实性肺部结节阴影的临床处理策略

病

例男性，61岁，吸烟史40年，无临床症状实性肺部结节阴影的临床处理策略定

义1996年，

Fleischner

Society专业名词命名委员会定义肺结节（nodule）“Roundopacity,atleastmoderatelywellmarginatedandnogreaterthan3cminmaximum

diameter”“边界较清楚的直径≤3cm的圆形不透明的病灶”Radiology.1996,200(2):327-331分

型实性结节solid亚实性或混合性结节subsolidor

mixed部分实性结节part

solid无实性或磨玻璃结节non-solidor

ground-glass分

型孤立性肺结节solitarypulmonarynoduleSPN多发型肺结节multiplepulmonarynodulesMPN目前国际公认的SPN定义指肺实质内单发孤立的圆形或类圆形、直径≤3cm，不伴有肺不张、肺门淋巴结肿大或肺内其他异常的病变NEnglJMed.2003,

348:2535–2542.sSPN的恶性可能9个LDCT筛查研究报道的SPN肺癌诊断率（%）综合分析，sSPN的恶性率为10.7%CHEST2007;

132:94S–107S内

容影像特点患者高危因素良恶性鉴别的多因素预测模型临床处理策略观察与应用抗生素其他诊断方法手术肺腺癌肺鳞癌74岁男性，吸烟史40余年，左上叶sSPN,术后病理肺鳞癌转移癌肺部转移性恶性结节常为多发，但也可见到单个转移性结节病灶类

癌类癌多发生于大气道，约20%发生于肺外周，表现为sSPN，瘤内钙化发生率<10%错构瘤多位于肺周边和低垂部分，边界清，可有浅分叶，无毛刺，约50%可显示脂肪成分，25%有钙化，呈典型的爆米花样或斑点状结

核多位于上叶尖后段和下页背段，边界清楚密度较高的球形影，内额有小溶解区和钙化，周围可有卫星灶和局限性胸膜增厚肺曲霉菌病结节型结节病仅2.4-4%的患者表现为结节型结节病（nodular

sarcoidosis），更多见于青年（20-40岁）、非裔美国人、女性CT多表现为双侧多发边界不清的1-4cm结节，更常见于肺门周围和肺外周，可有星云征（galaxy

sign）Lung2009,

187(1):9–15.动静脉畸形脂质性肺炎良恶性鉴别--影像特点大小密度形态外形特征：边缘清晰粗糙、分叶征、毛刺征、空泡征、支气管充气征、血管集束征、胸膜牵拉征直

径CHEST.2013;

143(3):825–839密

度亚实性结节较实性结节的恶性可能性更高CHEST2007;

132:94S–107S密

度--钙

化CHEST2013;

143(3):825–839弥漫性钙化多见于良性病变中央型钙化多见于良性病变，在SPN中的发生率低“爆米花样”钙化多见于良性病变，如错构瘤层状钙化多见于良性病变脂质密度CT值在-40至-120间表明为脂质密度，60%的错构瘤中可见形态--多形性多形性病变多为良性，如纤维化，局限性肺不张边缘光滑边缘光滑多为良性病变，但仍有小部分边缘光滑的SPN为恶性病变CHEST.2013;

143(3):825–839边缘粗糙边缘粗糙表明肿瘤沿肺泡壁侵袭，多见于肺腺癌分叶征肿瘤在肺小叶内扩散，瘤体各部生长速度的不同，或生长的同时遇有血管或支气管的阻碍形成分叶分叶征的阳性预测值80%，25%的良性病变如错构瘤可有分叶征毛刺征短毛刺和棘突为肿瘤细胞向邻近肺实质浸润，支气管血管鞘或局部淋巴管受累，或肿瘤的促结缔组织生成反应的纤维带。阳性预测值88-94%良性病变边缘亦可见毛刺，多较长、柔软，常由增生的纤维结缔组织所形成，如炎性假瘤和结核球的毛刺为纤维包膜外增厚的小叶间隔空泡征空泡征由未被肿瘤组织占据的肺组织，乳头状癌结构间的含气腔隙，小气道阻塞，残存的肺泡腔隙，肺泡腔破坏、扩大、融合所致支气管充气征支气管被肿瘤组织包绕，未完全塌陷，或瘤组织在细支气管表面呈伏壁式生长而不充盈管腔，也可为扩张的细支气管血管集束征肿瘤组织向血管支气管鞘或小叶间隔浸润生长，瘤体内纤维组织增生或瘢痕形成牵拉邻近血管向瘤体集中所致胸膜牵拉征胸膜牵拉征是由于小叶间隔增厚．外围血管受阻引起的纤维化以及肿瘤细胞侵犯淋巴道和胸膜所致晕

