重症哮喘哮喘恶化的急诊处理

重症哮喘/哮喘恶化的急诊处理广西医科大学第一临床医学院第一附属医院李超乾内容提要一、国内、外对哮喘的认识进展二、重症哮喘/哮喘恶化的急诊处理三、本人哮喘研究的成果哮喘定义：是由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致导致气道高反应性增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可缓解或经治疗后缓解。一、国内、外对哮喘的认识进展1997：我国修订了《支气管哮喘防治指南》2002：《全球哮喘防治创议》（GINA）2003：参照GINA重修我国《支气管哮喘防治指南》2006：重新修订了《全球哮喘防治创议》（GINA）2008：又重新修订我国的《支气管哮喘防治指南》2009：《GINA》5岁及以下儿童哮喘的诊断与管理1997～2009年SCI哮喘临床研究论文数量－年代分布20001500表数1量0（00篇）5001997

1999

2001

2003

2005

2007

2009年份1997～2009年中国作者发表的SCI哮喘研究论文数量－年代分布250200发表数量15（0篇）100501997

1999

2001

2003

2005

2007

2009年份

利用Web

of

Science数据库，检索获得1997～2009年中与哮喘研究相关的SCI论文共62

477篇，主要涉及

immunology；allergy；respiratory

system；pharmacology＆pharmacy；medicine，general＆internal；critical

care

medicine等领域。其中中国作1

173篇，占2％左右。其中相当数量的论文来自香港地区。

中国作者1

173篇论文中，相当部分是有关于哮喘的交叉学科的研究，包括免疫学、药理学、生物医学工程等，真正关于哮喘的医学临床研究论文数量比较少，只有225篇，仅占20％。说明国内的哮喘研究被国际上认可的主要还是在哮喘的基础研究和交叉学科上。目前国际哮喘研究的热点

哮喘的流行病学：各国哮喘患病率在1．6％～38．0％不等；

哮喘与病毒感染的关系及其意义：研究显示哮喘患者体内的γ

干扰素只有正常水平的一半，使患者无力抵御鼻病毒的侵袭。由于鼻病毒感染所引起的哮喘病发作占成年人哮喘病发作的3／4，占到学龄儿童哮喘病发作的85％；

重症哮喘的发病机制：气道炎症持续存在和气道重塑，严重哮喘；

患者血清和肺组织几丁质酶（chitinase）样蛋白YKL－40明显升高；信必可维持和缓解治疗（SMART）。

支气管哮喘的研究是呼吸领域的热点。国际、国内哮喘诊治指南已出台十余年，并反复修改完善，但指南中对重症哮喘/哮喘恶化的诊治描述不多。

最新指南（GINA）中未明确重症哮喘的定义，但提出了“哮喘恶化”。

哮喘恶化（急性发作或急性哮喘），是指哮喘患者突然发生的气短，咳嗽、哮鸣音，胸部紧缩感或以上症状的组合。1.诊断标准：、反复发作性的喘息、气急胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、理化性刺激、上感、运动有关。、发作时在双肺可闻及散在或弥漫性、以呼气相为主的哮鸣音、呼气相延长。、上述症状经治疗可缓解或自行缓解。、除外其它疾病引起的上述症状。、临床症状不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下一项试验阳性：A，支气管激发试验或运动试验阳性；B，支气管舒张试验阳性（FEV1增加15%以上，且FEV1绝对值增加>200ml）；C，PEF日内变异率或昼夜波动率≧20%即：

典型者:

(1)

~

(4)条不典型者:(4)+(5)条2.分期：急性发作期：慢性持续期：指在相当长时间内，每周均以不同频度和（或）程度地出现症状（喘息、气急、胸闷或咳嗽等）缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到治疗前水平，并维持四周以上。3.分级：治疗前：间歇状态（第1级）轻度持续（第2级）中度持续（第3级）重度持续（第4级）治疗期间（处于规范化治疗期间）：判断依据为目前临床表现+治疗方案级别急性发作：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等突然发作或原有症状突然加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。病情加重可在数分钟、数小时或数天内出现。分轻、中、重、危重度。治疗前哮喘病情严重程度的分级分

级临

床

特

点间歇状态（第1级）症状<2次/周，短暂出现；夜间哮喘症状≤2次/月FEV1占预计值%≧80%或PEF≧80%个人最大值PEF或FEV1变异率<20%轻度持续（第2级）症状≧1次/周，但<1次/周；可能影响活动和睡眠。夜间哮喘症状>2次/月，但<1次/周FEV1占预计值%≧80%或PEF≧80%个人最大值PEF或FEV1变异率为20%-30%中度持续（第3级）每天有症状，影响活动和睡眠。夜间哮喘症状≧1次/周FEV1占预计值%为60%-79%或PEF60%-79%个人最大值PEF或FEV1变异率为>30%重度持续（第4级）每天有症状，频繁出现经常出现夜间哮喘症状，体力活动能受限FEV1占预计值%<60%或PEF<60%个人最大值4.急性期分度和重症哮喘的诊断指标轻度中度重度危重气短步行时稍活动时休息时体位可平卧喜坐位前弓位谈话方式成句字段字词不能讲话精神状态可有焦虑／尚安静时有焦虑或烦躁常有焦虑或烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率增加增加常＞30次／分辅助肌肉活动及胸骨凹陷常无常有常有胸腹部矛盾运动哮鸣常见于呼气末期响亮常响亮无脉率／分＜100100－120＞120心动徐缓奇脉无可有无常有若无示呼吸肌疲劳初用支气管舒张剂后的PEF%高于70%-80%大约50%-70%＜50％，成人<100L/minPaO2正常＞60mmHg＜60mmHgPaCO2＜45mmHg＜45mmHg＞45mmHgSaO

