患者安全目标实施方案与措施（年）

患者安全目标实施方案与措施目的患者安全是全球性公共卫生问题，也是医疗卫生领域广泛关注的重要问题，从重视治疗疾病到重视治疗患者，从强调医疗安全到强调患者安全，这是管理理念的变革，是质量管理的深化，是以患者为中心的具体体现。对促进医患关系沟通，构建和谐医患关系，发挥着重要的作用，按照卫生部等卫生行政部门指引以及学校医管委的要求，特制定我院患者安全目标的实施方案与措施。标准范围：本院内容目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性目的通过严格执行查对制度，来提高医务人员对患者身份识别的准确性，确保所执行的诊疗活动过程准确无误，保障每一位患者的安全。方案制定准确确认患者身份的制度和程序。健全与完善各科室(部门)患者身价识别制度。在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种以上身份识别方法，如姓名、床号等，禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据。严格执行知情同意制度。诊疗活动前，实施者应亲自最后确认，以确保对正确的患者实施正确的操作，严禁各种操作交由家属执行。完善关键流程(急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿科之间转送流程)的患者识别措施。健全转科交接登记制度。使用“腕带”作为识别患者身份的标识，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时辨识患者的一种有效的手段，重点是ICU、新生儿科(室)、手术室、急诊室等部门，以及意识不请、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志。（腕带与床头卡)。执行医嘱要“三查七对”：操作前，操作中，操作后查；对床号，姓名，药名，剂量，浓度，用法，时间。非紧急时严禁口头医嘱。对患者的各种管道要予以清楚标识，注药前要识别，拔除时应认真查对。职能部门要落实其督导职能，并有记录。主要措施健全与完善患者识别制度项目内容需要解决的问题或关键措施部门床头卡完整、清晰已经完善护理部腕带：身份识别功能内容：姓名、性别、住院号、科室、条形码条形码识别：照片、姓名、性别、住院号、科室、过敏史、传染病。1、条形码识别功能扩展2、条形码身份识别在“电子病历改进第一阶段”工作中完善。采购部信息科诊疗活动中身份识别同时实行以下二种标识，确保患者身份准确1、询问患者姓名、年龄等两种以上资料，确认患者具体回应。2、确认叙述资料：与腕带或医疗文书中记录的资料符合,以确认识别患者的正确性。确认叙述资料方法：1、住院：核对患者腕带和床头卡2、门诊：核对患者姓名、性别和有效凭证（病历、单据等）为识别标识，进行治疗操作时必须核对患者的病历。确认患者回应的方法如下：（1）意识清楚者：由患者自述其姓名及年龄等至少另外一项个人资料或住院资料。（2）虚弱、危重、新生儿或幼童、意识不清、无自主能力、语言沟通障碍等无法应答之患者:由家属或陪伴者叙述患者姓名及至少另外一项个人资料或住院资料。（3）无家属或陪伴者需核对患者的腕带。临床科室严格查对制度;确保在正确的患者、正确的部位实行正确的治疗项目内容需要解决的问题或关键措施部门强调诊疗前首要职责正确的患者实行正确的治疗1、治疗前查验患者身份，2、获得患者或家属肯定答复临床科室实施检查/治疗/操作前一、必须按诊疗操作规范进行，严格执行查对制度二、工作原则1、操作者必须主动与患者或家属沟通内容：治疗方案、治疗部位、医疗风险等，2、充分知情并征得同意；3、由患者或家属共同参与确认：正确的治疗部位实施有创（手术）、高危诊疗操作前，必须做到以下内容：1、主管医生或操作者须主动与患者或家属进行充分的沟通，让其充分知情。2、办理知情同意签署手续。临床科室患者的宣教工作1、教育患者主动关心自己接受的诊疗是否正确无误。2、告知患者及其家属核实身份资料正确的重要性。1、门诊、病区护士宣教2、出版《广州医学院第三附属医院患者安全手册》（已经编写完毕）护理部医务科完善关键流程识别措施项目内容需要解决的问题或关键措施部门门诊患者正确填写《患者资料登记卡》门诊患者办理《诊疗卡》时，请患者或家属正确填写《患者资料登记卡》，确认无误后签名。