血栓与止血检验的基础理论、基本方法及临床应用

2023/11/301第十章血栓与止血检验的基础理论第十一章血栓与止血检验的基本方法第十二章血栓与止血检验的临床应用第五篇血栓与止血检验P287-3842023/11/302

第十章血栓与止血检验的基础理论第一节血管壁的止血作用第四节抗凝血系统第三节血液凝固第二节血小板的止血作用第五节纤维蛋白溶解系统第六节血液的流变特性（自学）第七节血栓形成2023/11/303第十一章血栓与止血检验的基本方法第一节血栓与止血的筛查实验第四章凝血因子的检验第三节血小板的检验第二节血管内皮细胞的检验第五节抗凝物质的检验第六节

纤溶活性的检验第七节

血液流变学的检验（自学）2023/11/304第十二章血栓与止血检验的临床应用第二节出血性疾病诊断中的应用第三节抗血栓和溶血栓治疗中的应用第二节血栓性疾病诊断中的应用第一节血栓与止血筛检试验的应用2023/11/305

生理情况下，止凝血==抗凝血，功能平衡。止血、凝血血栓抗凝、纤溶出血血栓与止血基础理论的概述一、止凝血与抗凝血的平衡2023/11/306止血：血管被损伤后血液从血管中流出至停止。

（由血管、血小板、凝血因子参与）抗凝物质：对抗活化的凝血因子，避免血液继续发生凝固的物质（如肝素、抗凝血酶等）

凝血：血液由液体状态转变为凝胶状态。

（由凝血因子和血小板参与）纤溶系统：指纤溶酶活化降解纤维蛋白（原）等使血栓溶解的系统。正常情况下上述两方面相互依赖、制约而保持着动态平衡。2023/11/307

二、正常完整止血过程血栓动力学变化期血管期血小板期血液凝固期2023/11/308相互联系、协同作用，难以截然分开。血管损伤后同时触发这些过程。它们之间正常完整止血过程

血管壁损伤

神经、体液胶原暴露组织因子因素的作用释放血管收缩血小板粘附内源性凝血外源性凝血

聚集、释放途径启动途径启动

血流减慢血小板血栓凝血酶

（白色血栓）形成

初期止血纤维蛋白血栓形成形成

二期止血纤溶系统激活、血栓溶解血管重新开放血栓形成血管内皮细胞修复2023/11/309三、止凝血系统疾病的分类

疾病分类

病因

疾病名称出血性疾病

血管异常

先天性：HHT、家族性单纯性紫癜获得性：过敏性紫癜、老年性紫癜原因不明：单纯性紫癜

血小板异常数目异常减少：ITP、增多：原发性血小板增多症

质量异常先天性：血小板无力症、巨大血小板综合征获得性：肾病性、肝病性、白血病、药物凝血因子缺乏先天性：除Ⅲ、Ⅳ外其他凝血因子缺乏获得性：肝病性、维生素K缺乏症抗凝物质

异常类肝素物质增加、凝血因子抑制物、狼疮样抗凝物质

纤溶异常原发性、继发性纤溶亢进血栓形成性疾病动脉血栓形成心肌梗塞、缺血性脑中风静脉血栓形成深静脉血栓形成、肺栓塞微血管血栓形成DIC、血栓形成性血小板减少性紫癜2023/11/3010一、

血管壁的结构

第十章血栓与止血检验的基础理论

第一节血管壁的止血作用（P287-291）

2023/11/3011

1.内膜:内皮层、内皮下组织

（intima）(endothelium)(subendothelium)Fibronectin，Fn棒管状小体（特有）（Weibel-Paladebody）a.

vWF

（vonWillabrandFactor）b.P选择素（P-selectin）c.t-PA(tissuePlasminogenactivator)b.

Endothelin-1，ET-1c.

Thrombospondin，TSPd.

Plasminogenactivatorinhibitorone，PAI-1e.

