呼吸系统综合评估课件

呼吸系统综合评估常见呼吸系统重症肺炎细菌性肺炎vs

病毒性肺炎典型肺炎

vs

非典型肺炎医源性肺炎

vs

小区获得性肺炎哮喘轻微持续性(sym2x/wk;

FEV1

80%)中度持续性

(sym

daily;

FEV1

60-80%)严重持续性(sym

continuous;

FEV1

<

60%)慢阻肺肺气肿慢性支气管炎呼衰低氧血症性呼吸衰竭高碳酸血症性呼吸衰竭其他急性呼吸窘迫综合征(ARDS),

急性肺水肿(APO)评估病者是否有足够的:氧合

(氧氣份子數目)通气

(二氧化碳交換率)呼吸系统評估什么是急性呼衰急性呼衰是一个血气的定义,病者可以有或没有临床征状.种类:1)低氧血症性呼吸衰竭(旧称一型)PaO2低2)高碳酸血症性呼吸衰竭

(旧称二型)PaCO2高B)什么是急性呼吸窘迫综合征(ARDS)?根据Ashbaugh(1967):呼吸急促低氧血症肺顺应性下降对机械通气治疗反应不佳根据Amer-

Euro

ConsensusConference(AECC)

(1994):急性发作低氧血症P/F比≦300

mmHg

ALI急性肺损伤P/F比≦200

mmHg

ARDS胸部X光–双侧浸润PCWP≦18

mmHg

(无心脏衰竭)專家批評AECC的限制ARDS的定义限制急性发作无时限P/F比≦

200mmHg没有考虑呼气末正压(PEEP)胸部X光–双侧浸润缺乏客观标准(e.g.

>3/4)PCWP≦18

mmHg29%ARDS患者的肺动脉楔压≧18mmHgNEJM2006,354(21):

2213-2224.EuroSocofIntensiveCare

Medicine急性呼吸窘迫综合征(ARDS)–柏林定义(2012)ARDS定义诊断准则发作时间七天内肺水肿的原因排除心脏衰竭或积液过多胸部X光排除肺积液或肺塌陷氧合能力轻度:

200-300mmHg

with

PEEP

≧5cmH2O中度:

100-200mmHg

withPEEP

≧

5cmH2O严重:

≦

100mmHg

with

PEEP

≧

5cmH2O其他准则:肺顺应性≦

40

ml/cmH2O改善每分钟吐出通气量(VE)

>

10

L/minA)

進行体检去評估呼吸系统呼吸系统综合评估1)

主诉n咳嗽n咳痰n咳血n胸痛n呼吸困难n喘鸣(小氣管痙攣)n哮鸣(大氣管痙攣)2)目前病史

HPIO

=

Onset

发病P=

Provocation/Palliation

恶化/减轻Q

=

Quality质量R=

Radiation延伸性S

=

Severity严重性T

=

Time时间例:

胸疼OPQRST

方法

(找出疼痛不适)S

=

Symptoms

症状A

=

Allergy

敏感M

=

Medication

used

使用药物P

=

Past

health

/

Pregnancy

过去病史/怀孕L

=

Last

meal

最后一餐E

=

Event

事件例:

胸部创伤SAMPLE

方法

(找出病史)1)

过去病史Past

Health主要疾病慢性疾病住院情况外科手术曾用药物过敏2)社会病史Social

HealthHistory职业有否吸烟或饮酒食物喜好恒常运动其他其他病史3)

家族史FamilyHealth

History家庭结构（家系图）家庭成员的主要疾病3)

生命表征血压脉搏温度呼吸速率和模式氧合和通气状况是否需要额外氧气是否需要其他设备支持呼吸有否出现急性呼衰或ARDS4)一般评估一般评估检查有没有杵状指检查口腔唇部：

脱水症状牙齿: 松牙舌： 中央发绀粘膜：

贫血症状检查有没有气管移位杵状指慢阻肺先天性紫绀性心脏病检查口腔唇部：

脱水症状牙齿:

牙齿松脫舌：

中央发绀粘膜：

贫血症状检查气管移位移到同側大量胸腔积液肺腫瘤移到對側張力性氣胸5)

胸部检查ii)胸壁形状例如:

胸壁不对称/畸形鸡胸漏斗胸脊柱侧弯脊柱后凸a) 视诊i)留意胸部有没有损伤例如:伤口iii)

留意异常的呼吸模式体温引起的异常呼吸

(e.g.发烧、低温症)药物引起的异常呼吸

(e.g.吗啡过量)代谢引起的异常呼吸

(e.g.糖尿病酮症酸中毒)检查任何触痛感检查胸壁上的任何肿块检查胸腔扩张的情形检查触觉性震颤b) 触诊检查任何肿块或触痛感检查胸腔扩张的对称性胸部向外扩张幅度较小的一侧,可能出现肺实变。触觉性震颤震动感愈强的一侧,可能出现肺实变。病人连续说

:99or

123同时检查者感受胸壁上的震动感进行胸部叩诊及聆听其回音:共鸣音减少/浊音

(肺部空气减少)例如:

