肿瘤患者临床营养问题和评估-

肿瘤患者临床营养问题与评估张

宇目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养治疗方法选择目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估肿瘤患者营养代谢发生改变Marín

Caro

MM,

Laviano

A,

Pichard

C.

Nutritional

intervention

and

quality

of

life

in

adult

oncology

patients.

Clin

Nutr.

2007

Jun;26(3):289-301.肿瘤患者随分期升高，营养摄入量明显下降，导致体重丢失Ravasco

P,

Monteiro-Grillo

I,

Vidal

PM,

et

al.

Cancer:

disease

and

nutrition

are

key

determinants

of

patients"

quality

of

life.

Support

Care

Canc众多内科疾病中，肿瘤是营养不良发生率最高的Meijers

JM,

Schols

JM,

van

Bokhorst-de

van

der

Schueren

MA,

et

al.

Malnutrition

prevalence

in

The

Netherlands:

results

of

the

annual

dutch

nationmeasurement

of

care

problems.

Br

J

Nutr.

2009

Feb;101(3):417-23.近年来多个研究中的肿瘤营养风险发生率Yu

K,

Zhou

XR,

He

SL.

A

multicentre

study

to

implement

nutritional

risk

screening

and

evaluate

clinical

outcome

and

quality

of

life

in

patients

wiJul;67(7):732-7.不同部位肿瘤的营养风险发生率比较••••••••••••Figure

1.

The

prevalence

ofnutritional

risk

at

admission

anat

2

weeks

after

admission

ordischarge

according

to

thedifferent

sites

of

primary

tumorA

at

admission,B

2

weeks

after

admission

ordischarge.PAN

pancreas,CAR

cardiac,STO

stomach,ESO

esophagus,COL

colon,LIV

liver,REC

rectus,UN

lung,BRE

breast.Yu

K,

Zhou

XR,

He

SL.

A

multicentre

study

to

implement

nutritional

risk

screening

and

evaluate

clinical

outcome

and

quality

of

life

in

patients

wiJul;67(7):732-7.肿瘤患者发生营养不良的危险因素Pressoir

M,

Desné

S,

Berchery

D,

et

al.

Prevalence,

risk

factors

and

clinical

implications

of

malnutrition

in

French

Comprehensive

Cancer

Centre16;102(6):966-71.化疗本身会加重患者的营养不良Malihi

Z,

Kandiah

M,

Chan

YM,

et

al.

Nutritional

status

and

quality

of

life

in

patients

with

acute

leukaemia

prior

to

and

after

induction

chemotheTehran,

Iran:

a

prospective

study.

J

Hum

Nutr

Diet.

2013

Jul;26

Suppl

1:123-31.目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估肿瘤患者营养状态与全身炎症水平密切相关Gomes

de

Lima

KV,

Maio

R.

Nutritional

status,

systemic

inflammation

and

prognosis

of

patients

with

gastrointestinal

cancer.

Nutr

Hosp.

2012

May-营养不良的肿瘤患者，化疗相关毒副作用发生率显著升高Barret

M,

Malka

D,

Aparicio

T,

et

al.

Nutritional

status

affects

treatment

tolerability

and

survival

in

metastatic

colorectal

cancer

patients:rmulticenter

study.

Oncology.

2011;81(5-6):395-402.住院期间各种并发症发生率的比较（有营养风险vs无营养风险）Yu

K,

Zhou

XR,

He

SL.

A

multicentre

study

to

implement

nutritional

risk

screening

and

evaluate

clinical

outcome

and

quality

of

life

in

patients

wiJul;67(7):732-7.体重丢失≥10%者，生活质量显著下降Nourissat

A,

Vasson

MP,

Merrouche

Y,

et

al.

Relationship

between

nutritional

status

and

quality

of

life

in

patients

with

cancer.

Eur

J

Cancer.

200严重营养不良患者生存率显著低于无营养不良或轻度营养不良的患者Barret

M,

Malka

D,

Aparicio

T,

et

al.

Nutritional

status

affects

treatment

tolerability

and

survival

in

metastatic

colorectal

cancer

patients:rmulticenter

study.