Thrombomodulin，TM

内皮细胞Endothelialcells(有止血和抗血栓形成作用)2023/11/3012vWF－血管性血友病因子主要生理功能：

促进血小板在内皮下的粘附。（架桥作用）

保护血浆第VIII因子的活性。（与VIII因子形成复合物）

促进第VIII因子的合成和分泌。（稳定VIII因子mRNA）2023/11/3013

2.中膜（tunicamedia）：弹性蛋白、平滑肌和基底膜参与血管的舒缩支

诱撑

导内

Plt皮

粘Cell附②平滑肌细胞smoothmusclecells③基底膜basallamina①弹性蛋白①弹性蛋白

elasticfibres(有止血作用

)2023/11/3014

3.外膜（adventitia）：疏松结缔组织疏松结缔组织纤维细胞fibrocyte网状纤维

reticularfibres是血管壁与周围组织的分界层，由结缔组织组成，其中含有神经和血管。2023/11/3015（一）内皮的止血作用二、血管的止血作用

血管的止血作用主要是指与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，而内膜的主要成份是血管内皮细胞。2023/11/30161.收缩止血血管收缩使血流减慢、凝血物质堆积、局部血粘度增高，有利于止血小血管收缩：特点：①快速，仅需2S左右②由血管活性物质调节其收缩③收缩作用强烈、持续而止血缩血管物质舒血管物质儿茶酚胺乙酰胆碱去甲肾上腺素激肽血管紧张素核苷酸（腺嘌呤）血管加压素前列环素（PGI2）（最强）内过氧化物（PGG2、PGH2、PGD2）低血氧血栓烷A2（TXA2）H+增高纤维蛋白肽（FPA、FPB）CO2增高肾上腺素（也扩张血管）K+增高5-羟色胺（5-HT，也扩张血管）组胺（兼有缩血管作用）内皮素（最强）NO大血管收缩：特点：①神经调节完成②使血管平滑肌收缩③血流减少2023/11/30182.激活血小板

血管受损伤后暴露出胶原、凝血酶、肿瘤坏死因子等使血小板释放血小板活化因子（PAF），它是最强的血小板诱聚剂；内皮细胞释放vWF介导血小板粘附在内皮细胞表面。血小板黏附、聚集及释放形成白色血栓，填塞在伤口处。2023/11/3019激活血小板VascularinjuryvWFPAFGPIb-IXⅡb-ⅢaActivatedplateletcollagenFIB2023/11/30203.促进血液凝固

启动内、外源凝血系统。内皮细胞可合成TF、V、VIII因子2023/11/3021Vascularinjury促进血液凝固FIBRINCLOTⅩⅢaⅦa-TF-Ca2+ⅦⅦaThrombinProthrombinFibrinmonomerFibrinogenⅩa-Ⅴa-Ca2+-PF3ⅩTissuefactor（TF）2023/11/3022VascularinjuryFIBRINCLOTPlasmin，PLtissueplasminogenactivator，t-PAplasminogenactivatorinhibitor，PAIFibrinmonomerPlasminogen，PLG4.抗纤溶作用2023/11/3023（二）内皮细胞的抗血栓作用

1.血管的松弛和舒张

2.抑制血小板聚集的作用

3.抗凝作用2023/11/3024血管内皮细胞能合成和分泌一些物质(抗血栓)：

舒张血管：PGI2（prostacyclin）、NO

抑制血小板聚集：PGI2、硫酸乙酰肝素蛋白多糖(HSPG)

促进血块溶解：t-PA

灭活凝血因子：PC系统、AT、TM、TFPI2023/11/3025促进内皮细胞增殖的因子：

1.血管内皮生长因子家族

2.血小板衍生生长因子

3.转化生长因子等

4.成纤维细胞生长因子家族内皮细胞增殖的负调节因子：血小板第4因子片段、Fn29000片段等(三)血管内皮的生长与调控2023/11/3026第二节血管内皮细胞的检验（P329-332）

