c型臂x线机透视下空心螺钉经皮微创治疗骨盆前环损伤

c型臂x线机透视下空心螺钉经皮微创治疗骨盆前环损伤

自2007年7月至2009年7月，作者在c臂x射线透视下使用空心螺钉进行了21例骨盆前环损伤，并取得了满意的效果。报告如下。1临床数据1.1前环损伤主要类型本组21例,男13例,女8例;年龄21~65岁,平均35岁。高处坠落伤8例,车祸伤11例,挤压伤2例。骨折按Tile分型:B1型3例,B2型4例,C1-1型3例,C1-2型2例,C1-3型8例,C2型1例。前环损伤包括耻骨联合分离损伤4例和耻骨上支骨折17例(20处),耻骨上支骨折按Nakatani分类:I型2处,II型13处,III型5处。所有病例术前均行骨盆X线和CT检查,对于垂直不稳性骨折术前常规行大重量(10~20kg)股骨髁上骨牵引,所有手术均由同一位高年资医生完成,均在C型臂X线机透视下进行。1.2手术方法1.2.1微创工具复位法分别在耻骨结节上方旁侧开一长约1cm的切口,钝性分离软组织直达耻骨结节和耻骨上支,复位通过助手推挤双侧髂骨和使用骨钩或者松质骨复位钳等工具复位,复位后在一侧耻骨结节稍下方向对侧置入直径为2mm的导针,此过程要反复透视,特别是骨盆入口位的透视,并确定导针在骨性通道中,确定导针位置正确后沿导针拧入1枚直径为6.5mm、长度合适的空心螺钉。后使用相同方法在第1枚螺钉下方置入另1枚螺钉。1.2.2经皮固定,设固定导针固定对于NakataniI型和II型本组使用逆行置入空心螺钉,NakataniIII型使用顺行置入空心螺钉。逆行置钉法:于耻骨联合处向耻骨下方作一长约1cm的纵形切口,钝性分离软组织,直至耻骨联合下方1cm安放套管,透视下导针对准患肢耻骨支,从套筒内打入直径为2mm的导针至骨折端,透视下用导针作杠杆撬动骨折远端。对于骨折明显移位者,可采用有限切开使用骨钩等工具进行复位,复位后再将导针打向骨折远端,此过程要反复透视,特别要重视闭孔斜位的透视。确定导针位置良好后沿导针拧入直径为6.5mm长度合适的螺钉。顺行置钉法:以大粗隆顶点和髂骨结节突出部之间连线的中点作为进针点,其他手术过程与逆行置钉法相似。2手术情况及骨性愈合情况21例术中无神经和血管损伤;出血量平均为20ml(5~75ml);手术时间平均为30min(10~60min)。本组随访3~24个月,平均6个月。术后无感染及螺钉松动,所有患者均骨性愈合,平均愈合时间8周(6~12周)。典型病例手术前后X线片见图1。3讨论3.1固定前后环的必要性以往多采用骨牵引、骨盆兜悬吊等方法治疗,但预后不佳,常常遗留疼痛、畸形等并发症。近年来,随着内固定和影像学技术的发展以及对骨盆骨折认识的加深,目前,对于该类骨折行手术治疗已达成共识,但是对于累及前后环损伤,前环是否需要固定仍然存在一定的争议。Matta认为对于前环损伤除了耻骨联合分离>2.5cm和少部分耻骨支骨折需要固定外,其余均不需要固定。然而,近来基础研究和临床实践表明,前环承载着骨盆负荷30%的张应力,前环固定同样重要,前环固定后增加了骨盆的稳定性,其可以降低后环内固定失败的风险,同时也可使患者早期进行功能锻炼。王庆贤等通过生物力学研究发现,对于同时累及前后环的损伤,应该同时固定前后环,理由为仅固定后环,骨盆结构呈几何可变体系,受力时不能维持原有的结构和形态,稳定性差,若同时固定前后环,骨盆成为闭合环形结构,呈几何不变体系,抗变形能力将大大增强。Kabak等临床研究显示,对于不稳定性骨盆骨折行单纯的后环固定容易遗留骨盆倾斜、疼痛、骨不连等并发症,而且单纯后环螺钉固定容易导致后期螺钉松动和断裂,前环固定后有利于稳定后环,增加骨盆的稳定性。笔者认为对于B型和C型骨折均应固定骨盆前环。3.3注意事项：皮制成空心螺钉固定技术的注释3.3.1牵引后复位不满意的患者笔者认为包含以下情况者,不宜选择该内固定技术:(1)TileB型和C型骨盆骨折术前牵引后复位不满意、术中不易行闭合或有限切开复位者;(2)NakataniI型耻骨支内侧骨折块太小不能用螺钉固定者;(3)患者体型太小耻骨支直径过小和过于肥胖者;(4)耻骨支骨折块粉碎者;(5)老年骨质疏松者。本组病例均在排除以上情况后正确的选择适应证。3.2空心螺钉外固定:钢板内固定,受精固定临床上骨盆前环损伤常用的固定方法有钢丝张力带固定、骨盆外固定支架、钢板固定和空心螺钉固定。Varga等首先使用钢丝张力带治疗耻骨联合分离损伤,但是由于内固定强度不够,现临床上基本不用。骨盆外固定支架若其作为最终治疗固定前环时,提供的固定强度仅为正常骨盆的5~10%,最现代的外固定支架其固定作用也不超过25%,而且,术后容易发生钉道感染。因此,骨盆外固定支架一般用于创伤急救中有血流动力学改变不能有效控制的患者。耻骨上支或者耻骨联合上方钢板内固定治疗前环损伤是最常用的方法,手术时取髂腹股沟入路或者Pfannenstiel入路,但是由于手术创伤大、局部解剖复杂,并发症较多。因此,其临床使用也有一定的局限性。经皮微创空心螺钉内固定治疗前环损伤是近年来发展的新技术,与传统切开复位钢板内固定相比,具有以下优点:(1)手术创伤小、出血少,手术时间短;(2)术中不剥离骨折端周围的软组织,有利于骨折愈合;(3)固定稳定可靠,可以使患者早期进行功能锻炼;(4)并发症少,有利于患者康复;(5)与钢板内固定相比,螺钉固定相对经济,可以节省患者的费用。本组使用该技术治疗21例前环损伤患者,术中无神经血管损伤,出血量少;手术时间短;术后无感染及螺钉松动。所有患者均骨性愈合。3.3.2重骨骨折联合空心螺钉固定的手术过程由于骨盆解剖关系复杂,置入耻骨支螺钉时,有进入髋关节的风险和耻骨支相对操作空间较小。因此,对于术者的要求较高,手术者应该充分掌握局部解剖和影像学知识,具有骨盆三维立体概念,并具有丰富的经验,