药物治疗学15A白血病课件

白血病(Leukemia)氺1定义•白血病（Leukemia）是造血干细胞或祖细胞突变引起的造血系统恶性肿瘤•正常造血功能（分化或成熟化）中止•在正常组织和器官中大量的浸润，引起临床症状•可分为两大细胞系＞淋巴细胞系：：：：：：：＞髓系（粒、单、红、巨）3/14/20202白血病的分类•从成熟程度和自然病程分类＞急性白血病(Acuteleukemia,AL)i低分化，有大量的母细胞和早期幼稚细胞，病情发展得特别迅速，预后不好。自然大约3个月。＞慢性白血病(Chronicleukemia,CL)i分化较高，有大量晚期幼稚细胞和成熟细胞。病情发展相对较慢，预后相对要好些，自然病程约为数年。3/14/20203-从涉及的细胞系分类急性白血病i急性淋巴母细胞性白血病(ALL):又可分为L1-L3i急性髓细胞性白血病(AML):又可分为M1-M7i急性非淋巴性白血病(ANLL)慢性白血病i慢性髓性白血病(CML)i慢性淋巴性白血病(CLL)i毛细胞白血病(Hairy-CellLeukemia,HL)3/14/20204我国白血病的发病情况-发病率为2~3/10万人，且有逐年增加的趋势-比欧美低，与其他亚洲国家相同-急性比慢性多见（5.5:1）•非淋巴性白血病比急性淋巴母细胞白血病更常见ANLL>ALL（成年人/儿童）•慢性髓性比慢性淋巴性白血病常见3/14/20205病因-病毒：属RNAviruso如HTLV-1(人类T淋巴细胞/淋巴瘤病毒-1)iiii:i•放射因素：x-ray,-ray,同位素•化学因素和药物：抗肿瘤药、抗生素，如氯霉素、化学物质，如苯：：：：：：：•遗传因素：家庭性白血病、染色体变异、肿瘤基因表达•由其他血液病引起：如骨髓增生异常综合征(MDS)，多发性骨髓瘤(丽)，阵发性夜间血红蛋白尿(PNH)，恶性淋巴瘤(ML)和骨髓纤维化(MF)3/14/20206发病机制-确切的发病机制不清。"基因损伤'宿防机的逸对主卫制逃<J御因性物下抗基毒药低广，J胞化序抑细分程受瘤制因能失肿抑基功丧广，J、殖号高达、增信的表3/14/20207•近年认为，最常见、最明显的基因异常是细胞染色体间的特殊转位，形成一个具有表达异常基因的嵌合结构-细胞基因学研究证实近80%的初诊AML患者有染色体的异常，其中约45%为随机改变，55%则为特异异常。3/14/20208M3:t(15;17)(q22;q21)~-PML/RARaL3(B):t(8;14)(q24;MYCandIgHCML:t(9;22)(q34;q11)—>BCR/ABLM2:t(8;21)(q22;q22)AML/ETOM4Eo:inv/del(16)(q22)CBFB/MYH11M5:t/del(11)(q23)―MLL/ENL3/14/20209临床分型：急性白血病-急性淋巴细胞性白血病•急性非淋巴细胞性白血病丙丙丙血白白白性性性胞病胞i~Hrmi-H幺〆幺/细核白核粒单红巨.二一•111•111•111JJJJ急急急#3/14/202010急性淋巴细胞白血病(ALL)•分L1-L3三个亚型-L1：原始和幼稚淋巴细胞，小细胞为主，预后最好•L2：原始和幼稚淋巴细胞，大小不一，以大细胞为主，预后次之•L3：原始和幼稚淋巴细胞，大小一致，以大细胞为主，胞浆内有明显空泡，预后最差3/14/2020ABC11急性非淋巴细胞白血病（ANLL）•分m0-m7A个亚型：•Mo:急性髓细胞白血病微分化型•Mi：急性粒细胞白血病未分化型（MB〉90%）•M2：急性粒细胞白血病部分分化型（MB为31%〜89%）•M3:急性早幼粒细胞白血病（APL）M0MlM2M33/14/202012M7M6M5M4-M4：急性粒-单核细胞白血病（AMML）-M5:急性单核细胞白血病•M6:急性红白血病-M7:急性巨核细胞白血病3/14/202013临床表现•急性白血病的临床表现：四大临床特点＞贫血(anemia):进行性＞出血(bleeding):多发性＞发热(fever):感染性＞脏器和组织浸润(infiltration):广泛性i肝脏、脾、淋巴结、牙龈、眼、腺体、乳腺、骨、中枢神经系统、睾丸、肺、心和绿色瘤(chloroma)3/14/202014贫血皮下出血3/14/2020153/14/202016牙龈浸润（肿胀、织破坏），见右图-神经麻痹3/14/202017Il绿色瘤常见于小儿及青年急粒患者，男多于妇女。一般多侵袭骨膜、硬脑膜及韧带组织，最常见于眼眶，可引起不对称的突眼。3/14/202018>WBC增高，>WBC正常，>WBC减低，实验室检查•血象-HB,RBC不同程度降低•Plt明显降低，〈60x109/L胞胞胞二|二|细细II癖癖病白白白见数W可少不3/14/202019-高白细胞白血病：＞血象WBC总数〉100x109/L-高原始细胞危象：＞血象原始细胞总数＞100X109/L3/14/202020骨髓象骨髓增生明显或极度活跃-白血病性原始细胞＞30%-红系增生受抑-巨核细胞增生受抑•细胞形态和结构异常：Auer小体，核异常3/14/202021急性白血病细胞化学特征急淋ALL急单扁oL增高溶菌酶减低正常II+〜+++II-or

