甲状腺功能的检测与应用

甲状腺功能的检测和应用目录CONTENTS02PARTTWO04PARTFOUR01PARTONE03PARTTHREE甲状腺概述甲状腺功能的检测妊娠和甲状腺甲状腺相关疾病01PARTONE甲状腺概述FOCUSMAKESPROFESSIONP3流行病学中国十城市甲状腺疾病流行病学调查2010年，中华医学会内分泌学分会公布了中国首次十城市（北京、成都、广州、贵阳、济南、南京、上海、沈阳、武汉、西安）的甲状腺疾病流行病学调查结果。该调查涉及15，181名（20岁以上）城市社区居民。调查结果显示：甲状腺功能亢进患病率为3.7%（临床甲亢1.1%、亚临床甲亢2.6%）甲状腺功能减退患病率从2006年的3.8%上升到6.5%（临床甲减0.9%、亚临床甲减5.6%）甲状腺结节患病率从10.2%增至18.6%（甲状腺单发结节11.6%、甲状腺多发7%）甲状腺疾病已经成为内分泌领域的第二大疾病甲状腺癌已跃居女性恶性肿瘤的第六位甲状腺是人体最大的内分泌腺体，能分泌具有生理活性的甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）以及无生理活性的反T3（rT3）。血液中的T4来源于甲状腺，而80-90%的T3和rT3是T4在外周组织经5`-脱碘酶，脱去一个碘原子而生成的。甲状腺及相关激素3’,5’,3,5-四碘甲状腺原氨酸（T4）3’,3,5-三碘甲状腺原氨酸（T3）3,3’,5’-三碘甲状腺原氨酸（rT3）糖代谢脂肪代谢蛋白质

代谢水盐代谢铁代谢能量代谢甲状腺素可以促进人体的新陈代谢FOCUSMAKESPROFESSIONP7

骨骼、脑和生殖器官出生后头四个月影响最大，呆小病就是甲状腺激素缺乏产生的一种疾病。生长发育

促进正常功能，提高神经兴奋性。甲亢病人有神经过敏、急躁、震颤等症状。神经系统

加强心血管系统对儿茶酚胺的敏感性，类似于肾上腺素的作用。心脏其他功能FOCUSMAKESPROFESSIONP8下丘脑—垂体—甲状腺轴的调节机制血液中的甲状腺激素对垂体功能具有反馈调节的作用。血液中甲状腺激素，尤其是T4浓度浓度的升高，可反馈性抑制TSH分泌。反之，当甲状腺激素浓度降低时，对下丘脑的抑制解除，TSH分泌增强，从而兴奋甲状腺，使之分泌更多的甲状腺激素。血液中TSH和甲状腺激素水平可以反馈影响下丘脑TRH的释放，TSH、甲状腺激素增加，可以使TRH分泌减少。下丘脑垂体甲状腺促甲状腺激素释放激素(TRH)促甲状腺激素(TSH)T3/T4T3/T4－＋＋＋02PARTTWO甲状腺功能的检测甲状腺功能试验甲功试验检测项目甲状腺疾病一般有轻微的临床表现，需要实验室检查加以诊断。A.促甲状腺激素-TSHB.甲状腺激素

-T4、T3、FT4、FT3、rT3C.自身免疫性甲状腺抗体

-TG/TGA、TMA、Anti-TPO、TRAbFOCUSMAKESPROFESSIONP11促甲状腺素（TSH）TSH由腺垂体合成和分泌，具有刺激甲状腺生长和机能的作用。①原发性甲亢：ＴＳＨ↓②原发性甲减：ＴＳＨ↑③亚临床甲亢：Ｔ３、Ｔ４正常，ＴＳＨ↓④亚临床甲减：Ｔ３、Ｔ４正常，ＴＳＨ↑⑤继发性甲亢：ＴＳＨ↑⑥继发性甲减：ＴＳＨ↓