胸腔积液，胸膜增厚，肺纤维化共鸣音

(正常)正常肺部共鸣音过度(肺部空气增加)例如:气胸，肺气肿c) 叩诊呼吸音正常呼吸音支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，肺泡呼吸音异常呼吸音增强呼吸音，减弱呼吸音附加音湿啰音(Crackles,

Crepitation)

:外周小气道塌陷并有分泌喘鸣音(Wheeze):外周小气道痉挛并收窄语音共鸣羊语音d)

听诊听诊器听呼吸音主要用膜面高音调（或高频率）的声音听诊位置听诊在于检查空气流经气管，支气管系时的流通情形

(简化方法:

聆听左右两侧三个区域):上层区域锁骨下中间区域乳头线以上下层区域腋中线听诊次序d-1) 呼吸音i)正常呼吸音特色当空气通过畅通的气道时，会产生轻柔的，扩散的，光滑的，低调的，嗖嗖声音。类型支气管呼吸音(大气管)支气管肺泡呼吸音

(中气管)肺泡呼吸音(小气管)气管/支气管呼吸音(大气管)支气管肺泡呼吸音(支气管)肺泡呼吸音(小气管)ii)

异常呼吸音位置异常的支气管呼吸音特色

:由于肺部弹性组织增加(如肺实变)，提高了声音传输送，于肺部周围能听到粗糙而强的声音呼吸音减弱特色

:由于气流减少，于局部肺区域所听到的呼吸音亦减弱。（如气胸，肺萎陷，胸腔积液）d-2)

附加音i)

劈啪声/爆裂声/湿啰音Crackles外周小气道塌陷并有分泌常出现于肺炎主要在吸气时，于小气管听到类型弥散及精细式爆裂声

Fine

Crep

(頭髮磨擦音)E.g.肺水肿局部及粗糙式爆裂声

Coarse

Crep

(吹泡音)E.g.肺炎及带有分泌物ii) 喘鸣音wheeze由于小气管收窄，收缩或痉挛所产生的高音调音乐声。主要在吸气时，于小气管听到喘鸣音

严重性轻微中度严重Remarks

(註)干啰音(Rhonchi)

+/-中/大气道痉挛及有分泌现已不常用此分类c) 语音共鸣Voice

Soundi)

正常语音正常语音是传到胸壁的说话声音ii)异常语音/耳语音当肺部变得实质化时，声音传输较好，说话声音及音量变得明亮而清楚语音类型羊鸣音“E”音变做“A

”低语音耳语音说

123或

99时,音质变得大而向亮支气管语音正常语音说123或

99时,音质变得大而向亮羊鸣音

健康肺部病人说“E”,会听到“E”.

实质化肺部病人说“E”,会听到“A”B)

進行呼吸监护去評估呼吸系统呼吸系统综合评估SpO2 反映什么?1)

SpO2氧气運送血红蛋白输送97.5%氧气血浆输送

2.5%氧气氧流量公式氧流量=Q [(Hgb

xSaO2 x1.34)+(PaO2x

0.003)]氧气運送血红蛋白所携带的氧气量溶化在血桨中的氧气量心排量氧流量=

Q [(HgbxSaO2x1.34)+(PaO2x

0.003)]血红蛋白所携带的氧气量(97.5%)溶化在血桨中的氧气量(2.5%)心排量火车的运客量=车速[车辆数目x每辆车的载客量}氧流量=

Q [(HgbxSaO2x1.34)+(PaO2x

0.003)]血红蛋白所携带的氧气量(97.5%)溶化在血桨中的氧气量(2.5%)心排量如果患者:Hgb低(贫血)SaO2下跌血压低都会严重影响氧气运送

出现缺氧血症SpO2反映什么?SpO2反映血红蛋白携带氧气份子的数量SpO2下降，表示动脉内血红蛋白携带氧气份子的能力下降血红蛋白解离曲线高氧浓度范围低氧浓度范围高氧的亲和力低氧的亲和力组织肺部稳定的氧合氧合下降O2血红蛋白解离曲线高氧浓度范围低氧浓度范围高氧的亲和力低氧的亲和力组织肺部88%氧合稳定氧合急剧下降右移表示氧气较易从血红蛋白中释放出来左移表示氧气较难从血红蛋白中释放出来左移右移SpO2不准确的原因:外周组织灌注低

(最常见)异常血红蛋白太多（如碳氧血红蛋白）高胆红素,

造影剂指甲油强光例子在一氧化碳中毒的病人，他的血液中含有:

带

氧

血

红

蛋

白

O2-Hb(48%),

脱

氧

血

红

蛋

白

Deoxy-Hb(2%),碳氧血红蛋白CO-Hb

(50%)

血氧饱和度测定仪只能测量带氧血红蛋白和脱氧血红蛋白,而不会检读带了其他物质的血红蛋白.SaO2

= O2Hgb

(50#)

x100%=

100%O2-Hb(50#)+

Deoxy-Hb(0#)但事实上，病人严重缺氧.COCOCOCOCOO2O2O2O2O2评估:评估PaO2

(氧分压)及FiO2(氧浓度)之关系.2)

