吸音，叩诊情况。辅助检查：x线，超声，胸水检查。呼吸系统基础疾病史及过去史：心衰，结缔组织病，低蛋白血症，胸膜损伤，肝硬化、肾功能不全等。心理、社会、精神状况、家庭支持情况。持续评估基础生命体征、脉搏氧饱和度。营养状况：有无低蛋白血症及患者的进食情况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。病情及主要症状发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状。胸痛、呼吸困难、缺氧症状。有无心功能不全。胸腔引流量、色、性质、创口敷料及局部皮肤情况。实验室、特殊检查和病理学检查：心肝肾功能、电解质、ABG胸水检查、气管镜或胸膜活检等。用药情况，药物的作用及副作用。一般干预措施体位与活动：一般取半卧位或患侧卧位，减少胸水对健侧肺的压迫。改善营养：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，增强机体抵抗力。心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。呼吸道管理戒烟，指导做深呼吸及有效咳嗽，积极排痰。呼吸困难者予氧气吸入，监测氧饱和度及呼吸型态、频率。根据医嘱用抗生素。缓解疼痛：减少胸廓活动幅度，必要时给予止痛剂，并于30分钟后观察止痛效果。常规检查协助做好胸穿、纤维支气管镜、胸部活检术、胸水的常规检查。大量胸腔积液首次抽液不超过600ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。穿刺过程中密切观察患者的脉搏，面色变化，以判定患者对穿刺的耐受性。出现头晕，心悸，冷汗，面色苍白，脉细，四肢发凉，提示患者可能出现胸膜反应，应立即停止抽吸，使患者平卧，密切观察血压，必要时使用地塞米松。胸腔内注射化疗药后观察患者情况，多翻身以促进化疗药物的吸收。胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。发热护理卧床休息，多饮水，予高热量富含维生素饮食。保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。必要时物理或药物降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。积极治疗原发疾病。教育活动：指导患者合理安排休息与活动．逐渐增加活动量，避免过度劳累。进高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食，讲解加强营养为胸腔积液治疗的重要组成部分。心理指导：解释本病的特点及目前的病情，鼓劲积极面对疾病。指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。放置胸腔引流管的目的、注意事项和引起的不适。介绍药物的名称、剂量、作用、用法和副作用、强调坚持用药的重要性。指导有效咳嗽咳痰、深呼吸。指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院就诊，定期复查，防止复发。十五支气管哮喘护理常规护理问题/关键点1呼吸困难2咳嗽咳痰3吸入剂治疗4重症哮喘5教育需求初始评估入院方式(步行、轮椅或平车)、以判断呼吸困难的程度。体重和营养状况。心理状况，有无焦虑恐惧心理。神志和精神状况。呼吸困难程度，缺氧的症状体征，呼吸型态和呼吸节律。呼吸音：哮鸣音。咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性状及量。哮喘发作先兆症状，胸闷，鼻咽痒、咳嗽、打喷嚏等。哮喘的病因和过敏源，诱发因素。实验室检查：ABG等。家族史、过敏史。家庭用药情况。持续评估生命体征、血氧饱和度。咳嗽、咳痰、胸闷、气急、喘息等病情及主要症状及胸部体征。