低钠血症-西苑医院课件

低钠血症张萍2021-7-22AGENDA“Addacustomer

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orpullquotehere.〞定义诊断及鉴别诊断临床表现及治疗定义血清中钠离子浓度的低于<136mmol/l，伴有或者不伴有细胞外液容量的改变，称为低钠血症，是临床最常见的电解质紊乱.UpadhyayA，etal.AmJMed2006;119:S30-35AdrogueHJ,etal.NEnglJMed2003;342:1581-1589.低钠血症:重要性最常见的电解质紊乱急性严重低钠血症显著增加罹患率及病死率轻度低钠血症在治疗过程中仍可进展具有多种根底疾病的低钠血症患者病死率极高过快纠正低钠血症可能引起神经系统异常及死亡EndocrinolMetabClinNAm2003;32:459-481AGENDA“Addacustomer

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orpullquotehere.〞定义诊断及鉴别诊断临床表现及治疗生理学:血浆渗透压Osm

=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18低钠血症:血浆渗透压渗透压说明高渗易位性低钠血症等渗假性低钠血症低渗(稀释性)水潴留异常水摄取过多低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症1.低容量性2.等容量性3.高容量性高渗性等渗性低渗性低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症1.低容量性2.等容量性3.高容量性高渗性等渗性低渗性高渗性---易位性低钠血症:血浆渗透压Osm=2x[Na+]+[BUN]/2.8+[Glu]/18+[X]甘露醇甘油山梨醇葡萄糖多见于DM患者高糖状态使血浆渗透压升高，水从细胞内转移至胞外，从而稀释血钠而致低钠血症；另外还可以通过渗透性利尿作用，使血浆渗透压进一步升高，导致病情恶化。易位性低钠血症:ICFvs.ECF细胞外液细胞内液易位性低钠血症血糖每增加100mg/dl(5.6mmol/L)血清渗透压增加

2.0mOsm/kg血钠降低1.6mmol/L高张甘露醇潴留肾功能不全KatzMA.Hyperglycemia-inducedhyponatremia-calculationofexpectedserumsodiumdepression.NEngIJMed1973;289:843低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症1.低容量性2.等容量性3.高容量性高渗性等渗性低渗性假性低钠血症:血浆成分蛋白 5.5%盐 1.0%脂肪 0.5%假性低钠血症:血浆成分如果血浆中固体相显著增加,将出现假性低钠血症高脂血症(hyperlipidemia)高蛋白血症(hyperparaproteinemia)假性低钠血症:常见原因高甘油三酯血症[>1500mg/dL(17mmol/L)]糖尿病阻塞性肝脏疾病肾病综合征急性胰腺炎家族性高甘油三酯血症高蛋白血症[>10g/dL(100g/L)]副蛋白血症多发骨髓瘤大量应用静脉丙球血钠的实验室测定火焰光度计(flamephotometry)1980年前后常规测定血钠的唯一方法采用稀释的血浆或血清标本离子特异性电极(ion-specificelectrode)间接离子特异性电极:稀释标本直接离子特异性电极:未经稀释标本血钠的实验室测定及结果表达血钠单位:mmol/L血浆钠仅存在于血浆的水相中血浆水相中钠的浓度=有生理意义的指标例如钠浓度140mmol/L水相占血浆总容量的93%血浆水相中具有生理意义的钠浓度=140x(100/93)=150mmol/L血浆中水相容量保持恒定，血钠浓度与血浆水相钠浓度的差异可以忽略例外情况：血浆水含量改变,或测定前标本被稀释。低钠血症:血浆中固相成分的影响病例A病例B患者A的1ml血浆中含:930l水及70l固体水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150x0.93/10=13.95mmol/L血钠浓度=13.95x10=140mmol/L患者B的1ml血浆中含:800l水及200l固体水中[Na+]=150mmol/L固相[Na+]=0mmol/L采用1:10稀释的标本测定钠浓度=150x0.8/10=12mmol/L血钠浓度=12x10=120mmol/L假性低钠血症:校正方法血浆水%=99.1–(1.03x脂肪浓度g/L)–(0.73x蛋白浓度〕)))g/L)假性低钠血症:鉴别诊断低钠血症直接ISE结果假性低钠血症能否进行直接ISE测定直接ISE测定假性低钠血症血渗透压测定测定血渗透压正常计算血渗透压降低YYNNY血钠水平正常低血钠低钠血症:鉴别诊断低钠血症渗透压易位性例如:甘露醇,高血糖假性例如:实验室误差,高脂血症,高蛋白血症1.低容量性2.等容量性3.高容量性高渗性等渗性低渗性低钠血症:鉴别诊断低渗性低钠血症ECF状态正常水肿脱水生理学:血钠浓度Serum[Na+]

Na+E+K+ETotalbodywater低钠血症:病因Serum[Na+]