TSH是诊断甲状腺疾病最敏感的指标，可作为甲状腺疾病的筛查，包括新生儿先天性甲减筛查的指标。

TSH在甲状腺疾病的治疗监测中反应略有滞后，一般情况下，甲减用甲状腺素治疗后需４－６周才能使ＴＳＨ恢复正常;甲亢用药物治疗后需２－６月或更长才能使ＴＳＨ恢复正常。FOCUSMAKESPROFESSIONP12影响TSH水平的因素：脉冲式分泌，禁食，疾病及手术昼夜节律周期：夜间入睡后有分泌高峰受ＴＲＨ的刺激和甲状腺激素的反馈抑制糖皮质激素能短暂抑制ＴＲＨ刺激下的ＴSＨ释放碘过量和碘缺乏均会影响甲状腺素的合成与分泌，进而影响ＴＳＨ水平下丘脑的生长抑制和多巴胺抑制ＴＲＨ分泌，ＴＳＨ↓（多巴胺由脑内分泌，是一种神经传导物质，用来帮助细胞传送脉冲的化学物质）FOCUSMAKESPROFESSIONP13T3、T4、FT3、FT4Ｔ４：全部由甲状腺分泌而来。

70％～75％与甲状腺结合球蛋白（ＴＢＧ）结合

15％～20％与甲状腺素转运蛋白（ＴＢＰＡ）结合

5％～10％与白蛋白结合Ｔ３：15％～20％甲状腺分泌，80％为Ｔ４在外周组织脱碘而来。

70％～75％与甲状腺结合球蛋白（ＴＢＧ）结合

25％～30％和白蛋白结合Ｔ３不与ＴＢＰＡ结合

T3、T4被水解后进入血液，99.98%的T4和99.8%的T3以非共价健与血浆蛋白结合，其余为FT4（0.02%）、FT3（0.2%）。FOCUSMAKESPROFESSIONP14FT3、FT4虽然浓度极低，但它们才是实际进入靶细胞与受体结合而发挥作用的激素物质。且其正常值不受TBG（甲状腺素结合蛋白）浓度的影响，是反应甲状腺功能的灵敏指标。

目前国内外学者一致认为：TSH、FT3、FT4的联合检测明显优于T3、T4。FT3、FT4生理作用与临床应用FT3升高:甲亢、亚临床甲亢、甲状腺激素不敏感综合症、T3型甲亢、甲状腺肿、甲状腺瘤、甲亢或甲减治疗的疗效监测。FT3降低：甲减、非甲状腺疾病、低T3综合症、药物影响、新生儿甲减。FT4升高:

甲亢、T4型甲亢、甲状腺素不敏感综合症、低T3综合症、某些药物影响(如乙胺碘呋酮)、非甲状腺疾病。FT4降低：甲减、亚临床甲减、新生儿甲减、甲亢药物治疗过量可导致下降FOCUSMAKESPROFESSIONP15T3、T4的临床意义甲亢、甲减的诊断：虽然FT3、FT4才具生物活性，但T3、T4依然有用，在ＴＢＧ等保持相对稳定的情况下，T3、T4测定稳定和灵敏。凡引起ＴＢＧ升高（降低）的因素，可使T3和T4升高（降低），对T3的影响小于对T4的影响。升高：妊娠，雌激素，肝硬化、传染性肝炎，先天性TBG增多症降低：糖皮质激素、雄激素，遗传性TBG减少症，肾病综合征，转移性恶性肿瘤，肢端肥大症影响T3、T4变化的非甲状腺因素FOCUSMAKESPROFESSIONP16病例2013年2月，浙江临安某医院，谢XX，男，73岁，其甲功指标如下表：项目浓度参考范围提示TSH1.2740.3-4.5T30.320.63-2.15↓FT30.821.21-4.18↓T497.652-127FT49.898.9-17.2经临床主要诊断为：慢性支气管总伴感染、慢性肺源性心脏病、心功能III级，其他诊断：前列腺增生、腰椎间盘突出、慢性肾功能不全。？FOCUSMAKESPROFESSIONP17T3和T4的区别T3活性比T4高，且含碘量比T4低，所以：当机体缺碘或需要更多的甲状腺素以维持新陈代谢时，T3合成增多，T4合成减少；反之，当机体碘过量或需要较少的甲状腺素时，T3合成减少，T4合成增多。T4全部由甲状腺合成，T3部分由甲状腺合成，部分由T4经5’-脱碘酶脱碘而成，所以：当5’-脱碘酶活性下降时，T4转化成T3减少。T4比T3受TBG等结合蛋白的影响更大，所以：当TBG等结合蛋白变化时，T4变化优先于T3。FOCUSMAKESPROFESSIONP18青春期、妊娠期、缺碘等情况时，机体甲状腺素相对或绝对不足，会合成更多的T3，以保障新陈代谢的正常。此时甲状腺可能代偿性增大，所以影像学检查患者甲状腺可能会肿大，甚至有结节。由于负反馈作用主要是FT4的作用，当FT4下降时，TSH可能升高，此时患者常见检测结果为TSH正常或偏高，FT3正常或偏高，FT4正常或偏低，但其甲状腺功能基本正常。FOCUSMAKESPROFESSIONP19当剧烈运动、高原反应、全身性严重疾病（特别是心脏和肾脏的病变）时，5’-脱碘酶活性下降，使T4转化成T3减少，减少甲状腺素活性，降低新陈代谢速率。同时T4转化成rT3增多，使rT3升高。故患者检测结果常为TSH正常，FT3和T3偏低，FT4和T4正常，rT3偏高。临床被称为低T3综合症FOCUSMAKESPROFESSIONP20病例2013年2月，浙江临安某医院，谢XX，男，73岁，其甲功指标如下表：项目浓度参考范围提示TSH1.2740.3-4.5T30.320.63-2.15↓FT30.821.21-4.18↓T497.652-127FT49.897.2-17.2rT32.310.16-1.15↑经临床主要诊断为：慢性支气管总伴感染、慢性肺源性心脏病、心功能III级，其他诊断：前列腺增生、腰椎间盘突出、慢性肾功能不全。FOCUSMAKESPROFESSIONP21rT3升高：甲亢、低T3综合症、某些非甲状腺疾病（急性心梗、肝硬化、糖尿病恶性肿瘤尿毒症等）下降：甲减、慢性淋巴细胞性甲状腺炎等rT3用于甲状腺疾病的治疗监测，灵敏度优于FT3和FT4：甲亢治疗的疗效观查：rT3低于正常时提示用药过量。甲减治疗的疗效观查：rT3高于正常时提示用药过量。此外，T3/rT3降低常提示心脏、肾脏等全身性慢性疾病。FOCUSMAKESPROFESSIONP22说明：↑表示升高，↓表示降低，―表示可以正常名称TSHT3T4FT3FT4rT3TGATMATRAb原发性甲亢↓↑↑↑↑↑―――原发性甲减↑↓↓↓↓↓―――Graves病↓↑↑↑↑↑↑↑↑桥本氏病↑↓↓↓↓↓↑↑―垂体甲亢↑↑↑↑↑↑―――继发性甲减↓↓↓↓↓↓―――T3型甲亢↓↑―↑―↑―――T4型甲亢↓―↑―↑――――亚临床甲减↑――――――――亚临床甲亢↓――――――――高TBG血症―↑↑――――低TBG血症―↓↓――――低T3综合症―↓↓↑―――甲状腺疾病激素变化一览表FOCUSMAKESPROFESSIONP23FOCUSMAKESPROFESSIONP24时间20080527200807302008110720081212TSH0.01(0.3-5)<0.01(0.35-5.5)0.13(0.35-5.5)>150(0.35-5.5)FT312.55(1.45-3.48)18.18(2.3-4.2)2.82(3.5-6.5)1.95(3.5-6.5)FT440.28(7.1-18.5)5.75(0.89-1.76)8.31(11.5-22.7)5.91(11.5-22.7)T35.65(0.9-2.2)0.7(0.6-1.81)0.44(0.6-1.81)T4221.71(45-135)36.4(45-109)16.3(45-109)2008年7月底检测抗体，TGA为75.4（0-60），Anti-TPO为234.7（0~60）病例FOCUSMAKESPROFESSIONP25甲状腺球蛋白及其抗体（TG/TGA）