氧疗的效果。是否有其它疾病，是否能正确使用吸入剂。实验室：ABG、血常规、血生化，痰液检查等。辅助检查：胸片、心电图、胸部CT。肺功能的测定。特异性过敏原的检测。患者对各种吸入剂的正确使用方法。使用糖皮质激素的效果和副作用。进食和睡眠状况。心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。家庭支持和经济情况。自我对疾病的认知程度。干预措施环境和体位病室内没有刺激性气味，不铺地毯，不放花草。采用湿式清扫，避免扫地和整理床铺时尘土飞扬。发作时为患者采取舒适的坐位或半坐位，衣着宽松，有利于呼吸肌的运动。饮食哮喘重度发作时勿进食。缓解时给予营养丰富、高维生素的清淡饮食，多吃水果和蔬菜，多饮水，勿进食易过敏食物。心理护理：关心、体贴患者，缓解紧张情绪。氧疗一般为1～3升／分鼻导管，呼吸困难严重的患者可予6～8升／分面罩吸氧。观察患者吸氧的效果，监测氧饱和度。止咳排痰协助患者排痰，指导有效咳嗽，予CPT,床边备吸引器，不能自行排痰者予吸痰。痰液粘稠者多饮水，在心肾功能正常的情况下，每天饮水2500ml～3000ml。按医嘱使用止咳化痰药物：沐舒坦，吉诺通等，观察用药后的效果。雾化治疗：可选用化痰药、解痉平喘药进行雾化治疗。解痉平喘常用药物M—胆碱受体阻滞药：异丙托溴胺(爱全乐)、噻托溴胺(思力华)等。肾上腺能受体激动剂：沙丁胺醇、沙美特罗等。茶碱类：氨茶碱、茶碱控释片、多索茶碱等。糖皮质激素：甲强龙、强的松、布地奈德（令舒）。药物副作用的观察咳嗽是否减轻，气喘是否缓解。肾上腺能受体兴奋剂有心悸、心率加快、肌肉震颤等副作用。茶碱类常有恶心、呕吐、头痛、失眠，严重者心动过速、精神失常、惊厥、昏迷等。糖皮质激素使用后观察气急缓解程度，哮鸣音的消失情况。观察激素的副作用(如满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等)，同时要预防口腔真菌感染。重症哮喘的护理饮食护理：重症哮喘发作期间，应进清淡、易消化、高营养的食物，避免过饱、太甜、太咸及过于油腻的食物摄入，对某食物过敏者劝其忌食。观察有无诱发因素及并发症。密切观察生命体征、呼吸节律、频率、深浅度。氧疗护理：鼻导管或面罩吸氧，根据呼吸困难的程度随时调节氧流量。气雾剂的正确使用，注意勤漱口。监测患者电解质，记录24小时出入量。机械通气的护理：见机械通气(无创／有创)护理常规。哮喘持续状态的救护评估及判断极度严重的呼气性呼吸困难，呼吸＞30次/分。表情痛苦，大汗淋漓。呼气时双肺布满哮鸣音。常规治疗24小时不能缓解。监护及处理紧急处理：吸氧。取端坐卧位。建立静脉通路。心电监护。心理安慰。确认有效医嘱并执行：支气管扩张剂。糖皮质激素。纠正水、电解质和酸碱失衡。饮食指导：清淡富含营养，多吃蔬菜水果，无禁忌的情况下摄水量应达2500~3000ml/d，忌食鱼、虾、海鲜。监测：生命体征及意识。呼吸节律、频率、深浅度。血气分析。肺部体征。血氧饱和度。痰色、量、及性质。药物的作用和副作用。保持舒适提供心理支持，消除恐惧。勤换衣服、避免着凉。保持病室安静，减少探视，同一病室不宜收住2人以上的哮喘病人。保持空气流通，室内不放置花卉。教育体位：发作时采取舒适的坐位或半坐位，衣着宽松。饮食：日常饮食以营养丰富、清淡为主，避免进食诱发哮喘的食物，如鱼、蛋、虾等。心理：避免精神紧张和剧烈运动。居室内禁放花、草、地毯毛制品等。避免刺激气体、烟雾、灰尘和油烟等。注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。寻找过敏原，避免接触过敏原。戒烟。正确使用各种吸入剂及意义。指导患者识别哮喘发作的先兆，如出现胸部发紧、呼吸不畅、喉部发痒、打喷嚏、咳嗽等症状时，应及时告诉医护人员，采取预防措施。用药注意事项、激素的副作用宣教等。鼓励患者加强体育锻炼，增强体质，冬天外出戴口罩，以避免冷空气刺激及受凉。