分级诊疗-基层首诊的完善建议

川北医学院公共事业管理专业本科毕业论文第页共1目录中文摘要及关键词 2英文摘要及关键词 3一、基层首诊是分级诊疗制度的基础 4二、基层首诊实施中存在困境和阻力的原因 5 （一）基层医疗服务水平无法适应居民首诊需求 6（二）基本药物制度不能满足基层常规用药需求 6（三）基层医疗卫生机构缺乏对医务人员的激励机制 6（四）居民对基层医疗卫生机构的功能定位存在认知偏见 6（五）未能有效落实双向转诊制度 7（六）基层首诊相关配套政策不够完善 7三、促进基层首诊实施的对策 7（一）提升基层医疗服务水平 8（二）保障基本药物充分供给 8（三）明确基层医务工作人员的激励机制 8（四）加强基层首诊政策的宣传 9（五）合理整合区域医疗资源 9（六）完善财政投入机制 9四、结论 10【参考文献】 11【中文摘要】“看病难、看病贵”社会各界普遍关注的重大民生问题。构建分级诊疗体系，实施基层门诊，以及优化基层医疗卫生服务部门，已作为新一轮医疗卫生机制创新的重要组成部分。目的是构建居民医疗保障的新结构，缓解居民“看病难，看病贵”的情况。然而，“新医改”执行几年来，评分制度尚未实际的建立，基层首诊断难度较大。本文主要是分析基层首诊中存在的问题及其原因，并在此基础上提出解决这些问题的具体措施，以期有助于推进基层首诊的实现。【关键字】医疗改革基层首诊制度优化

ABSTRACT："Difficulttoseeadoctor,expensivetoseeadoctor"isamajorlivelihoodissuethatpeopleinallwalksoflifeareconcernedabout.Theestablishmentofahierarchicaldiagnosisandtreatmentsystem,theimplementationofthefirst-levelclinicsandthestrengtheningofbasicmedicalandhealthserviceinstitutionshavebecomeanimportantpartofthenewroundofreformofthemedicalandhealthsystem.Thepurposeistoestablishanewpatternofresidents'medicalcareandsolvetheproblemofresidents'“difficultiesinseeingadoctorandexpensivemedicalservices."problem.However,inthesixyearssincethe“newmedicalreform”isnotreallybuiltupyet,thegradingdiagnosisandtreatmentsystemhasnotreallybeenestablished,andithasbeendifficulttoimplementthefirst-levelclinic.Thepurposeofthispaperistodiscusstheproblemsexistingintheprimarydiagnosissystemattheprimarylevelandthespecificreasonsforthissystem'simplementationdifficulties.Onthisbasis,specificmeasuresforsolvingaseriesofproblemsareproposedinordertohelppromotetherealizationoftheprimarydiagnosis.Keywords:medicalreform,primarydiagnosis,systemoptimization.