甲状腺球蛋白，是甲状腺滤泡上皮细胞分泌的糖蛋白，在所有正常人血清中检测到低水平的TG，血清TG没有昼夜节律和季节变化。TG浓度主要由3个因素决定：1）甲状腺大小，2）甲状腺是否受损害，3）l甲状腺癌。TG被认为是甲状腺体形态完整性的特殊标志物，甲状腺滤泡壁的损伤可导致大量的TG进入血液。TG进入血液，可能刺激机体产生TGA。它是甲状腺疾病中一种重要的自身抗体，具有高度种属特异性，是诊断自身免疫甲状腺疾病常用指标。TGA中度或高度升高时才有诊断自身免疫性甲状腺疾病的意义，低度升高一般为其他因素干扰，对甲状腺功能影响相对较小。如自身免疫性糖尿病，类风湿疾病，红斑狼疮等时TGA也可呈阳性，正常人也有2%-10%出现阳性，特别是女性和老年人。FOCUSMAKESPROFESSIONP26甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO)※Anti-TPO对自身免疫性甲状腺疾病的诊断、治疗和预后评估具有一定的临床价值。此外，有研究表明，Anti-TPO还与恶性贫血、结缔组织病、糖尿病、炎症性肠病、情感障碍以及一些妇产科疾病如流产、不孕、体外受精失败、早产、产后甲状腺炎等有关。TPO是催化甲状腺激素合成的重要酶，在T3和T4合成的碘化过程中起催化作用，TPO可刺激机体产生Anti-TPO抗体。Anti-TPO是一组针对甲状腺过氧化物酶不同抗原决定簇的多克隆抗体，以IgG为主。FOCUSMAKESPROFESSIONP27FOCUSMAKESPROFESSIONP28甲状腺微粒体抗体(TMA)TMA是包含Anti-TPO、TGA等多种已知和未知抗体的多克隆抗体,是自身免疫性甲状腺疾病的诊断和监测指标。临床意义：1、自身免疫性甲状腺炎阳性率＞30%2、慢性淋巴细胞性甲状腺炎阳性率达60-95%3、Graves病50-85%升高4、亚急性甲状腺炎低度阳性5、某些慢性疾病如慢性肝炎，SLE病人时阳性FOCUSMAKESPROFESSIONP29促甲状腺激素受体抗体(TRAb)③甲状腺生长免疫球蛋白TGI：它是一类能和TSH受体结合引起甲状腺肿大，但不引起甲状腺激素的合成和释放的球蛋白。①甲状腺刺激抗体（ThyroidStimulatingAntibodies，TSAb）：是TRAb的一个类型，具有刺激TSH受体、引起甲亢的功能，是Graves病的致病性抗体。②甲状腺刺激阻断抗体（ThyroidStimulatingBlockingAntibodies，TSBAb）：也是TRAb的一个类型，具有占据TSH受体、阻断TSH与受体结合而引起甲减的功能，是部分自身免疫甲状腺炎发生甲减的致病性抗体。促甲状腺激素受体抗体注意：个别自身免疫性甲状腺疾病患者临床可能出现甲亢与甲减的交替变化。④甲状腺生长抑制免疫球蛋白TGII：它能够抑制甲状腺的生长，造成甲状腺萎缩。FOCUSMAKESPROFESSIONP30杨蓉、潘秀军上海交通大学附属新华医院检验科TGA、TPO-Ab、TRAb和TSH

