危重症病人的病情观察与护理

危重症病人的病情观看与护理Icu病情观看的意义病情严峻随时可能发生生命危急的病人称危重病人。危重病人的病情严峻随时可能变化,假设抢救准时,护理得当，病人可能转危为安,反之,即可发生生命危急。病情观看是临床护理工作的一项重要内容，准时、准确的观看病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症供给依据，也为危重病人的抢救赢得珍贵时间。危重病人大致可分为年老体弱型、神志不清型、高热谵妄型和休克型四类。无论是哪一类型的危重病人都有一些共同的特征：①病情重、身体虚弱。②病情变化快、有时在几分钟内即可死亡。③多有不同程度的意识障碍。④一般都是卧床病人。⑤一般都有体温、脉搏、呼吸或血压的变化。⑥多有食欲不振或不能进食。病情观看目的为疾病的诊断和护理供给依据推断疾病的进展趋向和转归，做到心中有数准时觉察危重症或者并发症防治危重症者病情恶化病情观看的内容一、一般状况的观看二、特殊系统的观看

一、一般状况的观看1.发育与体型2.饮食与养分3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物1、发育与体型正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡全都。双上肢开放后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能特别消失巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为均匀型、瘦长型、矮胖型。2、饮食与养分观看饮食有时对疾病的诊断和治疗起肯定的作用，可观看患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反响。临床上一般依据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育状况进展综合分析，常用养分良好、中等、不良三个等级对养分状态进展描述。对养分状态特别包括养分不良和养分过剩。3、表情与面容安康人表情自然，神态安怡。疾病可使人的表情与面容消失苦痛、忧虑、疲乏等变化。疾病进展到肯定程度，可消失特征性的面容与表情。如急性病容表现为面色潮红、鼻翼扇动、口唇疱疹、表情苦痛，见于大叶性肺炎、疟疾等急性热病；慢性病容表现为面容憔悴、面色灰暗或苍白、目光暗淡，见于恶性肿瘤、结核等慢性消耗性疾病；病危面容表现为面肌消瘦、面色苍白或铅灰、表情冷淡、双目无神、眼眶凹陷、鼻骨嵴耸，见于大出血、严峻休克、脱水、急性腹膜炎等患者。4、体位与姿势体位指患者身体在卧位时所处的状态，可分为自主体位、被动体位、强迫体位三种，它对某些疾病的诊断具有肯定意义。如极度衰弱或意识丧失患者，由于不能自行调整或变换肢体的位置，常呈被动体位；心肺功能不全患者常承受强迫坐位〔端坐呼吸〕，使膈肌下降肺容量增加，下肢回心血量削减，减轻心脏负担。5、姿势与步态蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒共济失调步态：见于脊髓痨患者慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6、皮肤与黏膜皮肤、黏膜的颜色、温度、湿度、弹性、出血、水肿等状况常是全身性疾病的一种表现，应留意观看。如贫血患者皮肤苍白；热性疾病皮肤发红；胆道梗阻、溶血性疾病巩膜、软腭黏膜、皮肤黄染；缺氧患者口唇、耳廓、脸蛋、指端皮肤紫绀；肝病、肾上腺皮质功能减退患者皮肤色素镇静；休克患者皮肤湿冷；长期消耗性疾病、严峻脱水患者皮肤弹性减弱；出血性疾病、重症感染患者皮肤黏膜可消失淤点、紫癜、淤斑、血肿；肾性水肿患者多见于晨起眼睑、颜面水肿；心性水肿患者则表现为下肢水肿。7、呕吐物呕吐是指胃内容物经口吐出体外的一种简单反射动作，但猛烈而频繁的呕吐可引起水、电解质紊乱、酸碱平衡失调、养分障碍等状况。应留意呕吐方式及呕吐物的性状、色、量、味。8、排泄物包括粪、尿、汗液、痰液等，留意观看其量、色、味、性状。二、特殊系统的观看1、神经系统的观看1〕意识状态的观看正常人意识清晰，反响灵敏，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。依据患者语言反响、睁眼反响、运动反响来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的推断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或苦痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简洁的答复和做出各种反响，反响较迟钝，刺激去除后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向力量发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停顿，马上又进入沉睡状态。昏迷是最严峻的意识障碍，依据昏迷程度可分为：浅昏迷、深昏迷意识障碍程度的推断〔2〕意识障碍程度的推断〔3〕浅昏迷:病人的随便运动丧失,对四周事物声音强光刺激均无反响,仅对强刺激有苦痛表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反响，全身肌肉松驰,各生理反射消逝,大小便失禁。瞳孔的观看正常瞳孔：呈圆形，两侧等大等园，位置居中，边缘整齐，在自然光线下，直径约为2~5mm，两侧调整反射相等，对光反射灵敏，并与光亮处瞳孔缩小，昏暗处散大瞳孔缩小：病理状况下，瞳孔直径小于2mm称为瞳孔缩小，小于1mm称为针尖样瞳孔；双侧瞳孔缩小常见于有机磷农药，氯丙嗪，吗啡等药物中毒；单侧瞳孔缩小提示同侧小脑幕裂孔疝早期瞳孔散大：瞳孔直径大于5mm。双侧瞳孔散大常见于颅内压增高颅脑损伤及濒死状态；单侧瞳孔散大、固定常提示同侧颅内病变所致的小脑幕裂空疝的发生。两侧瞳孔不等大：常提示有颅内病变，如脑外伤、脑肿瘤等。