+-or+-or+弥漫淡红色弥漫淡红色II-or+111

+NaFcan"tinhibitNaFcaninhibit+or-+or++++++颗粒状ALP++++过氧化酶PASNSE3/14/202022-还可应用＞免疫学检查生化检查＞血液学检查脑脊液检查3/14/202023治疗：一般治疗原则-治疗方法：化学治疗、放射治疗、骨髓移植、支持疗法。其中化学治疗最有效•化学治疗的目的：：：：：＞消灭尽可能多的白血病细胞群或控制其增殖＞解除因浸润而引起的临床症状＞为正常造血功能恢复提供有利条件•注意事项＞监测血象、肝肾功能、调整剂量，个体化给药方案3/14/202024-支持疗法＞防治感染＞促进免疫功能和造血功能恢复＞防治化疗的并发症＞控制出血＞维持营养＞预防高尿酸血症和肾损害＞积极心理治疗3/14/202025急性白血病的治疗无法治疗的►放弃治疗可治疗的►联合化疗可治愈的►免疫疗法造血/胎盘干细胞移植'26可根治的3/14/2020治疗：药物治疗原则•早期：一经诊断，立即治疗-联合：CCSA+CCNSA•足量：剂量与疗程•间歇：2-3W•重复：消灭残留白血病细胞•个体化：经验+药敏I—.胞细功细血血_造造期血常髓W存白正骨癖生灭护复解长的消保恢缓延S.....3/14/202027•化疗步骤：＞诱导缓解治疗：为最关键的治疗阶段＞巩固强化治疗：6~9个疗程，是进一步消灭体内白血病细胞的不可缺的步骤＞维持治疗：继续进行的2~3年的治疗，是防止复发，延长生存的重要手段3/14/202028急性白血病治疗药物-干扰核酸合成的药物（抗代谢药）＞甲氨蝶呤（MTX）、氟尿嘧啶（5-Fu）、替加氟（FT-207）、巯嘌呤（6-MP）、硫鸟嘌呤（6-TG）、羟基脲（Hu）、阿糖胞苷（Ara-C）-影响蛋白质合成的药物＞长春新碱（VCR）、依托泊苷（VP-16）、紫杉醇、秋水仙碱、门冬酰胺酶3/14/202029-直接与DNA结合＞氮芥、环磷酰胺(CTX)、顺柏(DDP)、抗生素(柔红霉素、多柔比星(阿霉素，ADM)、放线菌素D、丝裂霉素-其他＞激素类药物＞诱导细胞凋亡的药物!!:!3/14/202030治疗药物的选用急淋的药物治疗____＞诱导缓解：标准方案为VP,也可如用D或L，或四药同用（即VDLP方案）。可提高完全缓解率（CR率，completeremissionrate）＞巩固强化：6周（1,4周用原诱导方案；2,5周用VP-16+Ara-C；3,6周用大量MTX。注意预防中枢的白血病细胞浸润＞维持治疗（间歇期）3d9d3d6-MPCTXMTXX7d75mg/m2-dX7d10mg/m2-dX7d100mg/m2-d3/14/202031•急性非淋巴细胞白血病＞诱导缓解：标准方案为DA,也可采用HOAP或HA方案iATRA对^3白血病较好iVP-16对M4和^较好iDNR优于ADM＞巩固强化i原方案继续4~6疗程i中等剂量的Ara-C,也可用DNR、米托蒽醌i用Mit+VP-16＞诱导分化i主要是用ATRA（all-transretinoicacid,全反式维甲酸）3/14/202032•慢性淋巴细胞性白血病•慢性粒细胞性白血病-多毛细胞白血病ABCC3/14/202034慢性白血病治疗药物•慢性粒细胞性白血病的治疗＞大多可达到完全缓解，但其中数生存期并未改善＞联合化疗可延长CML的中数生存期，但骨髓抑制十分明显！！！！！！！！！＞主要的药物有i白消安(busulfan)羟基脲(Hu,Hydroxyurea,Hydroxycarbamide)阿糖胞苷(Ara-C)i-干扰素i甲礦酸伊马替尼(imatinibmesylate)3/