在自身免疫性甲状腺病中的临床应用放射免疫学杂志2012年第25卷第5期FOCUSMAKESPROFESSIONP3103PARTTHREE妊娠和甲状腺妊娠期间母体血容量增加1/5-1/4，造成激素容池扩大和血清碘稀释；肾脏血流增加，肾小球滤过功能增强，肾排碘量增加，血清无机碘浓度下降—碘饥饿；妊娠期甲状腺代偿性体积增大，组织学上滤泡增生、肥大，腺泡内充满胶质，血运增加；甲状腺素（T4）和三碘甲状腺原氨酸（T3）合成增加，每天碘需求量增加概述-妊娠期甲状腺功能妊娠期间的激素变化FOCUSMAKESPROFESSIONP33甲状腺素结合球蛋白(TBG)增加—最早最明显的改变TBG是四个亚基构成的酸性糖蛋白，是甲状腺激素在血液循环中的主要载体蛋白TBG对甲状腺激素的贮存、运输、代谢以及维持甲状腺激素的浓度和游离甲状腺激素的动态稳定均具有重要的作用在妊娠的前三个月，由于TBG浓度的升高，总TT4和TT3的浓度比未怀孕妇女升高大约1.5倍随着孕周的升高，孕妇血清FT4的含量逐渐下降。概述-妊娠期甲状腺功能妊娠期间的激素变化FOCUSMAKESPROFESSIONP34促甲状腺激素在妊娠早期升高，当胎盘绒毛膜促性腺激素（hCG）升高达到最高值时，TSH受抑制而下降达到最低值妊娠时血清hCG的浓度在受孕后的第一周就开始增加,在3个月内达到高峰,然后下降,所以这种变化主要影响妊娠的1～3个月(孕早期)妊娠周数TSHHCG一般而言HCG升高10000IU/L，TSH下降0.1mIU/L妊娠期间的激素变化FOCUSMAKESPROFESSIONP35概述-妊娠期甲状腺功能（小结）注:E2,雌乙醇;hCG,人绒毛膜促性腺激素;TBG,甲状腺素结合球蛋白;TT4,总T4;TSH,促甲状腺激素;FT4,游离T4TBG浓度从孕6～10周开始增加,在孕20～24周达到平台,并持续妊娠的全过程由于TBG浓度的增加,血清总T4(TT4)、总T3(TT3)的浓度增加妊娠期母体血清TSH水平在妊娠早期8-14周最低降低20%-30%,妊娠中期以后逐渐回升妊娠期FT4高峰出现在8～12周,较基值增加10%～15%,然后下降,20周回到非妊娠水平妊娠期间的激素变化FOCUSMAKESPROFESSIONP36中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会在2012年发布了《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》，该指南中提到妊娠期甲状腺相关激素和甲状腺自身抗体的变化包括：雌激素刺激下，TBG含量增加，从而使TT4浓度增加；HCG增加，使TSH含量下降；妊娠T1期FT4水平升高10～15%*；母体对胎儿的免疫耐受，使甲状腺自身抗体下降，产后6个月恢复到妊娠前水平。*注：孕期FT4的变化有争议，指南认为T1其FT4略升高，但是也有资料认为FT4应该下降，可能与研究人群的碘摄入量有关。妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南FOCUSMAKESPROFESSIONP37指南建议各医院最好建立自己的甲状腺相关激素的参考范围，特别是TSH和FT4。对于无条件建立参考范围的医院，TSH可以试用美国ATA提供的范围*：TSH：妊娠前三月0.1～2.5mIU/L，中三月0.2～3.0mIU/L，后三月0.3～3.0mIU/L*注：ATA的TSH参考范围上限较低，临床应用时可能出现较多亚临床甲减。妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南FOCUSMAKESPROFESSIONP38FOCUSMAKESPROFESSIONP39

JEndocrinolInvest.1996,19:59-70分娩后体液免疫及细胞免疫活性上升，易发生甲状腺自身免疫疾病大约20%的孕妇血清中可检测出抗甲状腺抗体，这些抗体在妊娠最后3个月下降，但产后升高免疫活性上升下降易发生桥本甲状腺炎易发生Graves病妊娠非妊娠分娩分娩后细胞免疫体液免疫妊娠与免疫功能活性FOCUSMAKESPROFESSIONP4004PARTFOUR甲状腺相关疾病80%以上是自身免疫20%非自身免疫甲状腺病理学原发性甲状腺问题>99%桥本氏甲状腺炎Graves’