对光反射迟钝或消逝：常见于昏迷患者。瞳孔散大、固定、对光反射消逝：假犹如时伴有心跳、呼吸停顿，则说明患者已经死亡循环系统的监护目前对危重病人大都实行重症监护。对体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征进展动态观看，每15～30分钟检测一次；同时还要加强心电监护、中心静脉压及末梢循环的观看,依据生命体征的变化、心电监护的状况、中心静脉压的数值及末梢循环的好坏程度准时实行必要的措施。2、循环系统的观看1〕心率〔HR〕：成人60-100次/分。窦性心率＜60次/分，正常时见于运发动、老年人和睡眠时，特别可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR＞100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、猛烈运动时。循环系统的观看〔2〕2〕心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规章，最常见的心律失常是期前收缩和心房抖动。循环系统的观看〔3〕3〕脉搏：A.节律特别间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规章，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。循环系统的观看〔4〕3〕脉搏：B.强弱特别洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替消失，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消逝称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。循环系统的观看〔5〕脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。假设觉察病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开头或停顿口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。循环系统的观看〔6〕4〕血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位＞坐位＞卧位部位影响：右上肢＞左上肢10－20mmHg，下肢＞上肢20－40mmHg。循环系统的观看〔7〕5)中心静脉压/CVP(CentralVenousPress〕：代表右心房或上下腔静脉靠近右心房处的压力。通过将静脉导管插管至接近右心房的上腔或下腔静脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12㎝H2O。中心静脉压监测的适应症心血管手术后患者血容量及心功能监测。危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能监测。快速补液、补血时入量及速度调整。有利于鉴别低心排综合征的病因。CVP意义正常值及临床意义：CVP正常值5—12cmH20。〔1〕CVP<2--5cmH20提示右心房充盈欠佳或血容量缺乏。〔2〕CVP>15--20cmH20提示右心功能不良或血容量超负荷。CVP结合其它血流淌力学参数综合分析，在临床麻醉和ICU中，对病人右心功能和血容量变化的评价有很高的参考价值。CVP与BP变化的关系及处理CVPBP

原因

处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过多强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管正常低心功能不全或血容量不足补液试验３、呼吸系统的观看正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规章。1〕频率特别呼吸过快：＞24次/分，见于发热、苦痛、甲亢等，T上升10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：＜12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。呼吸系统的观看〔2〕2〕深度特别深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规章的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。呼吸系统的观看〔3〕3〕节律特别潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。连续呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停顿呼吸，连续几秒后又开头呼吸，常在临终时发生。呼吸系统的观看〔4〕4〕声音特别蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸系统的观看〔5〕5〕呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管堵塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、堵塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、体温的观看1〕体温过高发热程度的推断低热37.5—380C中等热38.1—390C高热39.1—410C超高热410C以上准时行降温处理。体温的观看〔2〕2〕体温过低分期轻度32—350C中度30—320C重度300C以下致死温度：23—250C立刻行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测1〕常见的尿量特别多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。泌尿系统监测〔2〕2〕常见的尿色特别血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于堵塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。泌尿系统监测〔3〕3〕气味颖尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4〕酸碱反响正常人尿液呈弱酸性，PH为。5〕尿比重正常成人尿比重波动在之间。假设尿比重常常波动在1.010左右，提示肾功能严峻障碍。泌尿系统监测〔4〕6〕常见的排尿特别尿失禁：外部引流，导尿术。进展必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，供给隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6、消化系统的观看胃液观看：胃肠减压管中消失血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。胃出血：使潜血阳性出血量为5~10ml/d黑便：出血量为50~100ml/d呕血：出血量为250~300ml以上头晕、心悸、乏力、口渴：400~500ml四周循环衰竭：>1000ml大便观看柏油样便提示消化道出血白陶土色提示胆道梗阻暗红色血便提示下消化道出血果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾粪便外表有鲜红色血液见于痔疮或肛裂白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。危重症患者护理一、一般护理各管道的护理口腔护理预防褥疮心理护理各管道的护理气管插管及呼吸机胃管护理导尿管护理胸腔引流管护理其他管道的护理