门诊办办理入院手续时填写《住院患者身份确认表》第一次对患者进行身份确认---要求住院患者出示患者身份证明，不能出示身份证明者，入院资料均须患者或家属确认无误后签名。住院收费处入院接待处核对患者身份并打印腕带第二次对住院患者身份确认（一）腕带条形码患者身份确认功能：（二）腕带条形码内容如下：1、住院号2、文字内容：姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话、过敏史、传染病等；3、患者照片。1、目前条形码无照片等功能需要加上。要求入院接待处与病房领取扫描仪。2、患者相片由入院接待处和住院收费处录入、以证件相规格为标准，可以用身份证的相片扫描录入入院接待处信息科运输队运送患者要填写《运送患者登记表》关键流程：交接双方必须同时严格执行患者识别准确的具体措施、交接程序，查核《运送患者交接单》的相关内容和物品，确认后交接双方签字，准确填写相关记录文件。危重患者运送时必须有医护人员陪同。尤其是重要医疗单元之间的交接（1）急诊科与各病区、手术室、ICU及外院送患者之间。（2）手术科（麻醉）与各病区、ICU之间。（3）产房与病区之间。（4）ICU与各病区之间。（5）跨科（病区）的患者转科（病区）。运输队临床科室完善“住院患者转床工作指引”1.在同一病区内的患者转床，必须执行，确保患者与床位的对应识别准确，2.立即完成各种患者识别资料的正确变更，填写相关记录文件。需要制定护理部

建立使用“腕带”作为识别标示制度项目内容或关键措施部门“腕带”识别制度1、女性患者“腕带”为粉红色，男性患者“腕带”为粉蓝色。2、使用腕带时必须有二人核对腕带标记内容的正确无误，产科、新生儿科应进行相应的护理记录，取下“腕带”时，也必须要有相应的护理记录。3、对转科、转床的手术，接收科室必须在第一时间内由两人更换“腕带”，并确认签名。确保在患者移交过程中信息准确无误。临床科室特殊患者识别措施对手术、昏迷、危重（包括所有ICU患者）、意识不清、无自主能力、产妇、70岁以上的老年患者、新生儿及无陪伴患儿、无名氏、在急诊科抢救（含院前急救）、语言沟通障碍的患者使用“腕带”，作为操作前、用药前、输血前等诊疗活动时的患者识别标识。临床科室产妇与新生儿识别制度产妇分娩之前，必须让产妇查看备好的新生儿腕带及胸牌上的姓名（标记为“产妇姓名之婴”）是否正确，新生儿娩出后让产妇亲眼查看新生儿的外生殖器并说出新生儿的性别，随即给新生儿带上备好的腕带及胸牌，让产妇再次核查腕带及胸牌上的姓名及性别准确无误。如产妇意识不清无法完成上述事项时，必须在分娩记录中准确记录，并有两名医务人员签名确认。母婴接触、母婴分离及各项诊疗活动中的新生儿交接，必须严格执行新生儿交接制度，必须有二人核对新生儿腕带及胸牌上的姓名和性别，核查病历记录出生时间、姓名、性别。临床科室避免医用导管的错误连接项目内容需要解决的问题或关键措施部门高风险导管的连接高风险导管定义：如动脉导管、深部静脉导管、硬膜外导管、鞘内导管等。导管作标记，避免使用带有注射口的导管。临床科室导管给药或进行任何连接或重新连接前的措施操作人员首先要从导管的起始端到接口端核查所有连接管，确认无误方可进行操作。临床科室带有各种连接管的患者进行转院、转科时必须就医用导管的作用、标准化的连接程序进行交班。接班人员必须在护送医护人员在场的情况下，复查一次导管的连接，确认无误。临床科室导管安全使用安全设计的输液管和导管，以防止其它设备或输液管的连接错误。尽量购买具有安全设计的产品采购部加强导管安全培训了解临床经常使用的各类医用导管正确连接方式和相关危险培训护理人员的培训护理部患者宣教工作教育患者，使其知道使用医用导管的目的和存在的各种并发症，绝不可擅自操作或改变医用导管的工作方式，树立对医用导管的自我保护意识，在有需要时应立即通知医务人员处理。护理人员负责宣教工作护理部目标二、提高用药的安全目的：患者用药安全方面存在的问题，在医疗不良事件报告中约占1/3以上，是患者安全的重点。保障患者用药安全包括从药品采购、储存、调剂、处方、医嘱、使用、观察等各个环节，涉及药师、医师、护士等多个职种，以及患者本人，需要通过各方面共同努力，目标是要做到确保每一位患者的用药安全，减少不良反应。方案：加强特殊药物管理，提高用药安全，合理使用抗生素对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。所有处方或用药医嘱在转抄和执行时都应有严格核对程序，并由转抄和执行者签名确认。