PaO2/FiO2

Ratio(PF比)案例—名病人使用氧气面

罩(FiO2=0.5), 但

PaO2 只有

130mmHg.这是否正常

?肺分流图这名病人有严重的分流问题，15％的分流。轻度分流中度分流严重分流PaO2 mmHg/ FiO2

RatioPF

ratio

>

476

mmHg

=

正常PF

ratio

<300

=急性呼吸窘迫综合症(ARDS)氧合指数P/F

RatioPaO2

(100mmHg)

:

FiO2

(0.21)

=476

(正常)PaO2(100mmHg)

:

FiO2

(0.28)

=357(低氧血症)PaO2(100mmHg)

:FiO2(0.33)=300(轻度ARDS)PaO2(100mmHg)

:FiO2(0.5)=200(中度ARDS)PaO2(100mmHg)

:FiO2(1.0)=100(严重

ARDS)例子SaO2PaO2氧合状态治疗>95

%>

10Kpa正常没有治疗<90

%<

8Kpa轻微低氧血症O275-85

%4-8Kpa中度低氧血症高

O2+/-

IPPV(间歇性正压通气模式)<60

%<

4Kpa严重低氧血症IPPV+

PEEP(呼气末正压通气模式)低氧血症常见处理方法护理重点把动脉血液气体调查结果与病人的临床表现相联起来考虑分流的程度如何改善氧合状态增加O2浓度增加PEEP，Ti增加血红蛋白低氧血症常见处理方法检查

A-aDO2/A-a

O2梯度要鉴定因VQ比异常，分流或弥散异常所导致的低氧血症A-aDO2 =PAO2-

PaO2正常= < 10 mmHg(<1.33

Kpa)3)

A-aDO2

(肺泡-动脉氧分压梯度)PAO2PaO2肺泡氧分壓動脈血氧分壓(A-a)DO2=

PAO2 –

PaO2PAO2=(94.8kpax

FiO2)–

(PaCO2 kpax

1.25)(A-a)PO2=[(94.8xFiO2)–(PaCO2x1.25)]–

PaO2正常=

<

1.33

Kpa肺泡气体方程式低氧血症

(低

PaO2/SaO2)检查

A-aDO2高

A-aDO2如:

VQ不匹配(哮喘,慢性阻塞性肺病)分流

(肺炎，肺膨胀不张，心内分流)扩散缺陷（急性肺水肿）正常

A-aDO2(<

1.33

Kpa)如:低O2浓度,通气不足給100%

O2PaO2/

SaO2增加PaO2/SaO2很少或没有反应VQ不匹配(如:

COPD,哮喘

–

肺泡关闭)或

扩散缺陷(e.g.急性肺水肿)肺分流(e.g.肺部萎陷–

肺泡内充满液体)低氧血症决策流程图检查

PaCO2高

CO2正常

CO2通气不足低O2浓度案例男性/32岁,肺部感染,

FiO2 0.4pH

7.35PaCO2 5.3

KpaHCO3 23

mmol/lBE

-2PaO2 8.1SaO2 90%分析1)

是否缺氧?男性/32岁,肺部感染,

FiO2

0.4pH

7.35PaCO2 5.3KpaHCO3 23

mmol/lBE

-2PaO2 8.1SaO2 90%是的PaO2 8.1

Kpa;SaO2 90%2)

计算A-aDO2A-aDO2=[(94.8xFiO2)–(PaCO2x1.25)]–

PaO2男性/32岁,肺部感染,

FiO2

0.4pH7.35PaCO2 5.3KpaHCO3 23

mmol/lBE

-2PaO2 8.1SaO2 90%A-aDO2

=

23.20

(正常

1.33)然后,给予100%

O2 但PaO2

依然没有上升，这会是什么?这可能是肺内分流(如:

肺部萎陷或肺部实质化)评估:观察任何异常:呼吸率>

35

bpm

=呼吸窘迫

(Respiratory

distress)表示心血管系统、呼吸系统、代谢功能可能会出现问题。4)

呼吸率PaCO2

:正常范围:4.7–6Kpa (35-45

mmHg)PaCO2

增加

更酸中毒慢性阻塞性肺病患者始终有较高的PaCO2，所以监测其pH比较好5)

PaCO2ETCO2

是一个连续的二氧化碳监控装置。心肺功能不好的病人，

ETCO2 不能准确反映其PaCO2ETCO2对于以下情况非常有用 :确认气管内的气管内管的位置运送病人高ICP患者监测CPR成效6)

ETCO2C)

進行血氣分析去評估呼吸系统呼吸系统综合评估

动脉血液气体(Arterial

Blood

Gas,

ABG)测量动脉血液内的:

酸碱度(pH)

氧气(O2)

二氧化碳(CO2)

碳酸氢根(HCO3)适应症

急性发作的呼吸困难/心动过速

原因不明的精神状态改变

呼吸窘迫/衰竭

机械通气

手术前评估ABG

分析动脉血氧合状态肺泡通气状态酸碱状态1)

动脉血氧合状态人体细胞需要氧气来维持生命。通过评估的PaO2 &

SaO2反映身体内是否有足够的氧气。专门用语–

PaO2动脉血氧分压/

动脉内氧气的压力.正常范围

:

75-100

mmHg•(10-13

Kpa)

O2

高氧血症

O2

低氧血症注意

:

P/F

ratio476

=

正常<300=mild

ARDS<200=moderate

ARDS<100=Severe

ARDS

1Kpa=7.5

mmHg例子1)PaO213Kpa(100

mmHg);FiO2 0.21PFratio=

4762)PaO2

13Kpa(100mmHg);FiO2 0.5PF

ratio

=

200

(呼吸窘迫綜合症)3)PaO2

13Kpa(100mmHg);FiO2 1.0PF

ratio

=

100

(嚴重呼吸窘迫綜合症)分流图专门用语–

SaO2动脉氧气饱和度反映血红蛋白的携氧能力正常范围

:

>

94%O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2O2 O2O2 O2O2 O2 O2SaO2正常SaO2下跌SaO2PaO2氧合状态治疗>95

%>

10Kpa可接受的没有治疗<90

%<

8Kpa轻微低氧血症O2治疗75-85

%4-8Kpa中度低氧血症高

O2治疗+/-

IPPV(正压通气)<60

%<

4Kpa严重低氧血症IPPV

+PEEP(呼气末正压)护理重点把动脉血液气体调查结果与病人的临床表现相联起来用病人吸入的O2浓度去决定PF

比如何改善氧合状态增加O2浓度增加PEEP，Ti增加血红蛋白(输血)2)

肺泡通气状态肺部的主要功能之一是将过多的代谢废物排出体外，包括二氧化碳。人体适应于一个狭窄的CO2范围CO2水平的改变会扰乱人体的体内平衡专门用语–

PaCO2

动脉血二氧化碳分压/动脉内二氧化碳的压力

CO2

+H2O

= H2CO3

(碳酸)

CO2

pH

(酸中毒)

由肺部调控

正常范围 : 35-45mmHg (4.7-6

Kpa)

通气不足

PaCO2

(酸中毒)

通气过度

PaCO2

(碱中毒)

PaCO2

决定呼吸性酸碱平衡失调高碳酸血症(通气不足)临床特征呼吸困难，烦躁不安，嗜睡，精神错乱，昏迷成因中枢神经系统抑制，药物过量，肺炎，肺水肿，气胸，限制性肺部疾病治疗治疗病因增加通气低碳酸血症(通气过度)临床特征心动过速，肢体麻木，四肢发麻，头昏眼花，手足搐搦成因焦虑，恐惧，疼痛，发热，哮喘，癔症，中枢神经系统紊乱治疗治疗病因减少通气3)酸-碱状态身体细胞在一个良好控制的体内环境存活及发挥功能体内环境的pH值维持在7.35-7.45氢离子

(pH

) =酸中毒氢离子

(pH

)

=碱中毒专门用语-

pH

小字母p = 强度或浓度。

pH =血液中氢离子的强度

pH

1/H+ 离子浓度

酸-碱范围由0至 14.

人体正常范围7.35– 7.45

pH <7.35 :酸中毒

pH >7.45 :碱中毒pH

calculationHenderson-Hasselbalch

Equation

pH=6.1+log[HCO3/PaCO2x

0.03]Simplified

EquationHCO3mmol/l/PaCO2mmHg=Hit

LOG3)+7.62ExampleCOPDptwithHCO3(30mmol/l)&PaCO2(55mmHg)1)30/55=

0.54542)HitLOG=

-0.26323)-0.2632+7.62=7.3567

(7.36)专门用语–

PaCO2

动脉血二氧化碳分压/动脉内二氧化碳的压力

CO2

+H2O

=

H2CO3

(碳酸)

CO2

pH (酸中毒)

由肺部调控

正常

范围

:

35-45mmHg

(4.7-6Kpa)

通气不足

PaCO2

(酸中毒)

通气过度

PaCO2

(碱中毒)

PaCO2

决定呼吸性酸碱平衡失调专门用语–

HCO3

血液中的碳酸氢根的浓度

碳酸氢是一种由肾脏调控的碱

HCO3

碱中毒

HCO3

酸中毒

HCO3决定代谢性酸碱平衡失调

范围 :22-26

mmol/l专门用语–

BE

Base

excess

(BE)

是指正常及衍生碱之间的差异,是一个计算值.

正常

范围:

0

+/-

2

+BE反映了碱积累

-

BE反映了酸积累

急性酸碱平衡失调:呼吸性失调: BE 0+/- 6代谢性酸中毒代谢性碱中毒: BE 非常负:

BE

非常正酸碱平衡失调图BE酸碱平衡失调图BEpHPaCO2BEAnalysis分析<

7.35Acidosis酸中毒HighNormalResp

AcidosisHighNegativeRespAcid+Meta

AcidNormalNegativeMetaAcidosis>

7.45Alkalosis碱中毒LowNormalResp

AlkalosisLowPositiveRespAlka+Meta

AlkaNormalPositiveMetaAlkalosis7.35-7.45Normal

pH正常NormalNormalNormal

Acid-BaseHighPositiveRespAcid+Meta

AlkaLowNegativeRespAlka+MetaAcid103Henderson-Hasselbalch方程式该方程反映pH值与HCO3和CO2的关系pH