病甲状腺肿亚急性甲状腺炎甲状腺结节病甲状腺癌甲状腺机能减退

甲状腺机能亢进下丘脑/垂体病变<1%FOCUSMAKESPROFESSIONP42概述：多种原因导致甲状腺功能增强，分泌甲状腺激素（TH）过多所致的临床综合症，俗称甲亢。实验室诊断：1.TSH、T3、FT3是笫一线指标。2.原发性甲亢血清TSH减低，降低的水平与病情程度相关，TRAb为确定自身免疫甲状腺炎主要指标。分类：1.甲状腺性甲亢，例如：Graves病2.垂体性甲亢3.伴肿瘤性甲亢4.新生儿甲亢5.碘甲亢甲亢的临床表现：甲状腺肿，烦躁易怒、怕热多汗、食欲亢进消瘦、心率加快、脉压升高，突眼，重症甚至能出现昏迷。甲状腺功能亢进FOCUSMAKESPROFESSIONP43甲状腺功能亢进神经过敏心悸脉搏增快易疲劳肌无力体重减轻腹泻不耐高温皮肤发热出汗颤抖眼睛的变化甲状腺肿大甲亢的特性症状如下：FOCUSMAKESPROFESSIONP44Graves病Graves病，又称弥漫性毒性甲状腺肿。诊断：1、确诊甲亢：FT4、FT3水平增高，TSH水平降低，高代谢综合征2、甲状腺弥漫性肿大（触诊和超声检查证实，少数病例无甲状腺肿大）