在开具与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌。有输液操作规范与安全管理制度，有预防输液反应措施，医院能集中配制，或病区有配制专用设施病区应建立药物使用后不良反应的观察制度和程序，医师、护士知晓并能执行，且有文字证明。临床药师应为医护人员、患者提供合理用药的方法、药品信息及用药不良反应的咨询服务指导。合理使用抗菌药物：为达到合理应用抗生素目的，求三级医院抗菌药物品种不超过50种，二级医院不超过35种，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者不超过20%，1类切口预防使用抗菌药物比例不超过3%，微生物检验样本送检率不低30%，用药强度控制在40DDD以下。密切观察药物不良反应，重视药物交叉过敏反应，在给药和进行造影检查前，应询问药物过敏史。主要措施项目内容或关键措施部门病房药柜内的药品管理1、规范药柜内药物的存放，注射用药、内服药、外用药等需分类放置，药品包装完整，标签清晰，严禁使用瓶签脱落、字迹不清的药品。2、药物有效标识清楚，护士定期检查药品的数量及质量，如发现药品有沉淀、变色、过期、标签模糊时，立即停止使用并报药房。护长每周定期检查并签名记录。3、麻醉药品和一类精神药品应专柜、加锁保管：指定专人管理，设有专用记录本，护士每班交接清点并签名，护长每周检查核对一次；药品应按医嘱使用，用后要登记；保留麻醉药品和一类精神药品注射剂空安瓿，药疗护士凭医生专用处方及空安瓿到药房请领补充药品。4、特殊及贵重药品应注明床号、姓名加锁存放，需要冷藏的药物应置冰箱2～8℃贮放，每日核查2次冰箱温度，护士做好交接班及记录。5、护士定时检查抢救车内的抢救药物，抢救车内的药物必须定量、定位放置，标签清楚，无过期药品，确保应急使用。临床科室护理部病房高危药品的管理1、小心使用浓电解液：氯化钾、磷化钾及超过0.9%的氯化钠等高浓度电解质制剂等高危药品，不得与其它药物混合存放，必须单独放在相应颜色的塑料盒内。2、肌肉松弛剂与细胞毒化疗药等高危药品，不得与其它药物混合存放，必须单独放在明确颜色标识的塑料盒内。3、高危药品在配制时必须双人核对医嘱和药物剂量，给药前再次核对，确保使用正确无误。病区护长所有处方或用药医嘱在审核和执行时必须严格核对1、用药医嘱在审核、执行前，应严格执行核对程序，且有签字证明，强调必须经二人核对无误后方可执行，确保医嘱执行的正确性。2、配制静脉注入的药物，加药前、后须经二人核对，在准确掌握给药剂量、浓度、方法和时间，认真核对患者姓名、床号、药物名称无误后方可进行注射。3、对于需做皮试的药物，有疑问时应双人观察皮试结果后再根据皮试结果决定是否注射。4、危重患者同时使用数台微量泵给药或普通的多管道输液时，应采用红、蓝、绿等颜色的标签把各种药品标识出来，并在管线末端贴上相同颜色的标签，换药时注意核对两端标签是否一致，确保用药正确。临床科室药学部在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意配伍禁忌1、各科（病区）在治疗室等场所悬挂“药物配伍禁忌表”，供医生开医嘱、护士配药时查阅，各病区应根据本病区常用药物的配伍，制定常用药物配伍禁忌的相关工作指引。2、静脉用药应现配现用，并在2小时内使用，避免药物因配制时间过长而影响疗效，当配制静脉用药时出现沉淀结晶等反应时，护士应立即报告药学部，药学部接报后立即派员到现场指导。必要时制定有关指引指导临床工作。临床科室病区护长加强用药后观察和巡视1、加强用药后的观察。各科建立重点药物用药后的观察制度和程序并严格执行，医护人员加强对重点药物、特殊药物使用后的观察，尤其在使用新药时必须认真阅读药品说明书，按照说明书规定用药。2、医护人员积极开展药品不良反应监测，发现患者出现过敏、中毒等不良反应时，立即停药，并报告医生和药学部，做好记录、封存及检验等工作。3、药师应为门诊患者提供合理用药及用药不良反应的服务指导。4、加强安全用药知识的宣传教育：教育患者及其家属在输液期间注意观察自身用药情况，让其明确随意调节输液滴数对身体的危害性。如有不适或需调整输液滴数，应及时与医护人员联系。临床科室药学部加强对看起来或听起来相似的药品的核查和管理1、每季度或新进药物后，药学部应核查院内“看起来或听起来相似”的药物，发布用药警告或通讯，提供有关药品的书面资料，包括药品适应症、通用名及商品名、药物副作用等，避免药品相互混淆。