HCO3

(碱/肾

/代谢性)CO2

(酸 /肺部/ 呼吸性)酸CO2碱HCO3pH酸中毒酸CO2碱HCO3酸中毒碱中毒酸CO2碱HCO3碱中毒酸碱失调类型类型急性酸碱平衡失调慢性酸碱平衡失调(要用方程式推算)混合性酸碱平衡失调(要用方程式推算)4.1

急性酸碱平衡失调4种常见的急性酸碱平衡失调:pHHCO3CO2代谢性酸中毒

(主要原因)

(补偿)代谢性碱中毒

(主要原因)

(补偿)呼吸性酸中毒

(补偿)

(主要原因)呼吸性碱中毒

(补偿)

(主要原因)a]代谢性酸中毒代谢性酸中毒是因代谢过程异常酸积累碱流失pH

HCO3

(主要原因)CO2

(代偿)成因a)酸积累DKA，乳酸中毒，水杨酸中毒，甲醇中毒，肾功能衰竭b)碱流失肾流失-肾小管酸中毒消化道流失-小肠瘘，腹泻，胆和胰瘘酸CO2碱HCO3酸中毒临床特征神志清醒度改变（疲劳，精神错乱，昏睡，昏迷）低血压，心律不整，休克心动过速或过度通气冷或湿冷的皮肤高钾血症治療治療病因治療高鉀血症（如果有的話）給予碳酸氫鈉NaHCO3 (如有需要)尤其是腎小管酸中毒，經胃腸道損失HCO3觀察HCO3拼發症阴离子间隙(Anion

Gap,

AG)AG是指血清中所测定的阴阳离子总数用來找出代酸之原因AG=(Na)– (HCO3+

Cl)正常 AG<14

mmol/lIf

AG

>

14

mmol/l,这意味着，代谢性酸中毒是由于某种酸的累积案例-

1一名患糖尿病的35岁男士，因deep

signing

respiration送院检查。

FiO2 0.4ABG显示

:7.233.3

KpapHPaCO2HCO3BEPaO2SaO212

mmol/l-1019

Kpa98

%这名病人患有什么失调?案例-

17.23

(酸中毒)ABG显示

:pHPaCO2HCO3BEPaO2SaO23.3 Kpa

(呼吸代偿)12 mmol/l

(代谢性)-101998Kpa(142.5

mmHg)%PFRatio

356案例-

1要确定代谢性酸中毒的原因，应测量AG。下面是可用的数据:Na142

mmol/lCl110

mmol/lHCO3 12

mmol/lAG 是多少?案例Study

-

1AG

是:AG=(Na)-

(Cl+HCO3)=(142)-

(110+12)=

20mmol/l>14

mmol/l这是由于酸积累高AG酸中毒因此，确认了DKA的诊断.b]代谢性碱中毒代谢性碱中毒是因代谢过程异常碱积累酸流失pH

HCO3

(主要原因)CO2

(代偿)成因a)碱积累给予过多的碳酸氢根或碱性溶液b)酸流失经肾损失，如利尿剂或醛固酮增多症，或经肠胃导损失，如鼻胃管引流过多、呕吐酸CO2碱HCO3碱中毒临床特征烦躁不安，情绪激动反射亢进肢体抽搐，手足抽搐，痉挛昏迷治疗治疗病因检查血清氯水平，如果低的话就

给予氯离子以偿还其损失如:

NaCl,

HCl,

NH4Cl可以考虑给予碳酸酐酶抑制剂，增加HCO3排泄，如:Acetazolamide

(Diamox)给予氯离子以治疗HCO3过度，因为HCO3的平衡及Cl的平衡成反比HCO3Cl案例Study

-

2pH7.57PaCO26.2KpaHCO335

mmol/lBE+12PaO210

KpaSaO295

%一名34

岁女士患有十二指肠溃疡(DU),

送院接待检查.其后插入鼻胃喉作抽吸及引流，并给予氢氧化铝作为抗酸剂。现在，她有浅呼吸，其呼吸频率为8bpm。

FiO2

0.21ABG显示

:••••••这名病人患有什么失调?案例Study

-

2ABG显示

:pH7.57

(碱中毒)6.2 Kpa

(呼吸代偿)35 mmol/l

(代谢性)+12PaCO2HCO3BEPaO2SaO210Kpa(75

mmHg)95

%PFRatio

357

c]

呼吸性酸中毒由于通气不足pH

HCO3

(补偿)CO2

(主要原因)成因中枢神经系统抑制（头部外伤，镇静剂）神经肌肉疾病（重症肌无力）限制性肺疾病（肺部纤维化）阻塞性肺部疾病（肺气肿）呼吸衰竭气管阻塞胸壁失调机械通气不足临床特征呼吸困难，发绀心动过速头痛，震颤，肌肉抽搐，阵挛性运动，嗜睡和昏迷治疗治疗病因增加通气案例-

3pH7.21PaCO27.2

KpaHCO329

mmol/lBE-4PaO28.2KpaSaO288

%一名18岁少女因吗啡过量被送入院FiO2 0.21ABG显示

:••••••这名病人患有什么失调?案例-

37.21

(酸中毒)7.2

Kpa (呼吸性)ABG显示

:pHPaCO2HCO3BEPaO2SaO229 mmol/l

(代謝代偿)-48.288Kpa(61.5

mmHg)%PFRatio

292d]

呼吸性鹼中毒由于通气过度pH

HCO3

(补偿)CO2

(主要原因)成因1)呼吸中枢刺激焦虑，发热，疼痛，药物2)过度通气综合征哮喘,歇斯底里3)肺病肺栓塞，肺炎临床特征神经肌肉过敏性反射亢进肌肉痉挛抽搐空气饥治疗治疗病因减少通气案例-

4PaCO24KpaHCO320mmol/lBE+2.5PaO2SaO210

Kpa96%

一名47歲女士因哮喘被送入院.，戴上30%氧氣面罩。她的呼吸率為

30bpm.