3、眼征

4、皮肤损害

5、TRAb、TMA、Anti-TPO、TGA等阳性1～2是必须条件，3～5为辅助条件病因：患者体内出现针对甲状腺滤泡上皮细胞TSH受体的自身抗体，称为“TSH受体抗体”（TRAb）。根据TRAb与TSH受体结合后的效应，可以细分为TSH受体刺激性抗体（TSAb）与TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb）。其中TSAb与TSH受体结合后，模拟TSH的效应，导致滤泡上皮细胞增生、功能亢进，是Graves病的致病抗体。FOCUSMAKESPROFESSIONP45垂体性甲亢垂体瘤致甲亢（TSH瘤致甲亢）：促甲状腺素瘤（TSH瘤）是常见的神经内分泌肿瘤之一病理：垂体过量分泌TSH致使甲状腺合成并分泌过量的甲状腺激素造成内分泌系统紊乱的一种综合疾病。常见促甲状腺素和甲状腺激素同时升高。非垂体瘤致甲亢（垂体型TH抵抗症）：病理：一种继发性甲亢。TSH和TH同样升高：TSH的升高不是由于TRH过量或垂体瘤引起的，而是垂体对血清中的甲状腺激素反馈调节抵抗，TSH分泌不受血清中的甲状腺激素反馈调节，造成TSH升高，甲状腺激素也高。诊断：TSH、T4、T3、FT4、FT3、rT3水平升高。FOCUSMAKESPROFESSIONP46伴肿瘤甲亢（异位TSH综合症）病理：引起这一类甲亢的原因在于肿瘤产生类促甲状腺或促甲状腺素，致使甲状腺产生过量TH造成甲亢。1、绒毛膜上皮癌2、葡萄胎3、肺癌和消化系（胃、结肠、胰）癌等临床表现：甲状腺激素TH升高。FOCUSMAKESPROFESSIONP47药源性甲亢药源性甲亢症，指认为长期过量服用或误服甲状腺激素所致，患者有甲状腺功能亢进症症状，只要停服甲状腺激素，或甲减治疗患者减少甲状腺激素用量，甲亢症状就会逐渐减轻直至消失。FOCUSMAKESPROFESSIONP48甲状腺功能减退概述：甲状腺功能减退症，简称甲减(hypothyroidism)，是由于甲状腺激素缺乏或不足或对其不反应致机体代谢活动下降而引起的一种内分泌病。临床表现:可有表情呆滞、反应迟钝、声音嘶哑、听力障碍，面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，毛发稀疏干燥，跟腱反射时间延长，脉率缓慢。其他：本病累及心脏可以出现心包积液和心力衰竭儿童甲减往往表现生长迟缓、骨龄延迟青少年甲减表现性发育延,重症病人可以发生粘液性水肿昏迷。实验室诊断：TSH、T4、FT4是笫一线指标。按病发位置分类：可分为原发性和继发性等FOCUSMAKESPROFESSIONP49疲劳健忘/思维缓慢抑郁症注意力难以集中头发稀疏/脱发体毛脱落皮肤干燥皱缀体重增加怕冷血清胆固醇增高眼睑浮肿甲状腺肿大失音/嗓音低沉长期咽喉干燥或疼痛吞咽困难心搏减慢月经失调不育便秘肌无力/肌麻痹甲状腺机能减退的临床特征FOCUSMAKESPROFESSIONP50原发性甲减概述：甲状腺本身的病变引起的甲减称为原发性甲减，下丘脑-垂体无病变。病因：由很多原因引起，主要的原因有甲状腺不发育或发育不全；甲状腺激素合成酶缺陷；长期缺碘；甲状腺手术；放射性131碘治疗；平状腺炎；抑制甲状腺激素生成的药物；特发性甲减。原发性甲减的诊断：1、血清TSH增高，增高的水平与病情程度相关；2、血清FT4、FT3、T4、T3、rT3降低；3、甲状腺过氧化物酶抗体(Anti-TPO)、甲状腺球蛋白抗体(TGA)阳性。FOCUSMAKESPROFESSIONP51桥本氏甲状腺炎概述：又称慢性淋巴细胞性甲状腺炎、桥本氏甲状腺炎（Hashimoto`sthyroiditis），或称淋巴性甲状腺肿。病因：由遗传因素与环境因素共同作用的结果，常在同一家族的几代人中发生，为多因素遗传，环境因素为感染和膳食中的碘化物。发病机理：以自身甲状腺组织为抗原的自身免疫性疾病，即自身免疫细胞攻击甲状腺细胞，从而引起的病变。Anti-TPO和TPO结合后，能激活补体、抗体依赖细胞倡导的细胞毒作用和致敏的T杀伤细胞，直接杀伤甲状腺滤泡细胞，并间接抑制甲状腺素的合成，从而引起甲减。FOCUSMAKESPROFESSIONP52桥本氏甲状腺炎的发病过程甲状腺滤泡细胞受损后，细胞内含物大量进入血液，引起机体的一系列变化：1、TG进入血液，刺激机体免疫功能产生TGA，TG和TGA均升高；2、甲状腺素进入血液，机体处于甲亢状态，T3、T4、FT3、FT4均升高，TSH下降；3、一段时间后，进入血液中的甲状腺素耗尽，而甲状腺滤泡细胞被破坏无法修复，合成甲状腺素减少，机体处于甲减状态，T3、T4、FT3、FT4均下降，TSH升高。FOCUSMAKESPROFESSIONP53