2、药学部及临床科室针对院内储存的容易混淆的药品，应采用不同颜色、字体的药品标签进行标识，力求区别醒目突出。3、医师在开具看起来或听起来相似的药物时，要含有该药物完整的药物名称、浓度、剂量、剂型、用法。药剂师审核处方时，必须判断处方用药与临床诊断是否相符，在发药时，对名称或外观相似的药物应特别留意校对。护士在发放或使用此类药物时，必须认真核对。4、教育患者每当发现一种药物似乎与平常服用的或通常使用的不一样药物时要及时咨询医护人员。药学部患者移交后确保用药的准确性1、主管医师需对转科患者的长期医嘱进行重整更新，以反映患者现在所用的所有药物。如果患者在治疗期间曾发生过输液反应或其它用药不良反应，医师应在转出记录中注明，提醒接收科室医师注意。2、患者出院时，医生必须将患者出院带药情况在出院记录中详细注明，包括药物名称、剂量、给药频率、给药途径和持续时间。3、医师在诊疗患者开立医嘱、处方前，必须核对患者原用药情况（特别是24小时内的用药情况），避免药物的重复或重叠使用，特别注意患者带入医院的任何药物。4、教育患者知晓保存和维持一份现用药物的准确清单，包括处方药和非处方药、中草药的准确清单的重要性，并在更换医师时主动将用药清单告知医师。5、教育患者了解单用药物和联合用药的风险，特别是有多个医师开立多种药物时，应询问医师用药的必要性、风险及有无重复用药情况，核查药物说明书，如有不适，需积极主动与医师沟通。临床科室病区护长合理使用抗菌药物1、严格抗菌药物的分级使用，医师选择抗菌药物必须符合病情需要和医院抗菌药物相关管理规范。2、加强门诊抗菌药物使用的处方点评，规范门诊抗菌药物使用。病区加强围手术期抗菌药物的使用，特别是抗菌药物品种的选择，术前预防时间的选择和持续使用时间。药学部临床科室医务科目标三、严格执行在特殊情况下医务人员之间的有效沟通的程序，做到正确执行医嘱目的：医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱是医疗质量的重要保证措施，只有在危重患者紧急抢救的特殊情况下才可使用口头或电话的临时医嘱与数据报告，要用实际行动来确保每一位患者能够获得最安全的医疗服务的权利。方案在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。不使用口头或电话通知下达的医嘱在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱，护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时实施医生护士双重核查，事后及时补记。接获口头或电话通知的患者“危急值”或其它重要的检验结果时，接获者必须规范、完整的记录检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后，立即向主管医师或值班医师报告。严格执行患者知情选择权，手术同意书、麻醉同意书及各种有创检查同意书均有患者和家属签名同意后方可进行。医护人员与患者及家属谈话要耐心细致，态度和蔼。优化门诊、急诊救治流程，确保急诊接诊、院内会诊在规定时间内处置严格按护理等级要求巡视病房，解患者病情，有输液巡视记录。主要措施项目内容或关键措施部门口头医嘱管理1、非紧急情况下，严禁执行口头医嘱，禁止电话下达口头医嘱。2、在抢救急危重症的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士执行前必须向医生复述使用的药物、剂量、用法，在执行时实施医生护士双重核查。3、护士须保留各种抢救药物的安瓿、输液或输血的空瓶和空袋，抢救后再次核对，事后医生应及时（6小时内）补开书面医嘱及书写抢救记录。临床科室在患者移交过程中尽量把相关情况交代清楚1、在患者移交过程中，尽可能留出足够的时间用于医护交接人员的沟通，交方医务人员必须完整提供患者一般状况、用药、治疗、检查等情况和特殊情况，接方医务人员在交接过程中就重要或不清问题需重复提问和复述，得到对方确认。2、出院时医师应提供详细的出院诊断、治疗计划、用药、重要检查、化验结果等信息给患者。临床科室医务人员的工作讨论须注意场合医务人员之间就学术问题、工作问题的讨论或争议，应在办公区域进行，避免引起患方的歧误。临床科室规范会诊管理，加强医师之间有效沟通1、依照医院会诊管理规范和要求，严格执行会诊制度，确保会诊的及时有效。