颅内血管性疾病

聊城脑科医院林凯

颅内血管疾病..脑的解剖

脑的血液供给非常丰富，占体重的2%的脑〔1300-1500g〕，其血供占全身的20%，脑的动脉系统分为颈内动脉系统和椎动脉系统。两系统间由Willis环连接。.概述脑血管疾病的发病率、致残率和死亡率都很高。恶性肿瘤、冠心病、脑血管疾病共同构成人类死亡三大疾病。

.需要外科处理

1.颅内动脉瘤〔intracranialaneurysm〕2.脑血管畸形〔vascularmalformations〕3.脑卒中〔stroke〕.自发性蛛网膜下腔出血

(subarachnoidhemorrhage---SAH)各种原因引起的脑血管突然破裂，血液流至蛛网膜下腔的疾病。是某些疾病的临床表现。自发性SAH外伤性SAH.自发性SAH——CT.外伤性SAH——CT

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自发性蛛网膜下腔出血病因

1.颅内动脉瘤，脑〔脊髓〕血管畸形70%2.脑动脉硬化3.脑底异常血管网病〔moyamoyadisease〕4.颅内肿瘤卒中5.血液病6.动脉炎7.脑膜炎、脑炎8.抗凝治疗.

SAH临床表现

多数病人有诱因—情绪冲动、用力、咳嗽、排便等。.

SAH临床表现1.

出血病症：突然剧烈头痛，恶心呕吐，面色苍白，冷汗，精神病症，烦躁不安，意识模糊、障碍，定向力障碍，抽搐。2.

神经系统定位体征脑膜刺激征20%，一侧动眼神经麻痹2-20%，提示：后交通和大脑后动脉动脉瘤。偏瘫20%：病变出现累及运动区皮质、传导束。3.

视力、视野障碍：出血后神经鞘延伸眼底玻璃体膜下片状出血〔1小时后〕4.颅内杂音1%.

诊断病史。CT：准确率接近100%—脑沟、脑池高密度〔1周内〕其他：血肿，梗死，脑积水，脑水肿增强CT：脑血管畸形、动脉瘤〔直径>1厘米〕MRIMRA：筛选手段脑血管造影：确定病因腰穿：慎重选择.

SAH鉴别诊断

1.动脉瘤2.动静脉畸形3.脑瘤卒中4.动脉硬化5.烟雾病.治疗

一般治疗：绝对卧床、安静。应用止血剂。对症：止痛镇静。脱水。保持大便通畅。病因治疗：明确出血原因，去除出血原因。

.颅内动脉瘤

〔intracranialaneurysm〕.颅内动脉瘤

〔intracranialaneurysm〕

颅内动脉壁的囊性膨出，是造成蛛网膜下腔出血的首要病因，好发年龄40-60岁，20%颅内多发。

.病因尚不十分清楚1.〕动脉壁先天缺陷学说—分叉处动脉壁先天性平滑肌缺乏。2.〕动脉壁后天性退化学说—动脉粥样硬化、高血压---动脉内弹力板破坏。3.〕其他：感染栓子脱落侵蚀动脉壁—感染性动脉瘤。外伤—外伤性动脉瘤。.

病理肉眼—球形或浆果形，外观呈红色，巨大动脉瘤囊内有血栓形成.组织学—动脉瘤壁仅存一层内膜缺乏中层平滑肌组织,弹性纤维断裂或消失,瘤壁内有炎性细胞浸润.电镜下—瘤壁弹力板消失..Willis环1右侧大脑前动脉A12左侧大脑前动脉A13前交通动脉4右侧后交通动脉5左侧后交通动脉6右侧大脑后动脉P17左侧大脑后动脉P18基底动脉顶端..关于Willis环的MRA:旋转从正位片1,颈内动脉.2,大脑前动脉.3,大脑中动脉.4,大脑后动脉.5,椎动脉.6,基底动脉.

分类1.按动脉瘤位置分类:颈内动脉系90%a.颈内动脉-后交通b.大脑前动脉、前交通c.大脑中动脉基底动脉系10%a.椎动脉动脉瘤.b.基底动脉瘤。C.大脑后动脉瘤2.按动脉瘤大小分类:小型：直径<0.5厘米一般型：直径0.6-1.5厘米大型：1.6-2.5厘米巨大型：直径>2.5厘米3.形态：囊状〔球形、葫芦形、漏斗形〕、梭形及壁间动脉瘤。.........临床表现未破裂的动脉瘤，临床上中、小型动脉瘤可无任何病症。局灶病症：后交通动脉瘤—动眼神经麻痹，动脉瘤出血后病症：偏头痛，眼眶痛，动脉神经痛.动脉瘤破裂出血病症—轻重不一..临床表现严重的SAH—剧烈头痛.频繁呕吐，大汗淋漓，颈强直，克氏征阳性。意识障碍—昏迷、死亡1/3.脑血管痉挛〔3-15天〕21%-62%，5-羟色胺，儿茶酚胺，血管活性改变.二次出血〔2周内〕动脉瘤破裂口被凝血封闭停止.破裂口周围血凝块溶解破裂再出血.局灶病症：动眼神经麻痹，血肿、梗死、视力障碍..临床表现Hunt五级分类法

Hunt五级分类法：判断病情，选择造影手术时机，评估疗效一级：无病症或轻微头痛及轻度颈强直.二级：中重度头痛，颈强直，动眼神经麻痹，无其他神经功能缺失.三级：轻度意识障碍，躁动不安，轻度脑神经功能缺失.四级：半昏迷，偏瘫，早期去脑强直，自主神经障碍.五级：深昏迷，去脑强直，濒死状态..