Oncology.

2011;81(5-6):395-402.RR（95%

CI）a校正RR

（95%

CI）RR（95%

CI）b校正RR

（95%

CI）非胃肠道相关营养不良养支持有营养支持无营

13659195

1.00

1.001.00

1.001.08（0.50-2.32）

0.92（0.38-2.22）

2.22（1.10-4.47）

2.95（1.36-6.36）营养风险养支持无营

14055195

1.00

1.001.00

1.003.13（1.21-8.05）

2.88（0.86-9.65）

0.58（0.21-1.58）

0.72（0.22-2.33）有营养支持胃肠道相关营养不良无营

103247

1.00

1.001.00

1.001.28（0.58-2.83）

1.40（0.47-4.17）

0.64（0.26-1.55）

6.83（1.67-27.88）1.001.00

1.000.33（0.18-0.56）

0.79（0.41-1.52）营养支持治疗对体重下降/不良反应发生率的影响养支持

144有营养RR支=相持对危险度；95%CI=95%可信限营a

以养年风龄、险性别、分期、3手59术和1放.0化0疗进行校正b以年龄、性别、无分营期和1放44化疗1进.1行4校（正0.70-1.86）

0.9（0.50-1.62）Pan

H,C养ai支S,持Ji

J,et

al.The

i2m1p5act

of

nutritional

status,nutritional

risk,and

nutritional

treatment

on

clinical

outcome

of

2248

hospitalizedprospective

cohort

st有udy营in

Chinese

teaching

hospitals.Nutr

Cancer.2013;65(1):62-70.营养支持显著减少化疗相关毒副反应的发生Hasenberg

T,

Essenbreis

M,

Herold

A,

et

al.

Early

supplementation

of

parenteral

nutrition

is

capable

of

improving

quality

of

life,

chemotherapy-

composition

in

patients

with

advanced

colorectal

carcinoma

undergoing

palliative

treatment:

results

from

a

prospective,

randomized

clinical

tOct;12(10

Online):e190-9.肿瘤患者营养治疗能改善生活质量Marín

Caro

MM,

Laviano

A,

Pichard

C.

Nutritional

intervention

and

quality

of

life

in

adult

oncology

patients.

Clin

Nutr.

2007

Jun;26(3):289-301.接受积极营养治疗的肿瘤患者，生存率得到改善The

Kaplan–Meier

survival

plot

ofpatients

who

did

(n=

23)

and

didnot(n=

30)

receive

invasivenutritional

support

before

self-expanding

metal

stent

insertion(83.9

vs.

151.3

days,P=

0.053)Gray

RT,

O"donnell

ME,

Scott

RD,

et

al.

Impact

of

nutritional

factors

on

survival

in

patients

with

inoperable

oesophageal

cancer

undergoing

selfinsertion.

Eur

J

Gastroenterol

Hepatol.

2011

Jun;23(6):455-60.目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估我国肿瘤患者营养治疗现状营养治疗的患者比例所有住院肿瘤患者中，有34.9%接受营养治疗有营养风险的患者，仅46.7%得到营养治疗无营养风险的患者，17.1%实施了营养治疗肠外营养（PN）

vs肠内营养（EN）30.6%的住院肿瘤患者接受PN4.4%的住院肿瘤患者接受ENPN：EN

=

7：1Yu

K,

Zhou

XR,

He

SL.

A

multicentre

study

to

implement

nutritional

risk

screening

and

evaluate

clinical

outcome

and

quality

of

life

in

patients

wiJul;67(7):732-7.临床营养的现状肠内营养肠外营养欧洲8：1美国10：1中国1:6目录肿瘤患者营养不良现状营养不良对肿瘤预后的影响营养不良的肿瘤患者治疗现状肿瘤患者营养评估营养风险筛查1早期发现患者是否已发生营养不良或是否存在发生营养不良的危险判定营养不良的严重度及原因，指导制定合理的营养支持的方案用以评估营养支持的效果在肿瘤患者营养支持的实施中，关键的第一步就是早期及动态地进行营养状态的评定。23营养筛选营养的综合评定营养评定两步走营养风险筛查工具NRS-2002PG-SGA

