2023年医疗质量管理自查报告

2023年医疗质量管理自查报告医疗质量管理自查报告1

为了仔细实行省卫生厅《关于全省开展医疗服务质量管理效益年活动的看法》，我院多次召开有关会议，层层落实，成立了医疗质量管理领导小组，逐级负责，完善医疗质量管理体系，落实各项规章制度和技术操作规范，努力提高我院的服务水平，确保医疗质量，更好的为人民群众的健康服务。针对我院现状，依据《临沂市医院医疗质量检查标准》，进行了一次仔细的自查，找出了目前我院存在的问题，为了刚好有效的加以改正，重点从以下几个方面制定相关措施：

一进一步提高医务人员的业务素养：

仔细学习有关的法律法规，制度规范及岗位责任，要求每一个医务人员驾驭和遵遵守法律律法规、制度规范及岗位责任、职业道德。做到爱岗敬业，热忱服务。上半年院内投资万多元，把名人员送到省、市级医院进修学习，出名人员分别参与了省和市举办的妇科、儿科妇幼保健学习班期。同时为了提高医务人员的整体水平，全面提高医务人员的业务素养，每周五定期组织业务学习，定期组织考核，为了确保学习质量，把考试成果和个人经济效益挂钩，极大调动了一线医务人员学习的主动性。通过学习为每一位医务人员娴熟驾驭基础理论、基本学问和基本技能打下良好的基础。每一位医务人员都做到了对技术精益求精、潜心向学、主动进取，在工作和学习中不断提高技术水平。月份，在职职工共撰写发表论文篇，在省级刊物发表论文篇，市级篇。并且在学习中不忘教化全体医务人员在工作中要到处体现以人为本、敬重、关爱、便利、服务病人的人文精神。使广阔卫生人员坚固树立了一心一意为人民服务的观念，树立良好的道德形象和职业形象。根据“爱国遵守法律、团结友善、勤俭自强、敬业奉献”的十二字公民道德规范，实行有效措施，掀起学习宣扬教化活动的高潮。让每个患者感受到在我院就象到了自己的家一样，感受到现代医院的文明之风。

二完善和开展各项医疗技术：

我院底子薄，临床工作开展比较晚，面对这种现状。领导班子没有因陋就简，而是严把质量关，全面保证业务科室建设符合国家或省的基本标准，并且严格执行各项诊疗技术操作规范，确保医疗技术平安有效。针对目前抗生素滥用的现状，医疗质量管理领导小组没有同流合污，而是严格规范运用抗生素，限制医院感染，努力削减并发症。

三充分利用现有设备，购置必需的医疗器械，全面提高诊治水平：

充分利用现有的设备，以免造成资源奢侈。为了不断提高我院医疗水平，满意临床医疗须要，年初院领导班子立足于高起点、高标准、严要求，一步到位，多方筹集资金万元购置了半自动生化分析仪、麻醉呼吸机、尿十项分析仪、立式高压消毒锅等医疗设备。对现有的设备刚好进行保养修理，保证运转正常，操作规范，检查治疗效果平安牢靠，计量器具精确可信。

四建立健全规章制度，严格执行各项操作规程：

实行规范化管理是提高服务质量的关键，我们始终抓住不放。首先健全制度强化责任。仔细落实院长查房制度，行政总值班制度。医技科室强化集体批阅片制度、临床病人随访制度，试验室室内质限制度。临床科室强化首诊医师负责制，住院医师小时负责制、三级查房制度、会诊制度、术前探讨制度、疑难病例探讨制度、死亡病例探讨等项制度。同时仔细贯彻执行手术分级管理规定，严格驾驭手术适应症，严把术中操作关、术后视察关。上半年共完成妇科、产科手术例，无一例出现差错事故。医疗质量的提高，同时也带来了良好的经济效益和社会效益，临床业务收入比去年同期增长了。

五保证药品、试剂及医用材料的质量，确保病人治疗平安有效：

保证药品、试剂、医用材料的质量，做到平安牢靠，符合临床运用要求，严格执行《医疗机构药事管理暂行条例》，完善药品不良反应监测工作。依法加强医疗用毒性药品、x神药品、放射药品、麻醉x品管理工作。并且成立了药品及材料购置管理委员会，实行集中招标选购 ，从源头上杜绝了选购 中的不正之风。