动脉瘤诊断确定有蛛网膜下腔出血〔1周内〕—CT阳性率高，平安、迅速、可靠.腰穿不作为首选方法.动脉瘤筛选CT：直径大于1.0厘米注射比照剂后MRI、MRA：动脉瘤内可见流空或提示动脉瘤位置.三维CT：了解动脉瘤与载瘤动脉关系..

动脉瘤的诊断脑血管造影判断：位置.形状.内径.数目.血管痉挛确定手术方案.造影时机：三级以上病情稳定三级以下及早进行.造影阴性：血管痉挛，瘤内血栓,投照位置不当.高度疑心者——3个月以后复查.防止遗漏多发动脉瘤.动脉瘤的治疗及早造影明确诊断，尽快手术治疗夹闭动脉瘤,防止动脉瘤再破裂出血.显微外科手术死亡率小于2%，保守治疗

70%病人再出血..动脉瘤的治疗手术时机：

1.病情一二级，及早造影，及早手术。2.病情三四级，出血严重脑血管痉挛，手术危险大，病情好转后造影、手术。.动脉瘤的治疗手术方法：1.开颅夹闭动脉瘤蒂.首选.2.孤立术，侧枝供血良好情况.3.动脉瘤壁加固术，疗效不肯定.4.介入导管技术，弹簧圈栓塞.术后造影复查证实动脉瘤是否消失..手术治疗目的①防止或减少动脉瘤出血的时机；②保证正常的脑血液循环，尽可能不发生脑缺血性神经功能保碍。.颅内动脉瘤术中模拟图.颅内动脉瘤术前和术后DSA.血管内栓塞术

属于介入治疗方法，采取经皮穿刺股〔或颈〕动脉，插入导引管，再经导引管插入微导管〔如Magic-BD2L、Tracker-10或18〕至动脉瘤内或载瘤动脉，经微导管送入栓塞材料〔如球囊、微弹簧圈〕，将动脉瘤或载瘤动脉闭塞的方法。

.血管内栓塞术适应症①手术探查夹闭失败。②患者全身情况差，不能耐受麻醉或手术。③动脉瘤破裂出血后，一般情况差，手术危险性大。④因动脉瘤解剖部位特殊不能手术，如海绵窦段动脉瘤；或解剖位置深，又在重要功能区，如基底动脉分叉部动脉瘤。⑤某些特殊的动脉瘤，如瘤颈宽、瘤壁厚、硬化、巨大动脉瘤、复杂动脉瘤及手术夹闭后又增大的动脉瘤。⑥患者不愿接受手术。

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动脉瘤的治疗围手术期治疗.绝对卧床，防止刺激，镇静治疗，经颅多普勒超声，ICU监护，控制血压，监测脑血流.脑血管痉挛—早期应用钙离子拮抗剂.应用抗纤维蛋白溶解剂如氨基已酸,防止动脉瘤破裂口处凝血块溶解再出血..1.治愈：动脉瘤切除或消失，病症消失，恢复正常工作。2.好转：间接手术或动脉瘤未切除，临床病症明显好转，局部恢复工作。3.未愈：动脉瘤未处理，病症无改善。疗效评价.脑底异常血管网病〔moyamoya〕

又称烟雾病，因颈内动脉起始段狭窄或闭塞，脑底出现异常小血管团，在脑血管显影上形成烟雾而得名。.病因病因尚不清楚，可能由脑动脉先天发育不良或变态反响性炎症。可继发于钩螺旋体脑动脉炎，动脉硬化，放疗后。.

病理动脉管腔狭窄，闭塞，有血栓形成，管壁内弹力层粗裂，曲折，增厚，中层平滑肌变薄，脑底动脉及深穿支代偿性增生，交织成网，形成丰富的侧枝循环的异常血管网；颅内、外动脉广泛异常沟通，异常增生的血管网壁菲薄，管腔扩张有时有粟粒状囊性动脉瘤易破裂出血.。.

临床表现1.〕脑缺血；儿童青壮年多见，表现为缺血或出血性脑卒中，可反复发作。2.〕脑出血发作年龄晚于缺血组，可引起蛛网膜下腔出血，脑出血，脑室出血。.

诊断1.脑血管造影可确诊，表现为1.〕颈内动脉床突上段狭窄或闭塞。2.〕基底节部位纤细的异常血管网3.〕广泛的血管吻合代偿主要是大脑后动脉和胼周动脉。颈外动脉和颞动脉.2.CT：表现为脑梗死，萎缩，脑出血和蛛网膜下腔出血.3.MRI：脑梗死，萎