Na+E+K+ETotalbodywater总体水钠水摄入增加---须摄入>20L/d以克服肾脏去除自由水的能力肾脏去除水的能力降低低渗性低钠血症:鉴别诊断容量状态的评价对于确定初始治疗非常重要限液vs.输液病史腹泻,呕吐,口渴,多尿护理记录每日体重,出入量体格检查体位性低血压,颈静脉,外周水肿,腹水低渗性低钠血症:鉴别诊断细胞外液容量增加充血性心力衰竭,肝硬化细胞外液容量正常SIADH,神经性多饮细胞外液容量减少肾性(利尿剂,醛固酮缺乏)非肾性(恶心,呕吐,第三间隙容量增加,烧伤,耗盐)低容量低钠血症:尿钠的鉴别作用细胞外液容量减少的低钠血症尿钠肾脏丧失钠肾外丧失钠应用利尿剂耗盐性肾炎(肾脏囊性疾病,止痛剂肾病,梗阻性肾病,慢性肾盂肾炎)胃肠道丧失(腹泻,呕吐)第三间隙(胰腺炎,烧伤,横纹肌溶解,肠梗阻)>20mEq/L<20mEq/L等容量低钠血症:鉴别诊断SIADH抗利尿激素分泌异常综合征Una>20mEq/LUosm>100mOsm/LH2O神经性多饮Una<20mEq/LUosm<100mOsm/LH2O低钠血症:细胞外液容量正常SIADH肾上腺皮质功能低下使用利尿药酒狂神经性多饮甲状腺功能低下SIADH:病因肿瘤药物肺肺去氨加压素感染纵隔催产素急性呼吸功能衰竭胸外尼古丁正压通气酚噻嗪三环类抗抑郁药中枢神经系统异常前列腺素合成抑制剂急性精神病5-羟色胺摄取抑制剂其他占位病变阿片类HIV炎症及脱髓鞘疾病氯磺丙脲长时间锻炼卒中Carbamazepine老年萎缩出血环磷酰胺特发性创伤长春新碱Verbalis.In:DiseasesinKidneyandUrinaryTract.2001;2511-2548低渗性低钠血症细胞外液状态尿钠>20尿钠<20脱水急性肾功能衰竭多尿期,脑耗盐综合征,盐皮质激素缺乏胃肠道或皮肤丢失(恶心,呕吐),第三间隙增加(腹膜炎,腹水)正常急性/慢性肾功能衰竭,SIADH,甲状腺功能低减,糖皮质激素缺乏神经性多饮,酒狂水肿急性/慢性肾功能衰竭肝硬化,充血性心力衰竭,肾病综合征低渗性低钠血症低钠血症评估细胞外液正常低高尿渗透压尿钠尿钠>20mEq/L<20mEq/L>100mOsm/L<100mOsm/L>20mEq/L<20mEq/L利尿,肾上腺功能不全利尿SIADH神经性多饮肾功能衰竭心衰,肝硬化AGENDA“Addacustomer

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orpullquotehere.〞定义诊断及鉴别诊断临床表现及治疗临床表现

低钠血症的严重程度取决于血钠水平和血钠下降的速率!!!Na+在125mmol/l以上时，极少引起病症；Na+在125-130mmol/l之间时，最早出现的病症是恶心、呕吐、不适等；Na+在115-120mmol/l之间时，就会出现头痛、嗜睡，最终出现抽搐、昏迷和呼吸困难。

临床表现

低钠血症早期，脑细胞对细胞内外渗透压不平衡有适应性调节。在1-3h内，脑中的细胞外液移到脑脊液，而后回到体循环；如低钠血症持续存在，脑细胞的适应调节是将细胞内的有机渗透溶质包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸〔如丙氨酸等〕丢掉以减轻细胞水肿。如果脑细胞这种适应调节衰竭，脑细胞水肿那么随之而至。临床表现有抽搐、昏迷和颅内压升高病症，严重可出现脑幕疝。如果低钠血症在48h内发生，那么有很大危险，可导致永久性神经系统受损的后果。慢性低钠血症者，有发生渗透性脱髓鞘的危险，特别是在纠正低钠血症过分或过快时易于发生。

临床表现

低钠血症脑病常常是可逆的。慢性低钠血症发生神经系统病症及脑水肿的严重程度远低于急性低钠血症。如果慢性低钠血症患者出现病症，其血清钠浓度常低于110mmol/l，并常有低钠血症的急剧恶化，甚至死亡。治疗

治疗应根据病因、低钠血症的类型、低钠血症发生的快慢即伴随病症而采取不同处理方法，故强调低钠血症的治疗应个体化，但总的治疗措施包括：去除病因纠正低钠血症对症处理治疗合并症17mmolNa+=1g钠盐日需量--水量：2000ml--NaCl量：4.5g--KCl量：3-6g--尿量≥40ml/h高渗盐水滴速<100-150ml/h晶胶比：3-2：1治疗---根本知识

治疗---补液量计算

依据临床表现，估计失水量占体重的百分比：--丧失1%体重，补液400-500ml。依据血钠浓度：--补水量〔ml〕=[血钠正常值〔mmol/l〕-血钠测得值〔mmol/l〕]×体重〔kg〕×4日补液量=1/2丧失量+日生理需要量治疗---补钠

缺钠量〔mmol〕=〔正常血钠145-病人所测血钠〕×0.6×病人体重补钠量〔g〕=〔目标量145-病人所测血钠〕×0.6〔女0.5〕×病人体重〔kg〕÷17.1缺水量〔L〕=CBW×[(实测钠浓度/140)-1]CBW为目前身体的含水量，男性为0.5×体重〔kg〕，女性为0.4×体重〔kg〕急性低钠血症的治疗

急性低钠血症是指48h内发生的低钠血症。多见于接受低张液体治疗的住院病人。1.高容量性低钠血症的治疗：每小时使血钠升高2mmol/l。可静脉滴注3-5%氯化钠溶液，滴速为1-2ml/kg·h或每小时不超过100-150ml。同时可注射襻利尿剂以加速游离水的排泄，使血钠更快的恢复。如果出现严重的中枢神经病症〔如抽搐或昏迷等〕，可加快滴速到4-6ml/kg·h，但应严密监测血清电解质变化。2.正常容量性低钠血症以限水、利尿即可。严重时亦可输注高渗盐。单纯