ACS患者PCI围手术期抗凝治疗策略

ACS患者PCI围手术期抗凝治疗策略主要内容1

STEMI患者PCI围手术期抗凝2NSTE-ACS患者PCI围手术期抗凝MATRIX

研究结果在2015ACC大会发布该研究采用2×2析因设计，旨在探讨以比伐卢定为基础的抗凝治疗与以肝素为基础的抗凝治疗在行PCI治疗的患者中的应用效果，并确定PCI患者的最佳入径方法是经股动脉还是经桡动脉途径。1.AmHeartJ2014;168:838-845.e6入径和抗凝两项分析的主要终点均为MACE*和NACE***MACE：30天死亡、心梗或卒中**NACE:指净不良临床事件，包含30天MACE或与CABG无关的BARC严重出血。计划行侵入性治疗的NSET-ACS患者和STEMI患者（阿司匹林+P2Y12抑制剂）桡动脉途径股动脉途径比伐卢定补救性应用GPIUFH计划性或补救性应用GPI抗栓治疗2.PublishedonlineMarch16,2015/10.1016/S0140-6736(15)60292-6入径分析结果已于3月16日在线发表于《TheLancet》杂志MACE：两组未达到显著差异P值为0.0307，无显著差异是因为双侧检验α预设为0.025。NACE：两组达显著差异该差异主要来源于CABG无关的BARC严重出血事件及全因死亡的差异桡动脉股动脉P值全因死亡1.6%2.2%0.045CABG无关的BARC严重出血1.6%2.3%0.0128MATRIX研究：桡动脉入径比股动脉入径预后更好MATRIX研究（比伐卢定vs.UFH）：

ProceduralCharacteristics1.AmHeartJ2014;168:838-845.e6MATRIX研究（比伐卢定vs.UFH）：

主要研究终点无差异MACE：30天死亡、心梗或卒中**NACE:指净不良临床事件，包含30天MACE或与CABG无关的BARC严重出血两组MACE事件发生率无差异两组NACE事件发生率无差异3.摘自

M.Valgimigli,MD2015ACC会议MATRIX研究presentationMATRIX研究（比伐卢定vs.UFH）：

主要研究终点结果与PCI入径无关3.摘自

M.Valgimigli,MD2015ACC会议MATRIX研究presentationMATRIX研究（比伐卢定vs.UFH）：

比伐卢定组BARC严重出血显著降低3.摘自

M.Valgimigli,MD2015ACC会议MATRIX研究presentationMATRIX研究（比伐卢定vs.UFH）：

比伐卢定组支架内血栓发生率升高3.摘自

M.Valgimigli,MD2015ACC会议MATRIX研究presentation所有支架内血栓急性支架内血栓亚急性支架内血栓MATRIX研究结果对于接受血管造影和PCI的急性冠脉综合征（ACS）患者，MATRIX

（桡动脉vs.股动脉）：桡动脉入径比股动脉入径预后更好；MATRIX

（比伐卢定vs.肝素）：与普通肝素相比，比伐卢定并未降低主要心脏不良事件（MACE），应用比伐卢定治疗的患者出血并发症发生率降低，但是支架内血栓发生率升高。EUROMAX研究死亡率死亡率支架内血栓形成StegPGetal.NEJM20134.摘自MontalescotG教授幻灯2015ACC大会presentationSTEMI：比伐卢定死亡心血管事件再梗死支架内血栓大出血对HORIZONS-AMI、EUROMAX、BRAVE-4和HEAT-PPCI研究的荟萃分析

4.摘自MontalescotG教授幻灯2015ACC大会presentation荟萃分析

比伐卢定vs.UFH：大出血

（按照GPI应用进行分层）4.摘自MontalescotG教授幻灯2015ACC大会presentationATOLL:研究设计STEMI

直接PCI主要终点：死亡、心梗并发症、手术失败、大出血次要终点：死亡、再发心梗/

ACS，紧急血运重建30天尽快随机入组真实世界(纳入人群包含卒中、心脏骤停)入组前无抗凝治疗两组抗血小板治疗相似依诺肝素

IV0.5mg/kg联或不联用GPIUFHIV

50-70IU与GPI联用70-100IU不与GPI联用(根据ACT调整剂量)直接PCI依诺肝素

SCUFHIVorSC5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-703依诺肝素0.5mg/kg静脉注射抗Xa因子IU/ML时间（小时）6.Sanchez-PenaP.BrJClinPharmacol.2005;60:364-73ATOLL研究：主要终点

死亡、心梗并发症、手术失败、大出血患者数%ITTPP5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-7037.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究：次要终点

死亡、再发急性冠脉综合症或紧急血运重建5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-7037.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究：大出血ITTPP5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-7037.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372ATOLL研究：死亡率ITTPP5.MontalescotG,etal.Lancet.2011;378:693-7037.ColletJPetal.AmJCardiol2013;112:1367-1372meta分析：依诺肝素vs.普通肝素（PCI抗凝）J.Silvainetal.BMJ2012死亡死亡或心梗心梗并发症大出血小出血死亡死亡或心梗心梗并发症大出血小出血34%48%8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2ATLANTIC研究（抗凝）患者9.NEnglJMed2014;371:1016-27ESC指南：STEMI患者直接PCI抗凝建议抗凝剂除接受抗血小板治疗的患者外，所有PCI术中的患者都要进行抗凝治疗。根据患者的缺血和出血风险选择相应的抗凝治疗，依据相关风险，来选择药物的疗效与安全性普通肝素：未联用GPIIb/IIIa抑制剂时，静脉推注70–100U/kg和GPIIb/IIIa抑制剂联用，静脉推注50–70U

/kg比伐卢定：首剂为0.75mg/kg的静脉推注，随后接受剂量为1.75mg/kg/h的静脉滴注，直至PCI后4h依诺肝素0.5mg/kg静脉推注（联用或不联用GPIIb/IIIa抑制剂）10.EuropeanHeartJournalDOI10.1093/eurheartj/ehu278依诺肝素在真实世界的应用11.DavidBrieger,etal.CatheterCardiovascInterv.