“看病难，看病贵”是我国社会广泛关注的重要问题之一。构建分级诊疗体系，实施首诊，以及优化基层医疗卫生部门建设，已作为新一轮医疗卫生体系完善的重要组成部分。其旨在是构建居民医疗保健的新格局，缓解人民“看病难，看病贵”的医疗服务问题。然而，“新医改”执行这几年来，尚未建立分级诊疗体系，首诊实施困难，基层医疗水平不足卫生机构承担基本医疗服务依旧十分不足。并且，相应问题是互为因果的，构成不良的循环，更深入导致居民医疗服务模式的不平衡，增加了处理“看病难，看病贵”现象。很多专家开展了分级诊疗研究，基层首诊，以及基层医疗卫生部门的分析。然而，这三者还没有被规划到综合分析的统一框架。本文立足于建立分级诊疗制度，基层首诊，以及建立基层医疗卫生部门，分析基层首诊中存在的问题以及基层首诊实施困难的具体原因，并在此基础上提出解决一些系列问题的具体措施，以期有助于推进基层首诊的实现。一、基层首诊是分级诊疗制度的基础分级诊疗制度是中国医疗创新的一个关键制度。早在二零零六年，国务院就指出了构建分级医疗制度，双向转诊制度，以及社区首诊制度。并且，卫生部也展开了支持实施社区首诊体系，分析社区医院，以及大医院的双向转诊模式。二零零九年四月，“新医改”启动。清晰提出在城市医院，以及基层医疗部门构建分工合作机制。基层社区医疗机构应当承受综合医疗，慢慢实施社区首诊，分级诊疗，以及双向转诊。二零一三年，推进首诊医疗卫生体制改革深化责任制试点工作，提出构建和完善分级诊疗体系，以及双向转诊机制，以实现医疗服务的持续性，以及协调性。二零一四年，在第十二届全国人大二次会议上，李克强总理指出，要深入开展医改，注重尽可能健全分级诊疗制度，强调优化培训工作的全科医生，并加速多点执业医师的实践。因此，分级诊断已作为政策议程中医疗改革的新“关键词”。同年，国家卫生和计划生育委员会正式启动了有关分级和治疗体系的文件起草工作，表示将根据国情设置适当的分级医疗体系，并利用公立医院改革分级医疗体系城市试点运行处理系统。二零一五年，出台了“关于推进分级诊疗体系建设的指导意见”，清晰指出以“强基层”为引导方针的优化分级医疗服务机制，以全科医生为核心的基层人才组织加强了对基层的优化。医疗水平，以及基层医疗服务质量的增强;对综合医疗改革试点省份，以及公立医院改革试点城市进行试点分级治疗的要求，以高血压，糖尿病等慢性病为试点分级诊疗的切入点;到二零二零年，构成双向转诊，上下联动诊治模式，基本构建分级诊疗体系。分级诊疗体系的内涵总结为十六个字，也就是基层首诊，双向转诊，急慢分诊，上下联动。基层首诊说的是坚持群众自愿的原则，利用政策支持，促进普通和多发的病情病人到基层医疗部门就诊。在“基层首诊，分级诊疗，以及双向转诊”的医疗体系中，实行基层首诊体系是基础。双向转诊是医疗资源科学配置的关键，分级诊治是终极目标。实施基层首诊制度，将让大多数病人留在社区卫生服务部门，让社区卫生服务部门具备较为稳定的患者来源，为双向转诊体系打好基础。二、基层首诊实施中存在困境和阻力的原因政府实施基层首诊策略长期以来表现积极，地方政府也积极探索分级诊疗试点。但事实上，公民对政府决策的反馈并不乐观，基层首诊，在实际的执行中有着较多的困难。通常体现在：基层医疗服务质量不能满足居民首诊的需要;基本药物体系无法实现普通药物的基本需求;基层卫生保健部门没有对医务者的奖励体系。大医院是人满为患，但是基层医疗部门却是处于门可罗雀的状态，公众对政府大力促进的分级治疗体系没有“买单”。导致这个问题的核心因素是:（一）基层医疗服务水平无法适应居民首诊需求根据全国卫生基层工作会议的信息可知，基层卫生人才现阶段缺乏2.5万人。“2013年中国卫生统计年鉴”指出，基层医疗部门中，大专，以及中专学历水平的医务人员的比例为75个百分点，本科以上文凭的人才只有20个百分点;初级以下的专业职称人数的比例达72.8个百分点，中级以上职称的比例为23.1个百分点，只有4.1个百分点的人具备副高及以上的职称。与全科医生的需要相比还有很大距离，无法实现居民的首诊需要。国家统计局信息指出，到二零一七年底，全国全科医师总规模只有18.9万人，其比例是全国执业医师总规模的6.2个百分点，大大小于国际百分之三十至百分之六十的平均程度。并且，基础设施不完善，也限制了基层医疗卫生部门的服务水平。以及服务领域。（二）基本药物制度不能满足基层常规用药需求 国家卫生计生委二零一五年的统计信息指出，我国有2.6亿人被诊断为慢性病。因为慢性疾病引起的疾病压力是全部疾病压力的约70个百分点。其中，“三高”药品是用量最高的，即高血压，高血脂，以及高血糖。虽然国家基本药物清单从二零零九年的307个，上升到二零一二年的419个，但药物类别不受相关法规的分类约束，然而，和主要医院的药品目录比较，基层医疗部门的一般药品目录，还不能达到人民的首诊需求。病人需要的相应常见药物，只能转交给上级医疗部门进行分发，导致基层医疗卫生部门的病患流失，以及基层首诊也只是处于形式化。