六改善住院环境，为病人供应良好的就医条件：

依据医疗管理领导小组提出的到处体现人文精神，一切为便利患者服务的要求。我院在今年年初对我院的环境做了整体规划，投资万元改造病房和治疗室以及院内环境，做到了环境幽雅、整齐干净为患者供应了便利优质、温馨舒适的诊疗和康复环境。

医疗质量管理自查报告2

根据市食品药品监督管理局的指示和条例规定，在院领导的组织下重点就全院医疗器械、设备进行了全面检查，现将详细状况汇报如下：

一、加强管理、强化责任、增加质量责随意识

配备医疗器械质量管理人员，从事医疗器械质量管理工作人员具备医疗器械相关专业学问，熟识相关法规，能够履行医疗器械质量管理职责，有效担当本我院医疗器械的质量管理责任，指导、监督并对质量管理制度的执行状况进行检查、订正和持续改进，收集与医疗器械运用质量相关的法律、法规以及产品质量信息等，实施动态管理，并建立档案，督促相关部门和岗位人员执行医疗器械的法规、规章，审核医疗器械供货者及医疗器械产品的合法资质，负责医疗器械的验收、选购 及维护修理，检查医疗器械的质量状况，监督处理不合格医疗器械，组织调查、处理医疗器械质量投诉和质量事故，组织开展医疗器械不良事务监测及报告工作，建立覆盖质量管理全过程的运用质量管理制度。

二、对医疗器械的选购 、验收、入库的自查

为保证购进医疗器械的质量和运用平安，杜绝不合格医疗器械进入，我院建立了《医学装备选购 、验收、入库管理制度》、《大型设备招标选购 制度》以及《医学装备档案管理制度》，根据《医疗器械运用质量监督管理方法》的规定，重新整理了我院的选购 验收记录，和医疗器械相关资质的档案，并登陆国家食品药品监督管理局网站对医疗器械的注册证号进行核实，杜绝无证购入、假证购入、无合格证明购入、进口医疗器械无中文说明书、中文标示、中文标签的购入、过期运用，保证医疗器械平安、合法运用。

三、对医疗器械库房存储条件的自查

为保证在库储存医疗器械的质量，我院对材料库库房，检验科库房以及各科库房进行了检查，包括储存的温度、湿度和四周环境是否符合在库医疗器械的储存条件。我们还组织特地人员做好医疗器械日常维护工作。

四、对三类医疗器械的自查（重点植入性医疗器械）

植入性医疗器械属于高风险医疗器械，为了保证人民群众运用植入类器械平安、有效性，本院特制订了《植入性医疗器械购进管理制度》。对购进的医疗器械所具备的条件以及供应商所具备的资质做出严格的规定，对植入性医疗器械所提交的一系列资质，根据相关法律法规的`规定进行严格的审核审验。加强植入性医疗器械的信息管理，建立健全植入性医疗器械选购 、入库、出库、运用、报废等审查制度，具体记录产品信息，全部信息归入患者的病例档案进行管理。

五、对可疑不良反应事务的医疗器械的检测管理

加强不合格医疗器械的管理，防止不合格医疗器械进入临床，我院特制定了《医疗器械不良事务报告制度》。如有医疗器械不良事务发生，应查清事发地点、时间、不良反应或不良事务基本状况，并做好记录，快速上报医疗器械监督管理部门。

六、对医学装备的修理、维护与售后服务的自查

为了使医疗设备处于平安运用状态，以及符合技术要求标准，我院制定了《医疗设备保养与修理制度》，根据规定制作了《医疗器械修理维护保养记录》，对设备的故障缘由、须要更换的配件，修理后的状态都有记录。我院还对急救类医疗设备做了《急救、生命支持类医疗设备检查记录》，要求各科室每天做好急救类设备的检查工作，保证设备处于待用状态。

七、自查中存在的问题和须要改进的地方

经过这一段时间的自查自纠，我院的医疗器械管理变得更加正规化，但是从中也存有一些问题，例如：库房过期、不合格的医疗器械不能刚好销毁，库房的分类、分区摆放不合理，还有未对从事医疗器械维护修理的技术人员开展培训考核工作。