第十一章血栓与止血检验的基本方法第一节血栓与止血的筛查试验（P323-329）一、出血时间测定（筛查试验）

二、血管性血友病因子四、血浆血栓调节蛋白

三、

血浆内皮素-1五、血浆6-酮-前列腺素F1a和

去甲基-6-酮-前列腺素F1a2023/11/3027

出血时间：是指皮肤毛细血管被刺破后自然出血至自然止血所需的时间。它与血小板数量和功能、血管结构和功能有关，还与皮肤厚度、皮肤弹性等有关，凝血因子对BT影响较小。

一、

出血时间（bleedingtime,BT）

——反映机体一期止血功能的试验实验原理参考范围：2.3-9.5min，>10min为延长2023/11/3028[BT的临床意义]延长：(1)血小板数量异常

(2)血小板功能缺陷

(3)血管性血友病（VWD）

(4)血管壁及结构异常

(5)严重的凝血因子缺乏缩短：血栓前状态、血栓性疾病。2023/11/3029BT的应用评价

特点是筛查一期止血有无异常较为敏感的试验。方法出血时间测定器法，标准化，WHO推荐的方法。局限性有一定的创伤性，操作较复杂，临床很少开展。影响因素抗血小板药物。2023/11/3030二、

血管性血友病因子（vonWillebrandfactor，vWF）vWF是一种多聚体大分子蛋白，具有多个功能区。

分析的项目有：

1、血浆vWF抗原含量

2、血浆vWF活性

3、vWF功能分析

4、vWF多聚体分析

2023/11/3031血浆+包被抗vWF:Ag乳胶微颗粒抗原+抗体乳胶颗粒增强的免疫比浊法（LPEITA)1、血浆vWF抗原（vWF:Ag）检测乳胶颗粒凝集原理2023/11/3032血浆+包被抗vWF的GPIb受体乳胶微颗粒抗原+抗体免疫比浊法2、血浆vWF活性（vWF:A）检测乳胶颗粒凝集原理2023/11/30333、vWF的功能分析（1）血浆vWF瑞斯托霉素辅因子（vWF：RC）检测原理血浆vWF与血小板膜GPIb-FIX-FV复合物相互作用引起血小板凝集在一定浓度的瑞斯托霉素和甲醛固定的正常血小板中不同稀释度的待测血浆凝集的强度与血浆中的vWF：RC含量呈正相关2023/11/3034（2）瑞斯托霉素诱导的血小板凝集试验（RIPA）在待测的PRP中加入一定浓度瑞斯托霉素，可诱导vWF与血小板膜GPIb-FIX-FV复合物结合，使血小板凝集原理2023/11/3035（3）vWF的胶原结合能力（vWF：CBc）原理将待测血浆加入用胶原包被的酶标反应板中通过ELISA法定量检测与胶原结合的vWF结果以对照血浆的百分比表示2023/11/3036（4）

vWF的FⅧ结合能力（vWF:FⅧBC）原理用抗vWF的单克隆抗体包被的酶标反应板加去除FⅧ的待测血浆抗vWF-vWF复合物再加一定浓度的重组FⅧ通过ELISA法定量vWF结合的FⅧ量2023/11/30374、vWF多聚体分析用SDS琼脂糖凝胶电泳检测vWF的功能多聚体然后通过放射自显影或Westemblot鉴定和分析各种多聚体区带5、基因诊断常用PCR和突变分析检测vWF的基因缺陷2023/11/3038[vWF的临床意义][vWF的临床意义]1、遗传性或获得性血管性血友病（vWD）主要由vWF质或量的缺陷导致，通过对vWF的项目分析，可将其分为3型。2、血栓性疾病（vWF是血管内皮损伤的标志物）由于血管内皮损伤，vWF:Ag可显著升高。3、急性相反应

vWF是一种急性相蛋白，在一些急性相反应时，可显著升高。2023/11/3039[vWF的应用评价]1、vWF:Ag的检测免疫火箭电泳法----费时、敏感性差

ELISA法----适合大批量标本

LPEITA法----简便、快速、可在自动血凝仪上分析2、vWF功能试验最常用vWF：RC和RIPA，一般实验室目前很少开展。2023/11/3040三、血浆内皮素-1（endothelin-1,ET-1）