可用气管炎菌苗或脱敏抗原注射，增强机体非特异性免疫功能。十六肺炎护理常规护理问题/关键点1发热2咳嗽咳痰3胸痛4咯血5感染性休克6教育需求初始评估病程及此次发病的诱因。意识状态、生命体征、氧饱和度。咳嗽咳痰情况，痰的颜色、性状和量，有无咯血，肺部体征。有无呼吸困难及胸痛的程度、持续时间、伴随症状、疼痛评分。原有的基础疾病。血常规、痰培养、血气分析、胸片、CT。入院前用药情况及有无药物的不良反应。既往有无使用免疫抑制剂，居住环境、家属近期有无严重呼吸道感染病史体重和营养状况。心理状况，对疾病的了解程度以及家庭支持系统。持续评估生命体征、氧饱和度、及热型的变化。病情及主要症状：咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难、胸痛。氧疗的效果。抗生素的用药效果及不良反应。营养进食状况。实验室及辅助检查：ABG、血常规、血生化、痰培养、胸片、心电图、胸部CT等。自我对疾病的认识程度。家庭支持和经济情况。心理状况：有无紧张焦虑等心理反应。干预措施发热护理密切观察患者的生命体征。保持室内环境安静、空气流通。给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，鼓励多吃水果，多饮水，保证每日摄水量达1000ml～2000ml，不能进食者，应按医嘱从静脉补充营养与水分，同时监测患者的尿量和出汗情况以便调整补液量，并保持大便通畅。做好基础护理，口腔护理一天2次，根据需要增加，出汗后及时擦身、更衣。做好物理降温的护理。根据医嘱正确使用退热药，用药后观察降温效果。遵医嘱使用抗生素，在用药过程中及时观察患者的体温变化，同时观察抗生素的不良反应，如皮疹、胃肠道反应、静脉炎等，应注意药物的浓度、滴数、用药间隔时间。呼吸道管理有缺氧症状的患者予吸氧，做好吸氧护理。吸烟者劝其戒烟。鼓励患者有效咳嗽，教会患者有效咳嗽的方法。痰液粘稠者，按医嘱予化痰药、雾化吸入。剧烈刺激性干咳者，可遵医嘱给予止咳药。胸痛护理：根据患者胸痛的不同程度按医嘱给予不同止痛药，用药后及时观察用药效果。咯血的护理：见大咯血护理常规。常规检查的护理正确留取痰液，包括痰培养、脱落细胞学检查及抗酸染色等(应留取晨起第一口痰，先漱口，再用力咳出气管深处痰液)。正确抽取血培养协助做好胸片，胸部CT和肺功能的检查。协助医生胸穿，做好胸穿的护理：见胸腔穿刺护理常规。纤维支气管镜的护理：见纤维支气管镜检查护理常规。重症肺炎的护理监测精神和意识状态、生命体征及皮肤粘膜：有无紫绀、肢端湿冷。记录进出量。实验室检查。患者取仰卧位，抬高床头20°，抬高下肢30°。吸氧：高流量吸氧，必要时机械通气。补充血容量：建立两条静脉通路，按医嘱补液。用药护理：血管活性药物如多巴胺等，防外溢，监测血压。抗生素的联合使用，观察药物疗效和副作用。心理护理：使患者情绪稳定，配合治疗护理。活动根据病情轻重决定活动方式。教育避免受凉、吸烟、酗酒、淋雨，尤其是慢支、支气管扩张和免疫功能低下者。高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食，少食多餐，鼓励多进食。心理护理，向患者解释疾病的过程。活动平时多参加体育锻炼，注意劳逸结合，增强体质和免疫力。慢性病，长期卧床，年老体弱者，应经常翻身拍背，咳出痰液。指导患者遵医嘱按时服药，药物的作用及副作用。必要时注射流感疫苗或肺炎疫苗。定期随访。如有不适及时就诊。十七慢性呼吸衰竭护理常规相关知识呼吸衰竭是指各种原因引起呼吸功能严重损害，以致在静息状态下亦不能进行有效的气体交换，造成机体缺氧伴（或不伴）CO2潴留，因而产生一系列病理生理改变的临床综合征。其诊断标准：Ⅰ型呼衰：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压<60mmHg,CO2分压略低或正常，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素。