（三）基层医疗卫生机构缺乏对医务人员的激励机制二零零九年执行与绩效挂钩的工资改革后，地方政府主要按照批准的配额分配绩效工资，其中基本工作工资的比例为百分之六十至百分之七十，且不允许给予津贴，或是奖金从批准的与绩效有关的总薪金中拨出。则医务人员医治病人数量，以及服务水平，和他们的工资没有直接联系。实施基层首诊，代表着基层卫生部门医务人员的工作量提升，但是收入缺不见增涨，劳动力价值无法全面获得反映。与此同时，引起基层医疗部门的总工资核准标准相对低，总体上限较低，缺乏有效的以绩效为基础的工资增长机制，医疗人员工资普遍上涨，但缺乏工作积极性的提高，所以，导致大批基层人员的流失。（四）居民对基层医疗卫生机构的功能定位存在认知偏见一直以来，相应的医疗部门的职能尚不明确，分工协作没有明确。居民对基层医疗部门的作用定位有些偏见，他们觉得基层卫生部门注重带来基本的公共卫生服务，忽视了临床诊疗的服务。此外，检查设备，药物调配，以及诊疗水平也有着差异，居民往往会去大医院。“中国青年报”进行访问了13288人，62.9个百分点的受访人员清晰指出不会选择到社区医院等基层医疗部门进行治疗。较少的患者，还有较少的临床经验，也使得居民在基层首诊时感到害怕误诊，造成了大医院“人满为患”与基层医疗卫生机构“门可罗雀”。（五）未能有效落实双向转诊制度二零一五年，浙江省基层医疗部门的就诊人数达到了26460万人次，转到上级医院就诊的人次达到29.0万。转诊率大概是0.1个百分点;医院门诊就诊人数达到24622万，其中，8万人转诊为基层卫生部门。转诊人数的比例只有0.03个百分点;有关分析已指出，大医院没有对转诊的热情，不想让患者流失，造成患者“上转下”的局限;基层医疗卫生部门由于床位，药品，以及设备等资源匮乏，或是水平有限，不能对患者的上转下后继续治疗，使得病人对转诊有很多担忧，更深入提升了转诊困难。因为没有一致的评估体系，转诊一般按照医生的主观判断，以及病人自己的意愿。基层医疗部门的医务职员，由于担心承受医疗风险，不愿意对待太多的患者。患者同样不信任基层医疗部门的医疗水平。将较多不满足转诊标准的病人，强制性为地指定为更高级别的医疗机构。双向转诊实质上已经变为单向转诊，分级诊疗尚未得到科学的实施。（六）基层首诊相关配套政策不够完善 基层首诊的有效执行和政府投资，医疗保险等方针密切相关。从二零零五年到二零一四年，中国大规模医院数量上升了38.3个百分点，而基层卫生部门规模只是上升了8.0个百分点。与此同时，大规模医院，以及基层医疗部门之间的医保报销的占比差距不高，不能表现出杠杆效应。比如，在浙江杭州，人民在基层卫生部门把中的医疗费用的比例是16个百分点，等同于大规模意愿治病自负占比的三分之二。医保的微小差距不能够吸引人民到基层首诊。此外，高质量医疗资源的相对价格十分的扭曲，中国知名学者，和普通医生门诊服务成本几乎一致，这很大程度导致人们到大医院求诊。三、促进基层首诊实施的对策基层首诊体系，是全球上许多国家实施的“守门人”体系。西方的“受门人”体系指出，享受政府带来的医疗保险的病人，需要先从“受门人”带来门诊医疗服务，并决定是不是进行转诊至上级医疗部门。为了更好的促进基层首诊，提出以下改进措施。提升基层医疗服务水平优化顶层设计，尽可能健全全科医师培训体系，增强全科医生培训质量，提升全科医生人数，建设一支优质的全科医生团队，让居民获得一种安全和方便，当他们访问初级卫生保健部门时，感到满意。医疗管理机构不只是应该因地制宜地开展基层医疗卫生部门医务职员的基础教育，还要优化岗位自我教育的自我教育能力，构建基层医疗卫生机构之间交流的交流体系。机构和大型医院为研究提供个性化培训和机会，并确保在职培训，双向培训，双向折返培训，基层指导员培训，以及基础培训等，以增强系统的实施水平，增强基层医务人员的综合能力。在保障全科医师诊疗能力的基础上，科学分配基层护士，实施慢性病追踪，以及记录数据等，落实签约服务队伍形式，形成在初级卫生保健机构完成科学的首诊“防线”。（二）保障基本药物充分供给应该完善基层医疗部门确保药品供应的体系。财政投资，以及医疗保险必须强烈倾向首诊诊所，必须优化基层，以及大医院用药清单的衔接，尤其是对慢性病的医疗用品清单。居民需要合理使用药物来解决“上转下人转药缺，下转上仅为配药”的难题。构建基层卫生部门与大规模医院的合作关系，确保大医院的使用基层保健部门的药物目录从评估机制。