由内皮细胞合成并释放，是最强收缩血管物质。它有三种不同的亚型，分别命名为ET-1、ET-2、ET-3，它们的生物学活性基本相似，但以ET-1作用最强。方法种类：有RIA、ELISA法临床意义：增加主要见于存在血管内皮细胞损伤的血栓前状态和血栓形成性疾病，如高血压、动脉粥样硬化、肾脏疾病、冠心病、心绞痛、心肌梗塞、脑梗塞、系统性红斑狼疮、糖尿病伴血管病变、妊高征等。2023/11/3041四、

血浆血栓调节蛋白（thrombomodulin,TM）

由血管内皮细胞合成，位于内皮细胞膜表面，是凝血酶的受体,它与凝血酶结合形成复合物，使蛋白C活化。故又称为凝血酶调节蛋白方法种类：ELISA法检测抗原含量、发色底物法检测活性临床意义：增加见于血管内皮细胞损伤的血栓前状态和血栓形成性疾病2023/11/3042五、6-酮-前列腺素F1a和去甲基-6-酮-前列腺素F1a（6-keto-PGF1a、DM-6-keto-PGF1a）

由血管内皮细胞合成和分泌的PGI2的代谢产物，其血浆水平的异常变化反映血管内皮的功能状态。方法种类：有RIA、ELISA法临床意义：增加见于血管内皮细胞损伤的血栓前状态和血栓形成性疾病的早期，晚期往往减低。2023/11/3043第十二章血栓与止血检验的临床应用

第二节出血性疾病诊断中的应用

(P358-360)一、过敏性紫癜(P359－360)遗传性出血性毛细血管扩张症(补充)2023/11/3044血管性紫癜的定义和分类定义指血管壁通透性或脆性增加所引起的紫癜

过敏性紫癜单纯性紫癜遗传性出血性毛细血管扩张症老年性紫癜坏血病

药物性紫癜感染性紫癜机械性紫癜爆发性紫癜其他------分类2023/11/3045（一）AP的概述是一种常见的血管变态反应性出血性疾病，本病又称出血性毛细血管中毒症或享诺－许蓝综合征机体对某些致敏原引起速发型变态反应和抗原-抗体复合物反应，损害小血管，引起广泛毛细血管炎，使血管壁通透性和脆性增高，导致皮下组织、粘膜下组织及内脏器官出血，水肿，以皮肤紫癜和粘膜出血为主要临床表现。过敏性紫癜

（allergic

purpura，AP）2023/11/3046（二）过敏原细菌：β-溶血性链球菌、金葡菌、肺炎球菌等病毒：风疹、水痘、麻疹、流感病毒等寄生虫：蛔虫、钩虫、血吸虫、丝虫、阴道滴虫等食物：鱼、虾、蟹、蛋、乳等食物中的异体蛋白药物：抗生素、抗结核药、解热镇痛药、镇静剂等其他：寒冷、花粉、虫咬、疫苗接种等2023/11/3047（三）AP的临床表现儿童及青少年多见，春秋季居多起病前1～3周常有上呼吸道感染史最常见的首发症状为皮肤紫癜根据病变累及部位分为五型单纯紫癜型腹型关节型肾型混合型2023/11/3048单纯紫癜型

（最常见）皮肤反复出现紫癜、瘀斑分布在下肢、关节周围及臀部呈对称分布、分批出现，大小不等，暗紫红色，可呈丘疹状或融合成片也可伴轻微痒感，严重者中心呈出血性坏死2023/11/3049腹型腹痛，位于脐周围或下腹部，常呈阵发性绞痛或持续性钝痛可伴恶心、呕吐、腹泻、便血，腹部有压痛，但无腹肌紧张肠功能紊乱，肠套迭2023/11/3050关节型皮肤紫癜关节肿胀、疼痛多见于膝、踝、肘、腕等大关节呈游走性，并有红、肿、热及活动障碍关节腔可以积液，积液吸收后不留畸形关节疼痛反复发作，一般在数月内消退2023/11