Ⅱ型呼衰：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，动脉血氧分压<60mmHg,CO2分压>50mmHg，并排除心内解剖分流和原发于心排出量降低等致低氧因素。护理问题/关键点1.呼吸困难2.氧疗3.呼吸机支持4.保持呼吸道通畅5.肺性脑病6.右心衰7.酸碱平衡失调和电解质紊乱8.营养9.教育需求评估1．呼吸系统症状体征1.1呼吸困难程度：呼吸频率、节律和深度、使用辅助呼吸肌的情况1.2氧饱和度、紫绀情况，呼吸音情况1.3咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性状及量1.4氧疗方式及机械通气的情况2．神经系统症状体征2.1有无缺氧和二氧化碳蓄积症状：缺氧表现为判断力减弱，定向力减弱，严重者精神错乱、狂躁、昏迷等。肺性脑病是二氧化碳潴留的典型表现，早期表现为兴奋，晚期表现为抑制2.2镇静患者：评估镇静程度3．循环系统症状体征3.1体温、脉搏、心率、心律、血压及四肢末梢循环情况：缺氧和高碳酸血症可加快心率，增加心输出量，升高血压；二氧化碳潴留可使皮肤红润、温暖多汗、球结膜充血、搏动性头痛；严重缺氧、酸中毒引起心肌损害，周围循环衰竭、血压下降、心律失常、心脏停搏3.2右心衰的临床表现：颈静脉怒张、肝颈征阳性、食欲不振、中心静脉压升高、身体下垂处水肿等4．消化系统症状体征：长期肺动脉压升高患者可导致右心衰，引起胃肠道淤血4.1腹胀、肠鸣音及大便情况4.2食欲及有无恶心呕吐4.3肝功能情况：有无黄疸发生4.4营养状况：蛋白水平、消瘦情况4.5应激性溃疡：缺氧和二氧化碳蓄积可以导致胃粘膜糜烂出血和溃疡形成5．泌尿系统症状体征5.1肾功能情况5.2尿液情况：量，颜色，有无沉淀物等6．皮肤6.1粘膜色泽，有无紫绀出现6.2出汗情况6.3水肿、深静脉血栓形成的表现7．实验室检查7.1血气：PH值，氧分压和二氧化碳分压的变化趋势7.2痰液的细菌培养结果7.3血常规：长期缺氧的患者血色素基础值通常偏高，此类患者为保证较好的血红蛋白携氧能力，血色素应保持在10G以上。7.4电解质（钾、磷、血糖）、肝功能（肝酶和蛋白水平）8．辅助检查8.1评估胸片、肺部CT：注意肺部感染情况，有无肺大泡和胸腔积液积气8.2肺功能8.3心电图、心超：有无肺动脉高压和右心衰竭9．用药的效果及副作用10．患者、家属心理状况及家庭支持情况干预措施本病的处理原则是在保持气道通畅的条件下，改善和纠正缺氧、二氧化碳潴留及酸碱失衡和代谢功能紊乱，维护和改善肺功能，提高患者工作和生活能力。1．休息和活动呼衰患者的休息可以让患者减少氧耗，缓解缺氧症状。1.1如无禁忌，取舒适的坐位或半坐位，利于通气。1.2机械通气患者必要时镇静，评估镇静程度。1.3每2小时翻身改变体位。1.4保持大便通畅，避免一切增加氧耗量的活动。2．合理进食，保证能量供给2.1能进食的患者提供高热量、高蛋白、高维生素、低碳水化合物的易消化食物，并保证一定的纤维素含量，以免便秘；少量多餐切忌过饱。2.2肠内外营养见相应护理常规。2.3保持一定的液体入量，以免痰液干结。3．保持呼吸道通畅，改善通气促进氧合3.1清除呼吸道分泌物：无禁忌证患者给予CPT、体位引流等促进气道分泌物排出。3.2缓解支气管痉挛：雾化或者药物治疗（氨茶碱、ß2受体激动剂）。3.3Ⅱ型呼衰者的氧疗目标：氧饱和度90%左右，氧分压60mmHg。根据此目标调整氧流量。一般选择鼻导管吸氧1～3L/分；Ⅰ型呼衰可适当增加吸氧浓度，吸氧浓度可>35%，使氧分压达到60mmHg以上，或氧饱和度在90%以上。3.4鼓励患者呼吸锻炼：腹式呼吸，噘嘴呼吸等。3.5无创通气和有创通气见相应护理常规。4．纠正酸碱平衡失调和电解质紊乱4.1呼吸性酸中毒：主要治疗措施是改善肺泡通气量，一般不宜补碱。