征晕征多见于良性病变，如肺曲霉菌病、卡波西肉瘤、肉芽肿病、血管炎（韦格纳）和转移性肉瘤肺腺癌因伏壁式生长也可出现晕症卫星灶卫星灶多见于肉芽肿性炎，如结核空

洞空化可在坏死性恶性结节如鳞状细胞癌中看到也可见于良性的SPN如脓肿，感染性肉芽肿，血管炎，淋巴细胞性间质性肺炎，早期的朗格汉斯细胞组织细胞增生症，肺梗死内

容影像特点患者高危因素良恶性鉴别的多因素预测模型临床处理策略观察与应用抗生素其他诊断方法手术患者高危因素来自于肺癌筛查研究氡气职业暴露：包括硅、镉、石棉、砷、铍、铬、柴油烟雾、镍、煤烟、烟粒肿瘤病史肺癌家族史COPD或肺间质纤维化病史二手烟：二手烟的致癌风险存在极大的可变性，因此不列为单独的风险因素患者高危因素AmJRespirCritCareMed.2012Feb

15;185(4):363-72.内

容影像特点患者高危因素良恶性鉴别的多因素预测模型临床处理策略观察与应用抗生素其他诊断方法手术肺结节良恶性预测模型MayoClini

modelArchInternMed

1997;157:849–855.Probabilityofmalignancy=100×e(X)/(1+e(X)

)X=(0.0391×ageinyears)+(0.7917×smokinghistory)

+(1.3388×cancerhistory)+(0.1274×nodulediameter)+(1.0407×spiculation)+(0.7838×upperlobe)-

6.8272AUC=0.767其他三个得到较广泛验证的肺结节良恶性预测模型Author,

yearInclusion/ExclusioncriteriaSubjects,NAgeMen,%Nodule

size,mmPrevalenceofmalignancy,%Herder,20055Inclusion:IndeterminateSPNreferredforPETinacademiccenterinNetherlands,1997-2001Exclusion:Priormalignancywithin5years,unknownhistoryofmalignancyorunknownfinal

diagnosis10664(mean)range32to

8558≤10(n=33)11-20

(n=42)21-30

(n=31)58Schultz,20086Inclusion:Veteranswith7-30mmnodulereferredforPETExclusion:Lungmass,atelectasis,pneumonia,pleuraleffusion,thoraciclymphadenopathyorbonyabnormalityonCXRorchestCT;nochestCT;unknownfinaldiagnosisordiagnosismadepriortoPETscan15167±10(mean±SD)96median

15(range

7-30)44Isbell,

20117Inclusion:FocalpulmonarylesiontreatedbysurgicalresectionExclusion:Known

metastaticcancer,unknownnodule

size18963

(median)range

54-7250median

24(range

15-40)73ACCPGuidelines.Chest.2013May;143(5

Suppl):e93S-120S主流预测模型的参考变量JThoracOncol.2014,

9(10):1477-1484预测模型模型预测的准确性与临床专家水平相似，但模型预测与专家预测的相关性很差，可能表明模型能提供其他独特的信息模型的选择最好能基于目标人群特征、模型使用的方便性、模型验证的程度等因素当前模型的预测价值仍有限，无法满足临床需求内

容影像特点患者高危因素良恶性鉴别的多因素预测模型临床处理策略CT随访与应用抗生素其他诊断方法手术肺癌筛查研究中大部分肺结节通过CT随访被证实为良性NLST研究CT筛查组初筛1年后2年后筛查人数263092471524102CT阳性人数719169014054肺癌人数270168211NEnglJMed.2011Aug4;365(5):395-409CT随访--病灶自行缩小或消失62岁，男性，无临床症状3个月后随访，病灶自行消失，考虑炎症CT随访--病灶稳定74岁男性，食管癌，发现左下肺7mm实性结节，随访2年半后结节稳定，考虑良性。CT随访--病灶增大随访6个月增大，病理证实为腺癌直径≤4mm

SPN随访观察回顾性分析（n=440）直径≤4mm、没有肿瘤病史、没有免疫相关疾史的结节增大的几率非常小，研究者认为小于12月的CT随访观察没有必要。JThoracImaging

2005;20:5–9多个学会的指南推荐<5mm或≤5mm的结节不需要随访CT随访--倍增时间倍增时间恶性风险>600

days低400-600

days中<400

days高NELSON研究<30天，良性可能性大30-400天，恶性可能性大>400天，良性可能性大良恶性鉴别--抗生素应用抗生素治疗后随访，2个月病灶缩小，6个月病灶消失，考虑良性抗生素应用：I-ELCAP经验回顾80%