2、会诊时，邀请会诊科室必须有相应级别的医师陪同被邀请的会诊医师进行会诊，详细介绍患者情况、会诊目的和要求，被邀请医师会诊结束后，必须提交书面的会诊意见，同时就患者治疗、用药、观察需要的注意事项与请会诊医师进行充分、有效沟通。临床科室目标四、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误目的：安全的手术，拯救生命。严格防止手术患者、部位及术式错误的发生，是外科患者安全与医疗质量必须的重要前提。方案择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后，方可下达手术医嘱。建立手术部位识别标志制度。多部门共同合作制定手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。强调由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。严格掌握手术指征和禁忌证。病理诊断原则上应以本院病理科报告为依据，如遇特殊情况或存在争议的，通过行业内讨论确诊.谈好术前患者的风险评估，特别是对高龄患者的心，脑、肺，肾等重要脏器功能评估。伴发多种基础疾病(症状)的手术患者应请多学科会诊。手术医生要认真做好围手术期处理。中等以上手术要做科内术前讨论，不得流于形式。做好术中、术后意外情况应急处理预案，术后要有严格的监护措施手术前后仔细清点核对器械及材料数日，防止遗漏。患者术后返回病房时应采取医疗保护措施。医生护士应加强对术后患者的巡视，密切观察病情变化及时处置并做好记录。值班医生应做好交接班及记录，坚决杜绝脱岗现象。主要措施项目内容或关键措施部门加强术前讨论和手术风险评估1、实行手术前必须依照医院术前讨论制度进行术前讨论，必须进行手术风险评估，明确手术的必要性、有效性、可行性、术前准备、手术方案、麻醉方式及麻醉、手术中、手术后可能发生的危险和意外、防范措施、术后观察事项、护理要求等。2、拟定手术方案后，还需就手术主刀的能力、心理状态等进行综合评估，选择最合适的手术者，保证由正确的术者施行正确的手术。3、就讨论结果与患方进行充分有效沟通，邀请患方共同决定手术方案（术式）的选择，就手术风险和围手术期注意事项向患方充分解释并签署知情同意书。4、择期手术在手术医嘱下达之时，必须完成上述术前的各项准备，麻醉医师在手术医嘱下达日访视患者，核对相关资料。临床科室实施手术前确认制度与程序1、手术前，责任医生必须进行术前确认，确认该次手术所必需的资料、物品均已备妥，包括：病历（包括必要的检查检验结果、术前讨论记录、手术、麻醉知情同意书等）、影像资料、术中特殊用药等。2、麻醉师、巡回护士在术前要查看患者及手术部位。临床科室建立术前由手术医师在手术部位作标示的制度与规范，并主动邀请患者或家属参与认定，避免错误的部位、错误的患者、实施错误的手术。1、术前患者手术部位标示确认的流程（紧急手术者除外）：（1）主管医生和护士请患者或家属陪同参与手术部位标示确认过程。（2）标示者先以病历确认患者及床号，并请患者主动说出姓名并核对患者腕带，多重确认患者。（3）患者确认无误后，手术主刀医生依据病历及相关影像学资料，与患者共同确认手术部位，并用标示笔在手术部位作出标示（无法标示者除外）。（4）医生、应于当日在病程记录及护理记录中分别记录本次术前手术部位标示确认过程，记录内容包括：时间、地点、执行医生、护士与参与人员（含患者家属）。2、手术患者进入手术室后再次确认手术部位流程：（1）护士认真核对手术通知单、医嘱、手术同意书记录的手术部位、患者身上的术前手术部位标示均相符，并与患者进行确认。（2）麻醉师、巡回护士与手术医师共同摆放患者手术体位，共同核对手术部位。（3）主刀医师再次核对影像资料，确认手术部位。（4）核实特殊器械、植入物或假体是否齐备。（5）在即将开始手术之前，由手术小组所有成员共同完成最后的确认程序。确认内容包括：正确的患者身份、正确的手术部位、有效的患者手术同意书、正确的患者体位、手术所需的正确植入物、特殊仪器及物品的完备。如发现异常，应即中止手术，直到问题澄清为止。临床科室实施手术患者交接核查制度1、送、接手术时要核对患者腕带上的姓名，查问患者的姓名。2、病房护士送手术前填写《术前准备单》，须再次查对核实手术部位的准备情况及术前医嘱的执行情况。3、送达手术室时，病区护士须与手术室的工作人员再次查核患者的姓名、腕带，并查核《术前准备单》的相关内容和物品，确认后交接双方签字。