4.2呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒：应积极治疗代谢性酸中毒的病因，当PH<7.20，HCO3－<18mmol/L时，可适量补碱，给予5％碳酸氢钠100－150ml静滴，补碱中要注意改善通气，以免加重CO2潴留。4.3呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒：治疗中应注意防止补充碱性药物过量和避免CO2过快，可给予适量补氯和补钾，若PH>7.45且PaCO2≤60mmHg时，亦可考虑使用碳酸酐酶抑制剂如精氨酸盐或乙酰唑胺等药物。4.4电解质紊乱以低钾、低氯、低钠为常见，应及时纠正。5．抗感染5.1根据症状及药敏实验选用敏感的抗生素。5.2观察用药后患者体温是否下降，咳嗽咳痰有否减轻和消失，肺部罗音是否消失。同时关注抗生素的副作用。6．并发症的观察6.1肺原性心脏病：观察有无心悸、气短、尿少、下肢浮肿等。6.2肺性脑病：观察有无头痛、烦躁不安、行为异常等。6.3消化道出血：观察有无呕血、黑便等。6.4休克：观察有无出现皮肤湿冷、苍白、血压下降等。6.5肝功能障碍：观察有无黄疸等。6.6肾功能障碍：观察有无尿少、血尿等。教育1．向患者及家属讲解疾病的发病机制、发展和转归。2．鼓励患者进行呼吸运动锻炼，教会患者有效咳嗽、咳痰技术，如缩唇呼吸、腹式呼吸、体位引流、拍背等方法。3．药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教，指导并教会低氧血症的患者及家属学会合理的家庭氧疗方法及注意事项。4．指导患者制定合理的活动与休息计划，教会患者减少氧耗量的活动与休息方法。5．增强体质，避免各种引起呼吸衰竭的诱因5.1鼓励患者进行耐寒锻炼和呼吸功能锻炼，如用冷水洗脸。5.2指导患者合理安排膳食，加强营养。5.3避免吸入刺激性气体，劝告吸烟患者戒烟。5.4避免劳累、情绪激动等不良因素刺激。5.5少去人群拥挤的地方，尽量避免与呼吸道感染者接触，减少感染机会。6．若有咳嗽加剧、痰液增多和变黄、气急加重等变化，应及早就医。十八胸膜炎护理常规护理问题／关键点1呼吸困难2咳嗽、咳痰3疼痛4发热5营养不良6胸穿或胸腔闭式引流护理初始评估生命体征、氧饱和度情况、体重、营养状况。咳嗽、咳痰：量及性状；发热；胸痛、呼吸困难、缺氧症状、呼吸音，叩诊情况。辅助检查：x线，超声，胸水检查。基础疾病史及过去史。心理、社会、精神状况、家庭支持情况。持续评估基础生命体征、脉搏氧饱和度。营养状况。患者对疾病的认知程度，有无焦虑、恐惧。病情及主要症状：发热、咳嗽、咳痰、痰量及性状；胸痛、呼吸困难、缺氧症状。胸腔引流量、色、性质、创口敷料及局部皮肤情况。实验室、特殊检查和病理学检查：PPD试验、肝肾功能、电解质、ABG、胸水检查、气管镜或胸膜活检等。用药情况，药物的作用及副作用。一般干预措施体位与活动：急性期卧床休息，取半卧位或患侧卧位。改善营养：以高蛋白、高维生素、高热量饮食为主，增强机体抵抗力。心理护理：保持良好的心态，正确对待疾病。呼吸道管理戒烟，指导做深呼吸及有效咳嗽，积极排痰。呼吸困难者予氧气吸入，监测氧饱和度及呼吸型态、频率。根据医嘱用抗生素。缓解疼痛：胸痛患者患侧卧位，减少胸廓活动幅度，轻者局部热敷，重者胶布紧贴患侧，指导腹式呼吸和放松，分散注意力，减轻疼痛。胸痛明显时，可遵医嘱给予止痛剂，并于30分钟后观察止痛效果。常规检查协助做好胸穿、纤维支气管镜、胸部活检术、胸水的常规检查。大量胸腔积液首次抽液不超过600ml，以后每次抽液量不应超过1000ml。穿刺过程中密切观察患者的脉搏，面色变化，以判定患者对穿刺的耐受性。出现头晕，心悸，冷汗，面色苍白，脉细，四肢发凉，提示患者可能出现胸膜反应，应立即停止抽吸，使患者平卧，密切观察血压，必要时使用地塞米松。胸管护理见胸腔闭式引流护理常规。发热护理卧床休息，多饮水，予高热量富含维生素饮食。