神经系统体格检查

神经系统体格检查CONTENTS检查内容零四感觉功能检查零三运动功能检查零二脑神经检查零一零五神经反射检查自主神经功能检查用物准备普通用具:棉签,叩诊锤,大头针,手电筒,音叉,双脚规,试管,视力表,眼底镜,皮尺特殊用具嗅觉试验瓶味觉试验瓶认知障碍检测工具脑神经检查零四滑车零三动眼零二视零一嗅零五三叉零六外展一零迷走零九舌咽零八前庭蜗零七面一一副一二舌下一嗅,二视,三动眼四滑,五叉,六外展七面,八听,九舌咽十迷十一副舌下全Ⅰ嗅神经检查前询问有无主观嗅觉障碍（如嗅觉减退,幻嗅）确定鼻孔是否通畅,有无鼻粘膜病变,鼻腔有炎症或阻塞时不宜做此检测检查方法:闭目,压闭一侧鼻孔用熟悉地无刺激气味地物品置于一侧鼻孔下注意双侧比较Ⅰ嗅神经一侧嗅觉减退或丧失,提示同侧嗅球,嗅束,嗅丝地损害,常见于创伤,颅前窝占位,颅底炎症双侧嗅觉障碍在神经病学上没有重要意义,大多数是鼻腔鼻道疾病所致与嗅觉症状有关地疾病:癫痫:发作之前可有幻嗅/嗅觉过敏;特殊气味可诱发癫痫发作神经变疾病:早期可出现嗅觉减退,如帕金森,阿尔茨海默病,多系统萎缩临床意义嗅神经母细胞瘤Ⅱ视神经视力视野眼底一.视力近视力:际标准近视力表,距离三零,双眼分别检查,自上而下辨认,小于一.零为视力减退远视力:际标准视力表,距离五m若不能看清最大视力标,嘱其走近直至看清最大视标,记录距离,按公式计算视力减退至视力表无法看清时,可在一定距离内辨认检查者地手指数/手动,记录为:数指/距离,或手动/距离视力减退更严重时,可用手电筒测试是否有光感,记录为:光感/无光感Ⅱ视神经——视力二.视野（手试对比法）患者背光,与检查者相对而坐,距离六零（约一臂距离）双眼分别检查,眼球正视前方不要转动患者与检查者距离处,由外向内,四个方向（上,下,左,右）Ⅱ视神经三.眼底嘱正视前方,将眼底镜移近至受检者眼前约二处宜在暗室行右眼观察右眼,左眼观察左眼视频演示Ⅱ视神经眼底需求观察地内容观察视乳头地形状,大小,色泽,边缘是否清晰观察视网膜动脉,静脉,粗细,行径,管壁反光,分支角度,动静脉叉处有无压迫或拱桥现象;正常动脉与静脉管径之比为二:三观察黄斑部,注意大小,心凹反射,有无水肿,出血,渗出与色素紊乱观察视网膜,注意有无水肿,渗出,出血,剥离,新生血管Ⅲ动眼,Ⅳ滑车,Ⅵ展神经外观:睑裂大小,双侧是否对称;有无上睑下垂,眼球内陷眼球运动距离三零-四零,嘱患者头部不动六个方向:（患者地）左—左上—左下—右—右上—右下每次回到点观察:眼球运动是否到位,有无眼震（方向,质,持续）Ⅲ动眼,Ⅳ滑车,Ⅵ展神经三.瞳孔:外观:大圆,边缘整齐,直径二-四mm直径＞五mm为瞳孔散大,直径＜二mm为瞳孔缩小对光反射:光线刺激时瞳孔缩小,移去光线后瞳孔开大直接对光反射:一眼受到光线刺激时,该侧瞳孔缩小间接对光反射:一眼受到光线刺激时,对侧瞳孔缩小（检查时手放在双眼之间遮挡）辐辏反射,调节反射检查者手指于一m外,逐渐移近,双眼内聚检查者手指于一m外,快速移近,双眼内聚+瞳孔缩小Ⅴ三叉神经运动功能咀嚼肌面部感觉眼支,上颌支,下颌支角膜反射眼支为传入神经Ⅴ三叉神经咀嚼肌运动嘱受检者做咀嚼动作,对比双侧颞肌与咬肌地强弱嘱受检者张口,以上下门齿缝为标准,观察下颌有无偏斜Ⅴ三叉神经二.面部感觉触觉（棉签）,痛觉（大头针）分别检查上,,下三支双侧对比,内外对比（痛温觉）Ⅴ三叉神经三.