气管插管及呼吸机

每班应认真完成气管插管的护理，如做好呼吸道加温、湿化、雾化，口护，气管插管的深度，气囊有无漏气等。防止管路脱出给病人及护理带来不必要的麻烦气道压力报警气道高压报警呼吸道分泌物过多病人气道痉挛，咳嗽，与呼吸机协作不当管道受压打折患者躁动气道内粘膜脱落气道低压报警气囊漏气，充气缺乏，裂开呼吸机管路裂开，断开或街头连接不严密气源缺乏对于气道压力的报警必需准时查找缘由，准时处理以保证患者的生命安全胃管护理

定时更换，做好记录喂食前需先推断胃管是否在胃内，在进展下一步操作推断方法：1、打气听“气过水声”2、回抽胃液3、看有无气泡

导尿管护理

定时更换，做好记录每日膀胱冲洗，防止感染拔管前，应定时夹闭训练患者自行排尿力量，以便利于患者拔管后的恢复胸腔引流管

应用引流管时应留意观看引流液的性质、颜色、量等；引流管是否通畅，有无扭曲、受压、引流不畅等现象，引流袋的位置在置管未缝皮的状况下，一般换药工作有医生担当其他管道的护理锁穿后的病人应留意观看有无胸闷或呼吸困难股穿后的病人应留意观看病人腹股沟有无硬结每周定时换药静脉留置针需3天更换，如穿刺处伴有红，上行静脉红肿，四周皮肤肿胀，则此留置针不能连续使用，需马上拔出，并在穿刺部位赐予硫酸镁湿敷口腔护理留意口腔卫生做好口腔护理，用生理盐水或多贝尔氏液，即复方硼砂溶液，擦洗口腔以防止感染，每日至少擦洗三次或在每次进食后擦洗。预防褥疮：为防止褥疮发生，要常翻身，对身体受压部位要用气圈、棉圈垫起，床单保持平坦、枯燥，无皱摺、无渣滓。长期卧床的病人简洁发生坠积性肺炎，因此要帮助病人常常更换体位，促使呼吸道分泌物咳出，以防止发生肺炎。病人生命征平稳可实行半卧位，床头抬高30度，以利各种引流和呼吸，承受气垫床，防止褥疮;心理护理：关心爱护病人、主动为病人做好生活护理，留意与病人进展语言和非语言的沟通其他1、留意眼睛的爱护,如眼睑不能闭合的病人简洁发生角膜溃疡及结膜炎，应用凡士林纱布掩盖。2、长期卧床的病人由于不活动肌肉简洁萎缩，应常常帮助病人进展四肢被动活动，并进展肌肉按摩以防止肌肉萎缩。3、对危重病人应留意保持呼吸道通畅，正常人呼吸道分泌物可通过咳嗽排出体外，但昏迷病人因神志不清呼吸道分泌物不能顺当排出，时间一久这些分泌物就会积聚喉头而引起呼吸困难或窒息,因此,对昏迷病人应当尽量使其头部侧向一边，而且常常用吸引器吸出分泌物。二、药物护理1.抗心功能不全药物〔1〕西地兰〔速效强心苷〕1〕机理：增加心肌收缩力、减慢心率、抑制传导2〕用于：心衰、室上性心动过速房纤、房扑3〕药动：静推时5－15min起效，1－2h达最大效应4〕用法：0.9％NS20ml，西地兰0.2－0.4mgiv，极量＜1.2mg/d〔2〕洋地黄中毒：1〕临床表现：a.心外：1.胃肠道反响2.神经系统3.其它b.心内：1.突发心衰加重2.心律失常3.其它2〕处理：a.即刻停用药物b.停用利尿及排钾药物c.养分心肌d.抗心律失常等对症处理2.抗心律失常药物〔1〕利多卡因1〕Ib类抗心律失常药物2〕降低心脏的自律性、兴奋性，降低传导性，延长有效不应期，提高室颤阈3〕用于：室性心律失常：室早、室颤、室扑4〕用法：首次1-1.5mg/kg缓慢静推，如无效，10-15分钟可重复给药50-75mg，继而1-3mg/kg,微量泵静脉维持，总极量3mg/kg5〕留意：房室传导阻滞慎用〔2〕胺碘酮1〕Ⅲ类抗心律失常药物2〕延长动作电位时间，从而降低心脏传导性，延长有效不应期，并可扩张冠脉3〕属广谱抗心律失常药物，循证医学唯一未觉察明确致心律失常副作用的药物4〕用于：顽固性室颤、室性心动过速连续三次点击无效可优选胺碘酮5〕用法：室颤时初剂量为300mg，室性心动过速时初剂量为150mg静推，然后改为1mg/min静脉维持6小时，再减为0.5mg/min静脉维持18小时，最高剂量一般不超过2g6〕副作用：肺纤维化、甲减〔相对安全〕3.抗心绞痛药物〔1〕硝酸甘油