临床科室目标五、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求目的：清洁的医疗可以拯救生命，但是，当患者在接受医疗服务过程时获得了感染之后，患者个人及社会就为此付出了不应有的负担和代价。医院获得性感染有时就成为现代医学带来的不幸后果，如新的疗法、晚期癌症的新疗法、器官移植、重症监护等都提高了获得性感染的危险性。要用实际行动来减少医院感染的风险，确保每一位患者能够获得最清洁、最安全的医疗服务的权利。方案贯彻并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手部卫生提供必需的保障与有效的监管措施。医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)，确保临床操作的安全性。使用合格的无菌医疗器械。对有创操作的环境消毒，应当遵循医院感染控制的无菌基本要求。手术后的废弃物，应当遵循医院感染控制的基本要求进行处理。主要措施项目内容或关键措施部门严格遵循手部卫生规范1、健全并落实医护人员手部卫生管理制度和手部卫生实施规范，宣传并落实正确洗手原则，培养、规范医务工作者正确掌握洗手步骤。2、配置有效、便捷的手卫生设备和设施，定期检查各类清洁设备并进行保养及维护，对于无法提供足够洗手设备的场所，应配备快速手消毒剂，以增加洗手的便利性。3、定期观察监测医务人员对洗手方法的掌握情况。4、教育患者及其家属、陪护人员了解手部卫生的重要性，提高患者及其家属、陪护人员对疏于及时正确的清洁手部带来的健康风险的认识。临床科室加强医院感染管理1、加强诊疗环境的管理，确保诊疗安全，特别是产房、母婴病房、新生儿病房、手术室、消毒供应室、重症监护室、血液透析室、检验科、口腔科、内窥镜室等重点部门的管理。2、规范医务人员的临床操作，加强无菌操作的有效落实，有效监控院内感染的耐药菌谱。建立健全医务人员主动报告医院感染事件的机制。3、认真按《医疗废物管理条例》及有关规定，切实做好医疗废物的分类收集、贮存、转运与无害化处理。根据物品污染后的危害程度选择合适的消毒灭菌方法。临床科室规范一次性使用无菌医疗用品的管理1、各科所用一次性使用无菌医疗用品必须统一集中采购，科室不得自行购入。一次性使用无菌医疗用品的采购、使用必须符合质量要求，确保使用安全。2、使用一次性无菌医疗用品时若发生热原反应、感染或其它异常情况时，必须及时留取样本，按规定详细记录，报告医院感染管理科。3、加强一次性使用无菌医疗用品用后的管理，特别损伤性废弃物的管理，及时回收，严禁重复使用。4、为患者（糖尿病）及其家属提供健康教育，内容包括：与注射同样有效的治疗方式，以减少注射；血源性病原体传染的基础知识；注射安全操作等，通过教育使患者及其家属掌握安全注射操作技术。临床科室目标六、建立临床实验室“危急值”报告制度目的：建立临床实验室“危急值”报告制度，是落实以患者为中心服务理念的体现，尤其是对危重患者的服务质量。方案制定适合本医院的‘危急值”根告制度，“危急值”项目至少应包括血钙、血钾、血钠，血糖、血气分析、白细胞计数、血小板计数、肌钙蛋白、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间。“危急值”报告应有可靠途径且检验人员能为临床提供咨询服务。“危急值”报告重点对象是全院各病区(特别是急诊科、手术室及各类重症监护病房等)的患者。主管医师或值班医师必须在病程记录及医嘱中体现对“危急值”报告进行相关处置的措施。对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如应有标本采集、储存、运送、交接、处理的规定，并认真落实。各医技检查科室如放射科、超声诊断科、心电图室等科室根据检查情况，将需要临床紧急处理的检查结果，按急诊检查处理，于第一时间通报临床科室，核发检查报告单。主要措施项目内容或关键措施部门检验“危急值”报告的途径1、当出现“危急值”时，检验工作人员当即复核无误后在《检验“危急值”报告登记本》上详细记录，内容包括检验日期、患者姓名、住院号、病区、床号、检验项目、标本送检时间、检验结果、复查结果、初次报告时间、备注等项目。并立刻电话向临床医生或患者所在科室当值人员报告，并需特别强调检验结果属于“危急值”。在报告的同时须在《检验“危急值”报告登记本》上做好记录，记录临床接报人、联系电话、报告时间（记录至分钟）、报告人等项目。