ABG

顯示

:pH 7.5◦◦◦◦◦

這名病人患有失調?案例-

47.5

(碱中毒)4

Kpa (呼吸性)20 mmol/l

(代谢代偿)+2.51096Kpa (75

mmHg)%

ABG显示 :pHPaCO2HCO3BEPaO2SaO2PF

Ratio 2506个步骤解读动脉血液气体

(基本分析)1)首先检查pH

去确认酸中毒或碱中毒2)检查HCO3

&

CO2

去确认主要原因.3)检查

BE

去确认急性或慢性改变及评估其严重性检查

thePaO2

,SaO2

&

PFR

去确定是否有足够的动脉氧合把ABG结果与病人的病史、临床表现及之前的ABG结果结合起来去找出可能成因作出诊断.如要作进一步分析:找出代偿,混合性或慢性酸碱失衡,要用方程式推算.ENDABG分析进阶[H+]=24xPaCO2(Kpa)x

7.5HCO31)ChecktheinternalconsistencyofpH&

H+3202852542261591421261126.506.556.606.656.70

2016.75

1796.806.856.906.957.00

100IfpH&H+ionsarenot

consistent,theABGhassometechnicalerror,andneedtore-doagain.pH H+mmol/l pH H+

mmol/l7.05

897.10

797.15

717.20

637.25

567.30

507.35

457.40

407.45

357.50

327.55

287.60

257.65

22<7.35is

acidosis>7.45is

alkalosisBut,evenpHisabnormal,therecanbethepresence

ofacid-baseimbalance.2)CheckpHforacidosisor

alkalosisRespiratory

Cause

ThechangeofpHduetochangeof

PaCO2Metabolic

Cause

ThechangeofpHduetochangeof

HCO33)CheckPaCO2&HCO3forResporMetabolic

causes4)Checkifthereiscompensationormixed

disordera)ForRespdisorderastheprimary

causepH[HCO3-]PaCO2Acute

respiratoryacidosisFalls0.06Rises0.8mmolforevery1kPa

riseinPaCO2ChronicrespiratoryacidosisFalls0.02Rises3.0mmolforevery1kPa

riseinPaCO2Acute

respiratoryalkalosisRises

0.06Falls1.5mmolforevery1kPafall

inPaCO2ChronicrespiratoryalkalosisRises

0.02Falls3.8mmolforevery1kPafall

inPaCO2Forrespdisorder,identifyforacuteorchronicdisorder

first.△

pH

/

△

PaCO2

0.06acute;

0.02

ChronicThen,usePaCO2toestimatetheexpectedHCO3ForRespiratory

AcidosisWorkouttheexpectedHCO3WorkouttheExpectedHCO3forany

:Acute :24+[(PaCO2–5.3)x

0.8]Chronic:24+[(PaCO2–5.3)x

3.0]ForRespiratoryAlkalosisWorkouttheexpected

HCO3WorkouttheExpectedHCO3forany

:Acute :24-[(5.3-PaCO2)x

1.5]Chronic :24-[(5.3-PaCO2)x

3.8]b)Formetabolicdisorderastheprimary

causePrimary

changeCompensatorychangeMetabolicacidosisAccordingtoWinter’sformula,ExpectedCO2=(HCO3x1.5)+

8Fallin

[HCO3-]HCO3

10FallinPaCO2CO2

1.5

KpaWinter’sformula

forexpected

PaCO2Corrected[HCO3-]inanion-gap

acidosisMetabolicalkalosis

Risein

[HCO3-]HCO3

10Risein

PaCO2CO2

0.8

Kpa1.Difficulttopredict;usesuggested

formulaFormetadisorder

:UseHCO3toestimatetheexpected

PaCO2ForMetabolicAcidosis.WorkouttheExpected

CO2[(HCO3x1.5)+(8+/-2)]x

0.133For

Metabolic Alkalosis.WorkouttheExpected

CO2[(HCO3–24)x0.8]+5.3;

or10[(HCO3–24)x0.08]+

5.3TotalCations=Total

AnionsNa=Ci+HCO3+14Unmeasured

anionsAniongap=Na–(Cl+HCO3)=/<

14

Normalaniongap(Alkali

loss)Aniongap=Na–(Cl+HCO3)>

14

Highaniongap(Acid

gain)Serumalbuminwillaffect

AGLowserumalbuminwillresultinlow

AGToidentifythecauseofmetabolicacidosis

:Acid

accumulationAlkali

loss5)CalculatetheAnionGap(formetabolic

acidosis)CheckPaO2andSaO2foranyoxygenation

problem.ChecktheP/F

ratioChecktheA-a

Gradient6)CheckPaO2&SaO2for

oxygenationa)CorrelatetheABGfindingswithpatient’shistory,clinicalsigns&previousABGfindings;andidentifythepossible

cause.b)Makethe

diagnosis.7)CorrelatetheABGfindingwiththepatient,andmake

diagnosisD)分析

X缐胸片去評估呼吸系统呼吸系统综合评估1)