％＞95％91%-95%＜90％

重症哮喘是指哮喘严重急性发作,经常规治疗症状不能改善并继续恶化或伴发严重并发症者。文献中也称哮喘持续状态(statusasthmaticus)、潜在致死性哮喘(potentialfatal

asthma)、难治性急性重症哮喘(Severe

acute

intractable

asthma)、突发死性哮喘(Suddenonset

fatal

asthma)、突发窒息性哮喘(sudden

asphyxic

asthma)。

致死性哮喘是重症哮喘中最为严重的一种。分慢性持续型（Ⅰ型）、突发急进型（Ⅱ型）。致死性哮喘的分型Ⅰ型

Ⅱ型较常见

较少见女性，各年龄组

男性，青年哮喘长期控制不良哮喘症状较轻比例易发人群病史气道慢性炎症气道痉挛首选药机械通气明显不明显大剂量激素≤数天不明显明显β2激动剂<24小时引起重症哮喘的常见诱因有：变应原或其它至喘因素持续存在；急性呼吸道感染；抗炎治疗不充分；突然停用激素，引起“反跳现象”；精神因素；理化因素影响；有严重并发症或伴发症。慢性哮喘伴有下列特点者易发生重症哮喘:肺功能大幅度快速波动;夜间症状严重;需要长期口服激素治疗;需要使用3种以上抗哮喘药物;频繁急诊者;哮喘发作时伴有低氧性抽搐;(7)PEFR逐渐降低(<100

L/min);

(8)呼吸衰竭并需要插管和机械治疗;哮喘呈突然发作;就诊时伴有高碳酸血症和呼酸;呼吸控制能力异常。死亡原因主要:气道没打开——缺氧。

与患者发病后就诊过晚、病情重、合并症及并发症多以及机械通气时间过晚等有关。5.诊断要求：支气管哮喘……期（……度/……级）二、重症哮喘/哮喘恶化的治疗1.哮喘治疗的基本原则和共识：明确诊断按GINA方案治疗目前不能根治，但可临床控制发作目前以吸入激素+β2受体激动剂为主注意去除病因、诱因和并发症注意教育和管理严重的哮喘发作应及时急诊处理。2.药物简介（1）糖皮质激素：有针剂、片剂、气雾剂、干粉剂、溶液剂；气雾剂和干粉剂连续规律吸入1周后才凑效；溶液通过雾化吸入起效快适合急性发作；地塞米松适合短期（3-5天）静脉使用；静脉用激素选甲强龙、氢化可的松为好；吸入型激素是长期治疗持续性哮喘的首选药。（2）β2受体激动剂有气雾剂、干粉剂、溶液剂、针剂；起效快，是缓解氢-中度哮喘症状的首选药；病情决定开始剂量，每20min一次，1h评估；按需间断使用，不宜长期、单一、过量使用；溶液通过射流雾化吸入起效快适合急性发作；主张联合吸入激素+长效β2受体激动剂。（舒利迭，信必可）茶碱抗胆碱能药：溴化异丙托品白三烯调节药：扎鲁斯特预防性药物：色甘酸二钠抗过敏药：脱敏药：免疫调节药：其它：硫酸镁、肾上腺素、氦氧混合气体、严重的哮喘发作，通常在急诊科监护和治疗。

以下因素属有过较高哮喘相关死亡风险的患者，急性发作时，应就近尽早寻求医疗机构救治：①有过临近死亡的发作史，如气管插管，机械通气。②过去一年内有过急性发作住院救治史。③现在正在使用或中止使用口服糖皮质激素。④当前未使用吸入糖皮质激素。⑤过分依赖速效吸入β2受体激动剂，特别是每月使用1罐以上沙丁胺酸气雾剂的患者。⑥有精神、心理疾病史，含正在使用镇静剂的患者。⑦对哮喘用药依从性差的患者。3.重症哮喘/哮喘恶化的治疗按急诊急救常规处理:如吸氧，建立静脉通道；尽早并反复雾化吸入速效β2受体激动剂+抗胆碱能药，也可加入布地奈德（3）静脉使用糖皮质激素+氨茶碱去除病因、诱因和并发症其它药物：如镁剂、白三烯调节剂等；必要时机械通气辅助呼吸机械通气目的：建立有效通气为应用某些药物保驾机械通气指征：无论哪一类哮喘发作，首先应按常规治疗，如无效，出现下列情况之一，可考虑机械通气治疗：明显呼吸窘迫，呼吸肌疲劳现象；经充分药物治疗，PaCO2

继续升高，PaCO2>50

mmHg,

pH<7.25；出现心跳停止或呼吸抑制，神志不清或昏迷；咳嗽无力,深部痰多且须经气管导管才能吸出。机械通气方法：经面罩方式行机械通气采用CPAP或BiPA模式经人工气道行机械通气模式：A/C+PEEPPSV

+

CPAP降低气道阻力及气道峰压是关键，方法有：PEEP、CPAP的应用，控制性低通气量的应用，镇静剂、肌松剂和麻醉剂的应用机械通气的时机？

肺保护策略和容许性高碳酸血症策略：主要措施：控制性低通气和PEEP。具体的潮气量、流速、时间、压力等参数的设置应按个体化的原则。一般原则是：减少分钟通气量（8~10），避免肺过度通气；同时提高吸气流速（可达100），缩短吸气时间，延长呼吸比，