2、检验人员在向临床报告检验“危急值”时，需提醒临床注意是否存在由于标本采样不可靠引入的干扰因素，如从输液同侧抽血、标本污染或其它因素造成的假性危急值；如临床不能确定或与临床表现不相符，则建议临床重新采样复查，以及为临床提供咨询服务。3、执行检验的工作人员在电话报告临床后，迅速按以下步骤操作：①检查标本和仪器的工作状态是否符合要求，操作流程是否规范；②必要时进行质控样本的检测；③在确保标本和仪器无问题的情况下，立即复查(最好在不同仪器上同时检查)；④复查结果如两次相同，则发出临床检验报告，立刻再次通知临床医生；如复查结果不同，则应与临床电话沟通，了解受检患者的临床表现，决定是否将报告发出或检验质量问题而需重新检查。临床科室医技科室临床科室对检验“危急值”的紧急有效处理1、临床科室接到检验科“危急值”电话报告时，接报者须立即在《检验“危急值”接报记录本》上记录报告情况及报告人、联系电话，立即报告责任医师并记录。医师结合患者临床实际情况考虑是否需要复查，如要复查应立即重采标本送检，并电话通知检验科。2、临床医师接“危急值”报告后，须结合患者的病情进行紧急处理，将处理情况即时在病程记录中如实记载，此病程记录的记录时间精确至分钟。医师须在《检验“危急值”接报记录本》上记录。临床科室医技科室我院检验“危急值”项目血钾、血钠、血氯、血钙、血糖、血尿素氮、血气分析、肌钙蛋白、白细胞计数、血小板计数、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等。附：“危急值”项目判断标准：K：＜2.8mmol/L、＞6.0mmol/L；Na：＜120mmol/L、＞160mmol/L；Cl：＜80mmol/L、＞125mmol/L；Ca：＜1.75mmol/L、＞3.5mmol/L；血糖：＜2.50mmol/L、＞18.0mmol/L；BUN:＞25.0mmol/L；血肌酐：＞250μmol/LCO2CP：<10mmol/L；血AMY:＞300U/L；尿AMY:＞800U/L；肌钙蛋白>0.8μg/L。PT：>20s；INR:>4.00；APTT：＞100s；初诊非白血病患者：WBC：<1.0X109/L＞30.0×109/L；PLT：＜20×109/L；Hb：<50g/L；血气随送即做，即发报告；HIV阳性即报预防保健科；霍乱、白喉等甲、乙类传染病可疑阳性即报预防保健科与临床；RPR阳性即报临床，要求临床开出确诊试验申请；血培养阳性即报临床。临床科室医技科室“危急值”的质控对属“危急值”报告的项目实行严格的质量控制，尤其是分析前质量控制措施，如标本采集、储存、运送、交接、处理等过程都必须按规定执行。临床科室医技科室其他医技检查的“危急值”报告各医技检查科室如超声诊断科、心电图室、放射科等科室根据科室检查情况，将需要临床紧急处理的检查结果，按急诊检查处理，于第一时间通报临床科室，核发检查报告单。临床科室接报后应紧急处理，并将处理结果如实记录在病历中。临床科室医技科室目标七、防范与减少患者跌倒事件的发生。目的：防范与减少患者跌倒事件的要有具体措施，是保障患者在诊疗过程安全、减少意外损伤的重要举措。方案所有患者人院时须进行防跌倒、坠床知识宣教，对于65岁以上、意识不请、运动或视力障碍、服用镇静催眠药物等高危患者进行风险评估，要主动告知跌倒、坠床危险，并采取措施防止意外事件的发生。根据病情或用药变化(如安眠、镇定、止痛、降压、利尿、导泻及精神类药物)，需对患者再次进行评估。有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与工作流程。护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理(普通病房开放床位与护士比不低于1：0.4)。患者院内进行相关医学检查和治疗，轻症患者由配送人员陪送，危重患者由医务人员陪送。定期检查医院相关公共设施的安全及使用情况，排除隐患。主要措施项目内容或关键措施部门提供安全性环境，采取有效措施，降低患者跌倒和坠床的风险1、建立“跌倒护理单”,对>65岁或临床上有跌倒危险的患者（患者存在高龄、意识不清、运动障碍、视力障碍、服用镇静催眠药物等因素）进行跌倒危险因素的评估。2、根据评估情况，教育患者及其家属、陪护等人员，使其了解自身身体状况，预知自己有跌倒的危险，提高自我管理能力，及时寻找和接受帮助。3、定期检查、跟进院内各类设施的安全性能，确保患者就医环境的安全性。