基本資料1895年德国物理学家Roentgen

(伦琴)

利用X射线作影像学检查a)引言能在空气中直线穿越約

两米不会被折射或反射能穿透许多不同密度的物质，并将其密度显示在X光片上b)

X射线的特性X光片是负片,所以

:密度高的物质，

例如骨骼，会阻挡X射线的穿透，并在X光片中呈现白色阴影密度低的物质，

例如组织和肌肉较无法阻挡X 射线的穿透，所以在X

光片上呈现灰色阴影,若只穿透空气则会呈现黑色负片正片从低到高的密度水平空气脂肪液体组织骨骼上呼吸道和胸部心脏及纵隔上消化道骨与软组织管和线的位置c)CXR(Chest

X-ray,

CXR) 能提供的5项信息获取正确病人的数据-病历及临床症状确定正确病人和相关资料确定病人位置右侧或左侧投射方向(PA或

AP片)身体正列充足的X射线穿透力d)阐释CXR时

的注意事项X射线标记当没有X射线标记时，可能会引起混淆从错误的一边观看的X光片;或患者有右位心右位心正常e)CXR的布局解剖学

(

前）解剖学（后）均匀的黑色阴影(填满空气)伸延的肺纹理(肺血管).胸部扩张的CXR肺上叶转移(Upper

Lobe

diversion)上叶转移或肺血流量的重新分配是指突出的上叶肺静脉。常见原因:二尖瓣狭窄e)

肺区域的布局f)心脏及纵隔的布局2)

基本原則練習a)哪一个是AP片,哪一个是PA片?AB答案PAAPA是PA

片肩胛骨在肺区域外B

是

AP片肩胛骨在肺区域内在AP片中,心脏的大小会被放大.更多….b)

哪一张CXR有较好的身体正列(对齐)?AB答案身体扭动身体正列首先确定人体中线两边锁骨内侧端与中线的距离是相等的身体扭动身体正列身体极端扭动CXR

Film问题

:肺容量改变心脏的形状变得不规则c)哪一张CXR:穿透过度overpenetrated(曝光过度) /穿透不足underpenetrated

(曝光不足)?AB答案穿透不足过分穿透X射线的穿透力

Penetration

(曝光Exposure)

:如何确定?穿透不片正常穿透过分穿透穿透不足不能看见在横隔膜以上及以下的椎间盘阴影大部分的东西不能被穿透(一切都变成白色)适当穿透或适当曝光能看见在横隔膜以上及以下的椎间盘阴影穿透過度能看见在横隔膜以上及以下的椎间盘阴影所有肺组织被穿透(消失或变黑)d)

哪一张CXR是

吸气片,哪一张是呼气片?AB答案吸气片呼气片用于识别 吸入呼吸道异物之位置吸入异物一侧:于呼气时容量及空气也较多你能指出哪里是第四条前肋骨吗?e)肋骨计算e)

肋骨计算第四条前肋骨首先确定第一条肋骨=

杯耳.如何做肋骨计算?前肋骨后肋骨3)气道及胸部问题练习案例

1男性/39岁最近体重下降

(但胃口好)、

焦虑，对热无法忍受,极度活跃

&心悸。你看到了什么?答案

:气管向右偏差(由甲状腺肿块引致)气管向右偏差纵隔上部增宽导致气管偏差常见成因

:甲状腺肿块张力性气胸大范围胸腔积液肺肿瘤案例

2男性/43岁咳嗽，黄痰，

持续几天发烧你看到了什么?答案

:

肺炎右中区

肺部模糊或渗润增多肺部模糊或渗液增多代表该部位空气较少

,成因包括:液体

/黏液组织纤维化肺不张/萎陷发炎肺炎大叶性肺炎間质性肺炎更多关于肺炎

…e.g.

细菌感染e.g.

病毒和真菌感染案例

3男性/45岁胸口痛咳血持续痰咳超过三个星期全身症状包括发烧，发冷，盗汗，食欲不振，消瘦，脸色苍白，很容易疲劳这病人可能患了?答案

:

肺结核(PTB)常见于肺顶分散的白色斑块有气穴PTB与肺纤维化及气穴案例

4长期吸烟者长期气促噘唇呼吸及中央发绀这病人可能患了?B答案:

肺气肿(慢阻性肺病)–

肺泡破坏，容积增大B过份膨胀的胸部(过分充气)过度透光的胸部

(较正常肺片黑)瘦长的胸部横隔膜下降及变平某些地方失去肺纹理出现肺大泡案例

5男性/53岁咳,痰,及气促每次3个月,持续两年反复发作偶有胸痛，发热和疲劳这病人可能患了?•答案:

慢性支气管炎(慢阻性肺病)–慢性细支气管发炎案例

6男性/63岁患有肝硬化胸部疼痛，呼吸困难，咳嗽右胸呼吸音及扩胸活动减弱你看到了什么?答案

:

胸腔积液(渗液由腹腔渗出)密度均匀角消失横隔膜消失心影消失Exudate

=

由炎症引起的滲液Transudate

=

由靜水壓力和膠體滲透壓的變化引起的滲液更多关于胸腔积液…病人侧卧的CXR较准确，能显示低至50毫升的积液病人胸腔最少要有300毫升积液才能在直立的CXR显示出来

(如:钝肋膈角).当积液超过500毫升病人会出现检测到的临床症状,如呼吸音及扩胸活动减弱更多关于胸腔积液…更多关于胸腔积液…坐起來的胸片仰臥的胸片案例

7男性/59岁接受了腹部手术气管已拔去多痰但难咳出轻度胸痛轻度气促SaO2

90%这是什么?右上肺叶萎陷答案

:

右上肺叶萎陷/肺不张

(由术后黏液栓引起)什么是心影标记?更多关于肺不张…右上肺叶萎陷/肺部膨胀不全右中肺叶萎陷三角形状的密度右下肺叶萎陷左上肺葉萎陷三角形狀的密度左下肺叶萎陷心臟變得不透明案例

8男性/46岁咳嗽，有痰，持续几天发烧最近开始气促在右肺上叶可聴到异常支气管呼吸音这病人可能患了?答案

:

右上肺叶肺炎与肺组织实变右上肺叶变白并出现充气支气管造影浅色范围表示实变的部份案例

9男性/38岁已知马凡氏综合征患者突出气促右胸呼吸音及扩胸活动减弱右胸部出现叩响音增强这病人可能患了?答案

:右侧气胸肺的边界或肺部肿块出现在肺边界外肺纹理消失案例

10男性/48岁患有肺气肿因气促被送入院CXR

(A)显示气胸并已插入一条胸腔引流管。病人气促得不到舒缓，再接受了CXR(B)CXR（B）怎么了?穿透过度CXR片AB答案

:

左边高压性气胸缩回的肺边境或肺部肿块在肺边界外没用了肺纹理患侧肺容积增加由于压力作用，气管，心脏和横隔膜被移位。AB更多关于高压性气胸…More

about皮下氣腫案例

11男性/56岁昨晚突然胸痛和气促被送往急症室心电图显示ST提高氧气面罩及BiPAP呼吸机亦不能提高血氧饱和度需要插喉及使用呼吸机这病人可能患了?双边肺纹理增多（蝙蝠翅膀）突出的右叶间裂出现克利线

Kerley

Line答案

:

心原性急性肺水肿(C-APO)更多关于C-APO…Kerleylines=oedematous

LN案例

12男性/49岁急性胰脏炎并拼发败血病被送人院突然恶化P/Fratio

<200CXR显示双侧浸润中央静脉压正常这病人可能患了?双侧胸部浸润答案

:

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)

-

(非心原性的急性肺水肿)更多关于ARDS…18案例

13男性/52岁长期吸烟者除了体重下降及疲倦之外，没有其他症状这病人可能患了?答案

:

肺肿瘤硬幣式樣病變腫瘤缺血性組織健康的肺組織更多关于肺肿瘤…更多关于肺肿瘤…案例

14男性/35岁酗酒几个星期前曾经试过过量饮酒致失去知觉，并拼发吸入性肺炎现咳嗽，发烧，发抖及盗汗这病人可能患了?答案

:

肺脓肿硬币式样病变•+/-液体案例

15男性/50岁割石工人气促，发烧及发绀这病人可能患了?答案

:

肺塵病片状间质浸润或

蜂巢状病变肺尘症类型煤尘病-碳尘煤工肺尘病(也称为“黑肺”)

-煤尘石棉病-石棉粉尘硅肺病-硅尘铝土病-铝土矿灰尘铍肺症-铍粉尘铁尘肺-铁屑棉尘病-棉尘铁硅尘肺-铁硅尘拉布拉多肺(加拿大拉布拉多的矿工身上发现)

-混合铁、硅和直闪石粉尘,石棉病一种案例

16你可以看到有什么异常的地方?答案

:

右支气管内有异物（假牙）更多关于异物…E)分析呼吸机波形去評估呼吸系统呼吸系统综合评估1) 呼吸机通气模式 (基本模式)(BreathingPattern

)主流模式全控式通气VCVPCV半控式通气SIMV(VC)+

PSSIMV(PC)+

PS辅助式通气PS自发式通气CPAP基于呼吸机对病者的控制程度分类SomepeoplemaycallVCVasCMV,but

itis

debatable.基于通气型态分类容控式自发式压控式VCVA/CSIMV

(VC)MMVPSV/

ASBCPAPPCVSIMV

(PC)PRVCBIPAPBi-phasicBi-levelBi-VentAPRVBIPAP==

BiPAPPT曲线:三相位曲线,压力可变化FT曲线:恒速型流量(Vt

是预设,所以流量固定)VT曲线:固定潮气容积有吸气平台(1)容控式VCV

Mode設定:

R/R,