（8/10）的呈斑片状实变影患者在复查中发现病灶缩小或消失，仅29%（4/31）的呈结节影患者病灶缩小或消失。95%（18/19）的呈斑片状实变影患者在复查中发现病灶病灶缩小或消失，仅55%（11/20）的结节影患者病灶缩小或消失。80例接受抗生素治疗的患者未见严重不良反应，51%（41/80）的患者因诊断性治疗病灶缩小或消失而停止了后续检查，未见再次变大，未发现恶性病变Chest2006;129;1039-1042基线筛查后2月 第1年筛查后2月基于I-ELCAP经验回顾和之前的ELCAP数据，研究者推荐对CT筛查发现为斑片状实变影和非结节型阴影给予抗生素治疗，并在2个月内复查CT抗生素应用研究--回顾性研究应用 未应用 OR P抗生素 抗生素所有患者24/7260/2211.330.46（n=293）33%27%有效率有症状患者12/2928/1001.780.44（n=129）41%28%可惜的是研究并未就结节特征（直径和密度）进行分层分析这些数据暂不支持在SPN患者应用抗生素，但是结果有待前瞻性研究的验证CHEST2010;

137(2):369-375内

容影像特点患者高危因素良恶性鉴别的多因素预测模型临床处理策略CT随访与应用抗生素其他诊断方法手术其它诊断方法影像MRIPET和PET/CT导航技术+微创活检CT引导经皮肺穿刺活检EBUS和EBUS-GS电磁导航支气管镜仿真支气管镜良恶性鉴别--MRIMeta分析--敏感性83%AcadRadiol2014;

21:21–29良恶性鉴别--MRIMeta分析--特异性80%AcadRadiol2014;

21:21–29MRI的问题在鉴别诊断方面表现出了一定的价值需要通过大样本研究来建立标准的检查方法、分析方法和诊断标准（阈值）良恶性鉴别--PET/CT敏感性高，特异性不足Radiology.2008

Mar;246(3):772-82良恶性鉴别--双时相PET/CTAcadRadiol2012;

19:153–158双时相PET/CT与单时相PET/CT的敏感性和特异性相似，主要问题在于目前缺乏统一的定量阈值标准，因此入选的各研究之间异质性较大。PET/CT的问题PET诊断直径8-10mm结节的敏感性不足原位腺癌、类癌和黏液腺癌，PET可能出现假阴性结果炎症反应（结节病、类风湿结节）或感染（真菌、分枝杆菌感染），

PET可能出现假阳性结果CT引导经皮肺穿刺活检EuropeanJournalofRadiology.2011,79(2011)

e85–e89n=67诊断敏感性97%，特异性100%，准确率97%，敏感性和准确率随SPN直径增大而升高CT引导经皮肺穿刺活检诊断准确性93.0%

，气胸发生率47.3%，咯血发生率20%，均为轻度。JThoracOncol.2012,7:

143–150超声支气管镜EndobronchialUltrasound,EBUSEBUS是将超声探头通过支气管镜进入气管、支气管管腔，通过实时超声扫描，获得气管、支气管管壁各层次以及周围相邻脏器、血管的超声图像，可用于判断粘膜下、管壁内、气道外周病灶的异常变化以及定位周围型病灶。凸面探头（convex

probe，CP）

径向探头（radial

probe，RP）CP-EBUS RP-EBUSCP-EBUSCP-EBUS的超声探头和镜体远端融合，顶端外径6.9

mm，有多普勒模式，可观察病灶的血供及其周围的血管情况，可进行实时监控下的病灶活检，明显提高了穿刺的准确性和安全性，主要用于纵膈和肺门淋巴结、大气道周围病灶的活检。RP-EBUSRP-EBUS-TBLB诊断SNPSystematicReviewandMeta-Analysis敏感性73%，特异性100%，阳性似然比26.84，阴性似然比0.28敏感性与病灶大小有一定相关性EurRespirJ2011;37:

902–910带导向鞘的超声支气管镜EndobronchialUltrasonographywithAGuideSheath,EBUS-

GS带导向鞘的超声支气管镜EndobronchialUltrasonographywithAGuideSheath,EBUS-

GSEBUS-GS用于SNP的诊断发表时间和作者探头外径病灶数阳性数诊断率2004,Kurimoto,et

al1.7mm15011677.3%2004,Kikuchi,et

al1.4mm241458.3%2005,Asahina,et

al1.4mm301963.3%2007,Yoshikawa,et

al1.4mm1237661.8%2007,Yamada,et

al1.4mm15810667.1%2008,Asano,et

al1.4mm322784.4%2008,Fielding,et

al2.0mm1409366.4%2010,Mizugaki,et

al1.4mm1077469.2%2012,Ishida,et

al1.4mm654264.6%2012,Fielding,et

al1.7mm和2.0mm332266.7%总计86258968.3%电磁导航气管镜ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBEurRespirMon,2010,48,

256–271.EurRespirMon,2010,48,

256–271.电磁导航气管镜ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENB电磁导航气管镜ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBDICOMCD计划制定:

程序准备及病人解剖结构分析导航

:TxScope(2.8mm)

Bx/TxCT扫描

:

电磁导航气管镜ElectromagneticNavigationBronchoscopy,ENBENB--诊断率64.9%Respiration.

2014;87(2):165-76.ENB--准确性73.9%Respiration.

2014;87(2):165-76.Set

pointsDisplay

PathVBimage

productionVBN

System仿真支气管镜VirtualBronchoscopicNavigation,