4、对体检、手术和接受各种检查与治疗患者，特别是儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者，用语言提醒、搀扶、请人帮助或警示标识等办法防止患者跌倒事件的发生。5、护理服务有适宜的人力资源保障，与服务对象的配置合理（普通病房开放床位与出勤护士比不低于1：0.4）。护理部病区护长认真实施有效的跌倒防范制度与措施1、入院时向患者/家属/陪护讲解病室环境及安全措施。2、指导患者/家属/陪护正确使用呼叫灯、预防跌倒的方法和注意事项。3、有跌倒风险存在的患者床头悬挂防跌倒警示标识。4、有跌倒风险存在的患者卧床时要上床栏，并指导其勿跨越床栏下床，护士加强巡视。5、把患者需要的物品（水杯、助行器等）放置妥当。6、确保病室内、浴室内、楼梯灯光明亮及地板干燥；保证行人道通畅，没有障碍物。7、告知患者有护士/家属/陪护协助下方可下床活动；步态不稳的患者外出检查时需要有人陪护。8、使用平车外出的患者应加安全带及上床栏；坐轮椅时需系上安全带。9、评估患者现用药物的效果及副作用。10、楼梯、浴室、洗手间、厕座应有稳实的扶手，方便进出。11、必要时经患者或家属同意使用约束带。12、加强生活护理，协助擦浴、开餐、床上洗头及二便；加强功能锻炼。建立跌倒报告与伤情认定制度和程序1、患者不慎跌倒/坠床后，即执行《患者发生跌倒意外的护理应急预案》。护士应立即监测患者的生命体征，评估受伤程度，并马上通知医生，妥善安置患者。遵医嘱处理，必要时协助患者进行检查（如X线检查等），做好各项记录（时间、地点、患者情况和处理经过等），做好交接班工作。2、患者不慎跌倒/坠床后，应及时通知患者家属或单位，通知病区（科）护长，填写“患者跌倒报告登记表”，于48小时内上报护理部。3、病区对发生的跌倒事件，应组织护士进行讨论，寻找原因，提出防范措施，患者安全管理小组对发生的跌倒事件，应及时进行核查和登记，并定期组织讨论，给予指导性的意见。加强健康教育，提高患者自我防范意识和能力1、通过各种形式的教育，有针对性地指导患者及家属掌握预防患者跌倒的相关知识和发生跌倒的危害性。2、指导高血压、冠心病、手术后等患者，学习渐进式下床活动的正确姿势，避免姿势快速转换，指导患者勿穿滑底鞋以免跌倒，指导患者穿脱袜子、鞋、裤应取坐位进行。3、对应用安眠、镇定、止痛、降压、利尿、精神科等药物的患者，应说明可能会产生头晕反应等药物副作用，交待患者有头晕时不要独自下床行走，需手术、检查时应用平车或轮椅护送。目标八、防范与减少患者压疮的发生。目的：通过防范与减少患者压疮的具体措施落实，防范与减少护理并发症。方案医院建立预防压疮制度。建立压疮风险评估及报告制度，对感觉或运动障碍、心功能不全、休克、高龄、消瘦、水肿、皮肤潮湿、生活自理能力不足等患者落实防压疮的护理干预措施。建立压疮的护理规范并严格执行，掌握请医护协助诊治的指征，监测压疮发生率。预防医源性皮肤损伤的发生。制定大、小便失禁患者的护理指引，避免或减少失禁患者皮肤损伤。主要措施项目内容或关键措施部门建立压疮风险评估与报告制度和程序1、使用“Bradend压疮风险护理单”，筛选出发生压疮的高危人群（存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等疾病因素；或是存在生活自理能力不足、缺乏自我护理概念的患者）。2、压疮风险评估应贯穿在护理的全过程。凡Bradend评分≤12分，应采取积极的干预措施，填写“皮肤情况跟踪表”，密切观察皮肤的变化，避免压疮的发生，必要时申请护理会诊；告知患者/家属压疮的评估结果，进行压疮治疗、预防的重要性，护理措施及配合要求。3、院内发生或院外带入压疮，均须报告病区护士长，及时填写《压疮报告表》，需描述压疮的部位、大小、深浅、分期，院外带入还是院内发生，并制订相应的护理措施。科护长填写意见后报护理部。护理部病区护长认真实施有效的压疮防范制度与措施对具有高压疮风险分值的患者应采取有效措施，防止压疮的发生。（1）每天定时检查患者皮肤及受压部位情况；（2）鼓励或帮助患者转动、变换体位；（3）使用正确的移动技巧，减少摩擦力和剪切力的发生；（4）根据患者的情况，正确使用压力减缓器具；（5）加强皮肤护理，保持患者皮肤清洁、干爽，床单平整、无皱褶；（6）使用夹板、石膏、牵引的患者，内层加衬垫，松软适度，保持关节功能位置，并定期观察局部皮肤情况；（7）加强营养支持，鼓励患者多