2002年6月欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)在

RCT证据的基础上制订了适用于住院患者的营养风险筛查方法NRS-2002(nutritionalriskscreening

2002)

目前唯一基于循证医学证据（128个RCT的循证医学基础的）营养风险筛查工具2006年中华医学会肠外肠内营养学分会推荐为住院患者营养风险筛查工具简便易行(3个项目)、快速(5分钟)NRS-2002营养风险筛查初选表筛查项目是否1BMI<20?2患者在过去3个月体重是否下降?3患者在过去1周内饭量减少了吗?如4果任一患问者题有回严答重是疾,病则吗进?入第二步如果所有问题回答否,每周复查一次红色为此病例评分相关依据身体质量指数BMI(Body

Mass

Index)：BMI=体重(kg)/身高的平方(m2)营养受损状况疾病严重程度评分目前评分营养状态（请勾出）评分患者营养需要（请勾出）没有（0分）正常营养状态？没有（0分）正常营养需要量轻度（1分）3个月体重丢失>5%在之前的一周中摄入量为正常的50%—75%？轻度（1分）臀部骨折慢性疾病伴随着急性的并发肝硬化

COPD长期血透 糖尿病 肿瘤中度（2分）2个月体重丢失>5%BMI18.5-20.5及一般状况差

在之前的一周中摄入量为正常的25%-50%中度（2分）大的腹部手术中风应激状况血液系统的恶性肿瘤重度（3分）1个月体重丢失>5%（>15%3个月）BMI<18.5及一般状况差在之前的一周摄入量为正常的

0—25%重度（3分）头部损伤骨髓移植

ICU病人营养评分+疾病评分+年龄评分=总分年龄 ：

如果≥70岁者，加1分NRS2002内容疾病严重程度评分营养状态低减评分年龄评分内容

NRS-2002营养风险筛查结论总分值≥3：患者处于营养风险,开始制订营养计划总分值<3：每周进行营养风险筛查主观整体营养评量表（PG-SGA）

PG-SGA（Patient-Generated

Subjective

GlobalAssessment，患者主观整体评估）是在主观整体评估（Subjective

Global

Assessment，

SGA）的基础上发展起来的。

美国Ottery

FD于1994年提出，是专门为肿瘤患者设计的营养状况评估方法。

临床研究提示，PG-SGA是一种有效的肿瘤患者

特异性营养状况评估工具，因而得到美国营养师协会（American

Dietetic

Association，ADA）等单位的大力推荐与广泛应用。

《中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会》建议采用PG-SGA进行肿瘤患者营养状况调查。

评分法PG-SGA包括7项：体重变化，不适症状，食欲，体力状况及与营养相关的疾病状态，代谢状态，体格检查。前4项主要由患者完成，后3项主要由医护人员完成

根据评分将患者进行营养分类，分为营养正常（0～3分）、中度营养不良（4～8分）及严重营养不良（＞8分），据此决定是否需要进行营养支持PG-SGA评分法

能很好预测并发症，包括透析、肝移植和HIV感染者主观评价方式，特异性功能状况评估为主适合慢性或已经存在的营养不足评估营养评估特点两种营养筛查方法比较NRS2002易于发现早期营养不良的患者，有利于营养不良的预防PG-SGA侧重于营养不良的治疗营养的综合评定膳食调查人体测量临床检查实验室检查血浆蛋白预后营养指数饮食习惯身高（长）血浆氨基酸谱营养危险指数饮食结构体重免疫功能营养评定指数膳食摄入量体质指数病史采集维生素、腹部创伤指数每天能量和所需围度体格检查微量元素住院患者预后各种营养素的摄皮褶厚度氮平衡指数入量及比例等握力肌酐身高指数主观全面评定3-甲基组氨酸微型营养评定综合营养评价在营养评估中，通过人体测量获得人体组成参数。最常用的有：体重和身高，通常用体重指数表示（BMI）；三头肌或肩胛下皮肤皱折厚度，用来测量脂肪组织上臂中段肌肉周径(MAMC)和面积