八、我院今后医疗器械工作重点

切实加强医院医疗器械平安工作，杜绝医疗器械平安事务的发生，保证广阔患者的运用医疗器械平安，今后我们准备：

1、进一步加大医疗器械平安学问的宣扬力度，落实相关制度，提高医院医疗器械平安责随意识。

2、增加医院医疗器械平安工作日常检查、监督的频次，刚好排查医疗器械平安隐患，坚固树立“平安第一”意识，定期对从事医疗器械维护修理的技术人员开展培训考核工作，提高服务水平。

3、接着与上级部门主动协作，巩固医院医疗器械平安工作取得的成果，共同营造医疗器械的良好氛围，为构建和谐社会做出更大贡献。

医疗质量管理自查报告3

依据《医疗机构药品监督管理方法（试行）》的要求，我院对20xx年医院药品质量管理工作进行了自查，现将自查结果报告如下：

一、领导重视，管理组织健全

院领导高度重视我院药品管理工作，成立了医院药事管理小组和药物治疗管理小组，负责监督、指导本院药品的选购 、审批工作，科学管理药品和合理用药，药剂科详细负责药品调配、药品质量管理工作，各岗位建立有明确的岗位职责并仔细执行。

二、加强管理，建立健全药品质量管理制度和药剂工作制度。

医院建立健全了《抗菌药物分级管理制度》、《药剂科工作制度》、《药房配方查对制度》、《药品选购 管理制度》、《药品养护工作制度》、《药剂人员岗位职责》等一批管理制度，通过制度的建设，医院对药品质量管理工作和药剂工作的管理有了较好的提升。

三、加强业务学问培训学习，提高人员专业素养。

医院每月都组织职工进行业务学习，学习药事法规和药学专业学问，并进行相关的考核测试，并建立培训档案，进一步提高了职工的专业技能和专业学问。

四、加强药品的管理工作，注意药品质量。

严格执行上级管理部门关于药品选购 的管理规定，我院的药品选购 是通过广西壮族自治区药械集中选购 平台选购 药品，药品选购 书目依据《国家基本药物书目》、《城镇医疗保险书目》、《新农合医疗基本药物书目》及结合临床实际运用确定，并经医院药事管理小组与药物治疗学管理小组审核通过，院领导批准，由药剂科根据选购 书目在广西壮族自治区药械集中选购 平台按中标价选购 中标药品。建立供货单位档案，严格审核供货单位及销售人员的资质，确保从有合法资

格的企业选购 合格药品。我院严格根据上级卫生管理部门和药监部门的管理规定，从具有药品经营资格的企业中标药品经营企业广西健一药业选购 购进药械。备案了药品经营企业的《营业执照》、《药品经营许可证》、《GSP认证证书》、销售人员的授权书原件和身份证复印件，签订了药品质量保证合同。依据《药品管理法》及相关药品法律法规并结合我院实际制定了相关的药品质量管理制度：包括药品的购进、验收、养护制度、处方的调配及处方管理制度、近效期药品管理制度、特别药品管理制度、药品不良反应报告制度等。购进的特别管理药品按规定管理，专库存放，设有防盗、监控设施，实行双人双锁管理。专账记录，账物相符。购进的药品有供货单位的合法税票及具体清单，清单上载明药品通用名称、生产厂商、批号、规格、数量、价格等内容，执行进货验收制度，购进药品双人验收，并建立真实、完整的药品验收记录。药品验收记录包括药品通用名称、生产厂商、规格、剂型、批号、有效期、供货单位、数量、价格、购进日期、验收日期、验收结论等内容。药品、器械购进验收记录，领用记录完整，发放人、领用人双签名负责，记录在案可查。实行药品效期储存管理，对效期不足6个月的药品在管理系统示警，报各运用科室进行促用。药房、药库每日对药品进行巡查与养护，每月进行一次药品、药械的过期报损、霉坏变质报损工作，办理好报损报批手续和销毁报批手续，作好销毁记录，销毁人、监督人双签名，全年共报损过期药品11批次。药房、药库都安装了空调设备进行温湿度调控、有冰箱贮藏相关药品，药品都能根据贮藏要求贮存。