在促进药品价格的完善，确保基层药物供应，以及基本药物分配，具有较强依从性，以及稳定疾病条件的慢性病患者，能够适当延长单次用药量，以达成基层首诊的真正需要。（三）明确基层医务工作人员的激励机制医务人员的热情，很大程度影响了其医疗服务的质量，以及水平。要科学反映医疗人员的人力资本价值，以及工作风险，并给予科学的激励机制。能够参考大规模医院，结合医务人员带来的服务质量，服务效率，还有人们对服务的满意水平来评估绩效，从而激励医务职员实施首诊的内部动力。比如，澳大利亚的全科医师，存在较高的社会，还有经济地位。他们正在控制他们的初次就诊。就算患者看专科医生，他们也需要由全科医生转诊。不然，他们不能享受免费的医疗福利。全科医生能够注册成为专家，获得更多的收入，去基层，以及农村偏远地区行医，能够科学增加诊疗成本，提升收入，并获得诊所补贴，以及住房补贴。医生不能与基层医疗卫生布恩，或是医院区分开来，而要依靠技术能力，以及服务质量来获得报酬。合同服务费可用于承担医生的报酬，以保障优质的服务。（四）加强基层首诊政策的宣传政府管理机构，要运用媒体，以及信息化措施，对基层医疗部门的服务目标，服务内容，服务项目，以及收费标准进行大范围具体的推广，并利用个性化，以及针对性的方式，完善居民的基本水平媒体宣传。对医疗卫生部门职能定位的偏歧视，指导住户“首诊在基层，小病在基层，大病在医院，基层能恢复”。并且，推进大型医院基层首诊的推广，需要管理者明确情况，清晰其战略方位，逐步降低一般的病情，多发病，以及慢性病病人的比例。基层医疗卫生部门的医务职员需优化对基层首诊，以及转诊体系的学习，以及培训，主动进行基层居民的教育，实施分流，指导居民以科学有序的方式就诊。（五）合理整合区域医疗资源一是顺应医疗集团化情势，各大医院要充分体现本身的优势，优化对基层医疗卫生部门，技术，以及管理的全方面的支持，清晰重大疾病咨询指导意见，传播先进性医疗技术辐射，并培训医务人员。定期的疾病诊断，以及治疗体现效应;二是理顺医学会成员的所有权关系，保障成员医疗机构的隶属关系不变，资产所有权保持不变，以及机构职能不变，渠道财务拨款标准保持不变。在员工身份固定的前提下，构成一个利益共同，风险共担的紧密联合公共利益共同体，激发基础诊所的优势。第三，利用政策指导大型医院人力资源的科学配置，多点实践，支持医生在基层进行沟通。四要促进“医养护”的综合服务，引导基层全科医生利用学科联动，院区联动，纵向联动，信息实践，科学展开诊断，治疗，以及教育三位一体联动，从而履行全科医生的承包服务，以及指导，指导居民有科学有序的进行就诊。（六）完善财政投入机制实施基层首诊的重点是基础医疗部门，政府需要规划医疗卫生资金，提升基层公共经费，实施地方财政专项补贴，打破大规模和小规模医院的不平衡状态，利用“制度造血”奠定坚实基础。与此同时，执行医保差额支付策略，持续计算转诊住院病人起付线，签订人们基层首次就诊率能够得到较高的报销占比，转诊至较好的医院的病人，其诊断和治疗的成本也可以基于基础卫生保健部门的报销比例进行报销。四、结论“看病难，看病贵”现象始终处于社会舆论的前端。医疗问题已作为公众关注的焦点。对实施基层首诊问题的分析涵盖了三方面：政府，医疗卫生部门，以及病人。就政府而言，通常集中在未能体系那医疗保险监管作用，人力资源机制不健全，推广力度不够等方面;就医疗卫生部门而言，一般集中在相应医疗部门职能定位不明确，基层医疗护理技术能力较差，基层医疗部门建设等方面;就病人而言，因为长时间“自由择医”的选择，他们更愿意去大医院看病。笔者觉得，基层首诊是“新医改”的切入点，其实施确实是一项庞大而系统的工程。所以，目前基层首诊的改进绝不是一次性事件，也不可以急于求成。有必要根据优先事项分阶段，以及分步骤的执行各项任务。要全面通过“政府-医院-社会”共同行动，从完善医疗保险体系，健全基本药物清单，增强家庭医生经济水平，规范医疗卫生部门的作用定位，优化基层医疗部门的服务。指导病人改变医学观念的能力，最后构建“基层门诊，双向转诊，急慢分治，上下联动”的分级诊疗方式。笔者相信，在政府机关的支持，推动，以及有效指导下，在广大人民群众的监督，支持，并且参与之下，“看病难，看病贵”的现象将获得快速的缓解。

附录：【注释】[1]姚银蓥,熊季霞.基于博弈论与激励相容理论的我国分级诊疗体系分析[J].中国医院管理,2017,37(12):6-8.[2]郑芸,农圣.部分发达国家分级诊疗设计的政策启