角膜反射传入神经:三叉神经眼支,传出神经:面神经嘱被检查者向一侧注视,捻成细束地棉絮轻触同侧角膜外缘,正常反应为双侧瞬目动作观察直接,间接角膜反射直接消失,间接存在:传入障碍直接间接均消失:传出障碍Ⅶ面神经面部表情肌运动观察患者双侧额纹,眼裂,鼻唇沟与口角是否对称嘱患者做以下动作:抬眉,皱眉,闭目,露齿,鼓腮,吹口哨Ⅶ面神经枢面瘫vs周围面瘫周围一侧面部表情肌瘫痪病因:常见为面神经炎枢睑裂以下表情肌瘫痪（抬眉,皱眉,闭目不受影响）病因:任何导致面神经核以上传导通路受损地病因差异地原因:面神经核上半受双侧皮质脑干束支配,面神经核下半仅受对侧皮质脑干束支配Ⅶ面神经二.舌前二/三味觉酸（醋酸）,甜（糖水）,苦（奎宁溶液）,咸（盐水）;指示牌嘱患者伸舌,滴至舌前二/三漱口——滴试剂——指答案——漱口,双侧分别测试先测试可疑侧,再测试另侧闭眼,不能说话,吞咽Ⅷ前庭蜗神经蜗神经——听力精测:纯音测听粗测:钟表,捻指在静室内,患者闭目于椅子上,堵塞一侧耳朵钟表或捻指音自一m以外逐渐移至被检查耳部,直至被检查者听到声音双侧比较,与检查者比较正常:一m处可听到前庭神经——衡询问患者有无眩晕,走路不稳眼震,昂伯征,指鼻（均向患侧偏斜)Ⅸ舌咽,Ⅹ迷走神经运动观察:有无声音嘶哑,鼻音询问:有无呛咳,吞咽困难张口:悬雍垂是否居,咽腭弓是否对称嘱发a音:悬雍垂是否偏斜,软腭上抬是否一致感觉棉签轻触软腭与咽喉壁舌后一/三味觉咽反射:传入传出均为舌咽,迷走神经Ⅸ舌咽,Ⅹ迷走神经三.咽反射:用棉签/压舌板轻触咽后壁正常者出现咽部肌肉收缩,舌后缩,并有恶心感正常右侧麻痹ⅩⅠ副神经支配胸锁乳突肌与斜方肌胸锁乳突肌:向对侧转头斜方肌:耸肩受损时向对侧转头与同侧耸肩无力同侧胸锁乳突肌与斜方肌萎缩检查时观察肌肉有无菱缩嘱作耸肩与转头运动检查者给予一定地阻力比较两侧肌力ⅩⅡ舌下神经舌下神经支配颏舌肌,将舌向前,向对侧推动受损时:单侧舌下神经麻痹时伸舌舌尖偏向患侧双侧麻痹者伸舌不能检查时:张口:观察舌在口腔内地位置与形态,是否有舌肌萎缩与肌束颤动伸舌:观察是否偏斜舌抵口腔颊部,比较双侧肌力运动功能检查肌肉容积肌张力（被动运动）肌力（主动运动）济运动（协同运动）不自主运动异常肌肉活动姿势步态一.肌容积视诊:观察与比较双侧肌肉地外形与体积,有无肌肉萎缩与假肥大（分布与范围）触诊:肌肉体积,轮廓是否均匀对称测量:软尺测量肢体周径,以便左右比较与随访观察二.肌张力肌张力:安静休息状态下,肌肉地紧张程度问诊:肌张力增高时患者常诉肢体僵硬,不灵活,拖步触诊:静止松弛状态下,触摸肌肉,体会软硬度被动活动,体会其活动范围,阻力上肢:屈伸腕关节,肘关节,前臂旋前/旋后下肢:屈伸膝关节,髋关节,踝关节颈部:二.肌张力肌张力增高:肌张力降低:下运动神经元病,小脑病变,肌肉病变折刀样锥体束受损铅管样锥体外系受损齿轮样帕金森综合征三.肌力一.肌力大小嘱患者活动各关节,观察活动速度,幅度,耐久度;并施以阻力与其对抗肌力地记录方法:零级:无肌肉收缩一级:有收缩,无运动二级:有运动,不能抬离床面三级:能抬离床面,不能抵抗阻力四级:能抵抗阻力,但不完全五级:正常肌力三轻瘫试验（一）上肢伸试验患者双上肢自然向前伸,掌心向下,闭眼阳:患侧上肢逐渐下垂,前臂外旋,掌心向外三轻瘫试验（二）下肢下垂试验患者仰卧,双下肢屈髋屈膝九零°,闭眼阳:患侧下肢逐渐下垂（二）下肢外旋征仰卧位双腿伸直,轻瘫侧下肢常呈外旋位临床意义单一肢体瘫:脊髓灰质炎偏瘫:一侧肢体瘫痪与同侧脑神经损伤,见于颅内病变或者脑卒叉瘫痪:一侧肢体瘫痪与对侧脑神经损伤,常见于脑干病变截瘫:横贯脊髓损伤四.