五、加强药房的管理工作。

根据药房规范化建设要求摆放药品，区域定位标记明显、内服药与外用药分开存放、易串味单独存放、每日对陈设的药品进行养护，监测温湿度，如超出规定范围，刚好实行调控措施。由依法经资格认定的药学技术人员负责处方的审核、调配工作。药学专业技术人员对处方进行审核、调配、发药以及平安用药指导。调配处方时严格执行“四查十对”制度，确保发出药品的精确无误。不得擅自更改处方，对有疑问、配伍禁忌、超剂量处方应拒绝调配，必要时经处方医师更正或重新签字后方可调配。审核与调配人员均在处方上签字。严格执行处方管理的相关规定，处方开具当日有效，处方药品剂量一般不超过7日用量；急诊处方一般不超过3日用量；特别药品应严格运用专用处方，药品处方保存2年。每年对干脆接触药品的人员进行了健康检查，并建立健康档案。干脆接触药品的工作人员未患有传染病或者其他可能污染药品的疾病，身体健康。

六、仔细执行药品不良反应监测报告制度。

20xx年我院共向药监部门报告药品不良反应8例、药械不良反应1例、药物滥用50例。

医疗质量管理自查报告4

为实行旗食品药品监督管理局对我院药品、医疗器械质量检查，保障人民群众运用医疗器械平安有效，规范药品运用和管理。医院成立了以院长为组长的自查小组，根据西乌旗卫生局印发的《关于切实加强各级医疗机构药品、医疗器械平安管理工作的通知》和《药品管理法》《药品运用质量管理规范》《规范药房的标准》逐一自查，逐一比照，自查小组做了大量细致的自查工作，自查报告如下：

一、机构、人员与制度：

我院具有《医疗机构执业许可证》等合法资质。设立了药品质量管理机构，由分管院长、药械科负责人、药房负责人、质量负责人、选购 员组成，明确各级人员和机构的职责。同时，已制定的各项质量管理规章制度作为保障，并仔细组织实施。同时建立健全了我院药事管理委员会、临床合理运用抗菌药物监督指导小组等。

我院害建立了接着教化培训安排，重点培训了《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理规定》《医疗器械监督管理条例》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理方法》、《处方管理方法》、《内蒙古自治区20xx年抗菌药物临床应用专项整治活动方案》等法律法规、民族药品及医疗基本理论和旗卫生局印发的关于加强药品、医疗器械监督管理、存放保存、运用方面的规范性文件等来提高人员素养，进一步规范了药品、医疗器械从选购 、验收入库以及存放保管到运用等全部环节，严格根据规定进行。对从事药品工作的干脆接触药品的人员每年都进行健康体检，并建立健康档案，确保药品运用过程中平安有效。

二、选购 与验收：

严格根据上级卫生局制定的药品集中选购 制度进行药品选购 。从具有药品生产、经营资格的企业购进药品；药品入库验收严格根据标准操作规程进行，严格按法定质量标准和合同质量条款对购进药品、售后退回药品的质量进行逐批验收。

三、落实规范药房管理制度：

严格根据规范药房的标准，对全院的蒙西药房、药库进行管理。

四、药品储存与养护：

仓库分为药品库、医疗器械库，各库均分合格区、待验区、不合格区，各区按规定实行色标管理，即合格区为绿色，待验、退货区为黄色，不合格区为红色。在验收合格后，严格根据药品储存、养护制度对药品专库，分类存放，依据药品储存条件和要求储存于相应的库区，药品按批号、有效期集中堆放，按批号及效期远近依次或分开堆码，对近效期药品每月填报效期表。

五、药品的调配：

药剂人员调配药品时，必需凭注册的执业医师开具的处方进行，非经医师开具处方不得调配药品，药品调配工作严格根据四查十对的要求进行调配，发放应当遵循“先产先出”，“近效期先出”和按批号发放的原则。

六、不良反应监测：

建立药品不良反应监测管理小组，指定专职或兼职人员负责药品不良反应