2011Feb1;77(2):182-90研究简介：对于接受直接PCI的STEMI患者，比较UFH和依诺肝素的疗效和安全性；346例纳入依诺肝素组，234例纳入UFH组。所有患者使用GPI的比例为75%。摘自MontalescotG教授幻灯FINESSE研究：

LMWHvs.UFH的疗效和安全终点（调整OR值）12.JACC:CARDIOVASCULARINTERVENTIONS,VOL.3,NO.22010:203–12研究简介：一项双盲、对照研究，评估依诺肝素用于直接PCI抗凝的风险和获益。共纳入2452例进行直接PCI或易化PCI的STEMI患者，759例纳入依诺肝素组；1693例纳入UFH组。摘自MontalescotG教授幻灯一项对德国ACS患者(STEMI)的回顾性分析6,299名STEMI患者2,683未进行早期再灌注治疗2,021溶栓治疗2,371直接PCI13.ZeymerU,etal.ThrombHaemost.2008;99:150-154.*P<0.05单因素分析所有患者未再灌注组溶栓组直接PCI组研究简介：一项对德国ACS患者的回顾性分析，评估依诺肝素用于非选择性的STEMI患者的疗效和安全性。该分析共纳入6299例发作＜12h的STEMI患者，其中10%患者接受依诺肝素抗凝，90%接受UFH抗凝。FAST–MI(STEMI)死亡1,714名STEMI患者：1,025名接受再灌注大出血14.Circulation.2008;118:268-276.45%溶栓治疗55%直接PCI研究简介：对法国223个中心STEMI患者进行分析，评估药物-介入策略和直接PCI的疗效，在2005年末共纳入1714例STEMI患者，1025例（60%）患者进行了再灌注治疗，所有再灌注治疗患者中45%接受溶栓治疗：随后96%患者接受冠脉造影，84%患者在溶后接受PCI（58%在24h内）。FAST–MI(STEMI)14.Circulation.2008;118:268-276.研究简介：对法国223个中心STEMI患者进行分析，评估药物-介入策略和直接PCI的疗效，在2005年末共纳入1714例STEMI患者，1025例（60%）患者进行了再灌注治疗，所有再灌注治疗患者中45%接受溶栓治疗：随后96%患者接受冠脉造影，84%患者在溶后接受PCI（58%在24h内）。不同治疗方式的一年存活率大出血发生率：溶栓组：1.7%直接PCI组：2.3%(P=0.353)小结

（STEMI患者PCI围手术期抗凝）新型短效静脉抗凝药物（比伐卢定、依诺肝素优于UFH）：比伐卢定安全性好依诺肝素疗效好药物-介入治疗策略与直接PCI两种治疗策略相当主要内容1

STEMI患者PCI围手术期抗凝2NSTE-ACS患者PCI围手术期抗凝避免交叉使用LMWH和UFH

出血SYNERGY研究中TIMI大出血(n=9978)(n=9180)(n=798)依诺肝素UFH8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2连贯治疗

疗效更好依诺肝素UFH

(%)(%)30天死亡/心梗风险比(95%CI)依诺肝素UFH更好更好0.60.61122所有患者(n=9978) 14.0 14.5入组前未接受过抗凝治疗(n=2440) 12.6 14.8连贯治疗(n=6138) 13.3 15.9摘自MontalescotG教授幻灯STACKENOX研究

抗Xa和抗IIa水平ValuesaremedianUFH和距离依诺肝素最后一次注射的时间间隔8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2导管室快速处理3-法则如果>2SC注射次数(或30mgIV和>1次SC注射)并且最后1次注射时间<8h不加其他药物如果>2次SC注射(或30mgIV和>1次SC注射)并且最后1次注射时间>8h加½IV推注(0.25–0.3mg/kg)其他所有情况或你不知道之前的抗凝治疗情况时加IV推注(0.5mg/kg)体重

(kg)剂量

(mL)807.1857.5908958.41008.81059.31109.711510.2Dilute300mgofenoxaparinina50mLbagofD5WorNS8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2S.Murphy-EurHeartJ.2007依诺肝素在NSTE-ACS中的应用:死亡或再梗死依诺肝素依诺肝素更好UFH更好8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2OASIS-5大出血死亡率非劣效性界限=1.1858.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2

OASIS5研究9天内大出血天累积风险0.00.010.020.030.040123456789HR0.5295%CI0.44-0.61P<<0.00001依诺肝素磺达肝癸钠…但是老年和肾衰竭患者的依诺肝素剂量没有调整(平均治疗持续时间>5天)

8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2OASIS-5研究设计磺达肝癸钠依诺肝素PCIlessthan6h:-无

PCI超过6h:65U/kgi.v.UFH联合GPI-100U/kgi.vUFH不联合GPIPCI小于6h::-0联合GPI-2.5mgi.v.无GPIPCI超过6h:2.5mgi.v.联合GPI5.0mgi.v.不联合GPI药物注射时间到PCI手术时间推荐PCI术后持续抗凝8.摘自MontalescotG教授2015ACC

presentation2小结

（NSTE-ACS患者PCI围手术期抗凝）PCI术前术中连贯抗凝治疗疗效更好：显著减少