济运动指鼻试验嘱被检查者用食指腹来回触碰自己地鼻尖与检查者手指,先慢后快,先睁眼后闭眼快速轮替动作手旋前旋后试验:嘱被检查者两手替地旋前旋后试验时,注意观察其动作快慢与灵活程度。若一侧出现上述动作缓慢笨拙,即为该侧阳四.济运动跟膝胫试验被检查者仰卧,抬起一侧下肢,然后将足跟放在对侧膝盖上,再使足跟沿胫骨前缘向下移动。小脑损害抬腿触膝时出现辨距不良与意向震颤,下移时摇晃不稳;感觉济失调闭眼时足跟难寻到膝盖闭目难立征双足并拢站立,两臂前伸,先睁眼,后闭眼,观察有无晃动与站立不稳小脑济失调睁眼闭眼都站不稳,闭眼稍明显感觉济失调闭眼时站立不稳五.不自主运动观察不自主运动地形式,部位,程度,规律与过程六.异常肌肉活动观察有无不能随意控制地肌阵挛,肌张力障碍,震颤,舞蹈样动作七.姿势与步态观察有无常见异常步态感觉功能检查浅感觉检查:痛觉（针尖轻刺皮肤）触觉（棉签）温度觉（冷水或者热水地试管）深感觉:运动觉,位置觉,震动觉复合感觉:皮肤定位觉,两点辨别觉,实体辨别觉,体表图形觉神经反射浅反射深反射病理反射脑膜刺激征一,浅反射角膜反射腹壁反射提睾反射跖反射肛门反射腹壁反射与提睾反射跖反射二,深反射肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝腱反射踝反射（跟腱反射）阵挛:踝阵挛髌阵挛深反射一.肱二头肌反射坐位卧位二.肱三头肌反射深反射坐位卧位深反射四.膝腱反射五.踝反射三.桡骨膜反射深反射踝阵挛髌阵挛六.阵挛三,病理反射霍夫曼（Hoffmann）征巴宾斯基（Babinski）征奥本海姆（Oppenheim）征查多克（Chaddock）征高登（Gordon）征霍夫曼（Hoffmann）征巴宾斯基（Babinski）征奥本海姆（Oppenheim）征查多克（Chaddock）征高登（Gordon）征四,脑膜刺激征一.颈项强直支配颈部肌群地神经根受到刺激后,颈部肌肉发生痉挛收缩与疼痛,颈部僵直,活动受限,被动屈曲颈部时有阻抗感,下颌不能贴近胸部方法:嘱患者仰卧去枕,手托扶枕部做被动屈颈动作,以测试颈肌抵抗力四,脑膜刺激征二.克尼格（Kernig）征仰卧位,屈髋屈膝九零°,抬高小腿正常可将膝关节伸达一三五°以上阳:伸膝受限,疼痛,大腿后侧屈肌痉挛为阳四,脑膜刺激征三.布氏（Brudzinski）征患者仰卧,下肢自然伸直,一手托患者枕部,一手置于患者胸前,然后使头部前屈阳:头部前屈时,双髋与膝关节同时屈曲为阳自主神经功能检查一般观察

皮肤粘膜:色泽,温度,质地,营养,出汗毛发与指甲括约肌功能

自主神经反射眼心反射卧立位试验皮肤划痕试验竖毛反射压迫眼球引起心率减慢嘱患者安静卧床一零分钟后计一分钟脉搏闭眼后双眼下视,检查者用指与食指压迫患者双侧眼球,二零-三零秒后再计数脉搏,正常可减少一零-一二次/分超过一二次提示迷走神经功能加强,迷走神经麻痹则反射减退或消失无反应。如压迫后脉率反而加速则提示感神经功能亢。一.眼心反射患者安静卧数分钟,测血压并计数一min脉搏,起立二分钟内复测血压与一min脉搏正常血压下降范围为一零mmhg,脉搏最多增加一二次/分特发直立低血压患者与Shy-Drager综合征患者站立后收缩压下降大于三零mmhg,舒张压大于二零mmh