保持口腔清洁及床单位、衣裤干燥整洁。必要时物理或药物降温，按医嘱应用抗生素和补充液体。积极治疗原发疾病。教育活动：指导患者合理安排休息与活动．逐渐增加活动量，避免过度劳累。进高热量、高蛋白、富含维生素易消化的饮食。心理指导：解释本病的特点及目前的病情，鼓劲积极面对疾病。指导疼痛放松疗法及正确对待止痛药物使用。放置胸腔引流管的目的、注意事项和引起的不适。介绍药物的名称、剂量、作用、用法和副作用、强调坚持用药的重要性。指导有效咳嗽咳痰、深呼吸。指导患者家属，如出现病情加重，及时来医院就诊，定期复查，防止复发。十九肺间质纤维化护理常规护理问题/关键点1呼吸困难2咳嗽咳痰3氧疗4呼吸机支持5呼吸衰竭6教育需求初始评估入院方式(步行、轮椅或平车)、以判断呼吸困难的程度。心理状况，有无焦虑、恐惧心理。神志和精神状况。呼吸困难程度，缺氧的症状体征，呼吸型态和呼吸节律，呼吸音：有无Velcro罗音。咳嗽咳痰情况，痰液的颜色、性状及量。检查及化验：胸片、血气、电解质、血常规等。饮食、生活习惯、营养状况、吸烟史、工作环境等。家族史、家庭用药及家庭氧疗情况。心理状况及家庭支持情况。持续评估生命体征、血氧饱和度。咳嗽、咳痰、呼吸困难、紫绀、呼吸音等主要症状及体征。氧疗的效果。是否有其它疾病。实验室：ABG、血常规、血生化，痰液检查等。辅助检查：胸片、心电图、胸部CT。肺功能的测定。使用糖皮质激素的效果和副作用。进食和睡眠状况。心理状况：有无紧张、焦虑等心理反应。家庭支持和经济情况。自我对疾病的认知程度。干预措施休息和活动急性期卧床休息。必要时取舒适的坐位或半坐位。鼓励患者缓慢深呼吸。保持病室安静和整洁，减少对患者的不良刺激。饮食进食低钠、低糖、高蛋白质、高维生素饮食，并多食绿叶蔬菜及水果等易消化食物。心理护理：关心、体贴患者，缓解紧张情绪。鼓励患者振作精神积极配合治疗，对危重患者要讲明控制疾病延长生命的关键所在。作好家属的思想工作，给予情感支持，使家属对患者多关心、体贴。氧疗一般为3～5升／分鼻导管，呼吸困难严重的患者可予6～8升／分面罩吸氧。观察患者吸氧的效果，监测氧饱和度。止咳排痰协助患者排痰，指导有效咳嗽。痰液粘稠者多饮水，在心肾功能正常的情况下，每天饮水2500ml～3000ml。剧烈刺激性干咳者，可遵医嘱给予止咳化痰药物：沐舒坦，吉诺通等，观察用药后的效果。雾化治疗：可选用化痰药、解痉平喘药进行雾化治疗。6抗感染根据症状及药敏试验选用敏感的抗生素。观察用药后患者体温是否下降，咳嗽咳痰有否减轻和消失，同时关注抗生素的副作用。7药物副作用的观察咳嗽是否减轻，气喘是否缓解。肾上腺能受体兴奋剂有心悸、心率加快、肌肉震颤等副作用。茶碱类常有恶心、呕吐、头痛、失眠，严重者心动过速、精神失常、惊厥、昏迷等。糖皮质激素使用后观察气急缓解程度，呼吸音情况。观察激素的副作用(如满月脸、水牛背、多毛、水钠潴留、高血压、高血糖、低钾、低钙、应激性溃疡、精神性兴奋等)，同时要预防口腔真菌感染。教育加强体育锻炼，提高机体抗寒能力。注意保暖，避免受凉及上呼吸道感染。及早治疗上呼吸道感染。尽量少去空气污染的公共场所，避免刺激性气体、烟雾、灰尘和油烟等。吸烟者戒烟。重视营养的摄人，改善全身营养状况。进行呼吸功能锻炼，指导有效咳嗽咳痰，深呼吸。保持愉快乐观的情绪，防止精神刺激和精神过度紧张。家庭氧疗的意义，吸氧＞15小时／天。药物名称、剂量、作用、用法、副作用宣教。定期门诊随访，出现胸闷、气短、呼吸困难、咳嗽、咳脓痰或伴有发热等症状时，应及时到就诊。二十肺结核护理常规护理问题/关键点1发热2咳嗽咳痰3胸痛4咯血5呼吸困难6营养不良7教育需求初始评估病程及此次发病的诱因。意识状态、生命体征、氧饱和度。咳嗽咳痰情况，痰的颜色、性状和量，有无咯血，肺部体征。有无全身中毒症状，如乏力、午后低热、食欲减退、体重减轻和夜间盗汗等。有无呼吸困难及胸痛的程度、持续时间、伴随症状、疼痛评分。原有的基础疾病。血常规、痰培养、胸片、CT。