桥本氏甲状腺炎可能终生不发作，而只是Anti-TPO升高，也有可能多次发作，每次发作最终都机体进一步甲减，但发病时有可能为甲亢、甲减或正常。桥本氏病的诊断：1、自身免疫性抗体测定：血清Anti-TPO、TGA常明显增加，对本病有诊断意义。2、早期甲状腺功能可正常，或轻度升高，随着病程进展，T3、T4可下降，TSH升高。FOCUSMAKESPROFESSIONP54亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎又称病毒性甲状腺炎，DeQuervain甲状腺炎，肉芽肿性甲状腺炎，一般认为病因与病毒性感染有关。（一）早期甲状腺滤泡受到感染被破坏，滤泡内甲状腺激素以及非激素碘化蛋白质一时性大量释放入血，因而除感染的一般表现外，尚可伴有甲状腺机能亢进的常见表现，TSH下降，T3、T4升高。（二）中期当甲状腺腺泡内甲状腺激素由于感染破坏而发生耗竭，甲状腺实质细胞尚未修复前，血清甲状腺激素浓度可降至甲状腺机能减退水平，临床上也可转变为甲减表现，TSH升高，T3、T4降低。（三）恢复期症状渐好转，甲状腺肿或及结节渐消失，大多数病例症状消失，甲状腺激素恢复正常。FOCUSMAKESPROFESSIONP55新生儿甲减碘缺乏引起：地方性甲状腺功能减低症是由于孕妇饮食中缺乏碘，使得胎儿在母体中就发生缺碘，从而导致甲状腺功能低下。甲状腺不发育或者发育不全：大约有90%的先天性甲状腺功能减低症是由于甲状腺不发育或者发育不全所导致。这种甲状腺发育障碍的原因现在还没有阐明，目前医学界认为可能与遗传和免疫介导机制有关。甲状腺激素合成途径中，发生酶缺乏促甲状腺激素缺乏FOCUSMAKESPROFESSIONP56非甲状腺疾病综合征机体在严重疾病、创伤、应激等情况下，可能会出现的血液中甲状腺激素浓度异常，但是甲状腺本身无器质性病变的情况，被称为非甲状腺疾病综合征（NTIS）。因为甲状腺本身无明显异常，其激素水平变化往往与经典甲状腺疾病不一致，此时经常需要检测rT3来对相关疾病做辅助诊断和预后判断等。NTIS的常见临床情况：①营养状况不佳（如绝食、饥饿、厌食、营养不良、蛋白质缺乏等）；②严重创伤、麻醉或各种外科手术后等；③全身性疾病（如发热、感染、急性心梗、心衰、肝硬化、糖尿病、脓毒血症、恶性肿瘤、精神性疾病等）；④药物影响（如糖皮质激素、普萘洛尔、丙硫氧嘧啶、含碘造影剂等）。FOCUSMAKESPROFESSIONP57低T3综合征，发病率达到住院非甲状腺疾病患者的50%。因为5‘-脱碘酶活性受抑制，T4转化成T3下降，同时5-脱碘酶活性增加，rT3的代谢分解降低，故T3下降，rT3升高。低T4综合征，约占30%~50%。TSH分泌减少，低于正常水平，对TRH的反应迟钝，T3和T4均降低，类似垂体性甲状腺功能减退，但rT3的代谢分解减少，从而使rT3升高。高T4综合征，较少见，约占1%，主要见于重症急性间歇性卟啉病、慢性肝炎、原发性胆法性肝硬化患者等。患者TBG升高，引起T4升高，同时5‘-脱碘酶活性受抑制，使rT3升高。其他罕见情况。NTIS典型疾病FOCUSMAKESPROFESSIONP58NITS甲状腺激素改变TSHFT3FT4T3T4rT3低T3综合征-↓--↓-↑低T4综合征↓-↓↓-↓↓↑高T4综合征-↓-↑--↑↑

几乎所有非甲状腺疾病综合征都会引起rT3的升高，低T3综合征和低T4综合征还会引起T3的下降，激素水平变化与相关疾病的严重程度相关，故T3/rT3常用于相关疾病的鉴别诊断、指导治疗和预后判断等，这也是rT3目前最重要的应用。FOCUSMAKESPROFESSIONP59*高（低）TBG血症TBG(甲状腺素结合球蛋白)是一种糖蛋白，分子量64,000，它与T4亲和力强，与T3亲和力较弱。在服用雌激素，妊娠等情况先TBG升高，使得FT3、FT4暂时性降低，直到甲状腺代偿增加T3、T4到FT3、FT4稳定。服用雄激素能使得TBG降低，FT3、FT4增加。FOCUSMAKESPROFESSIONP60单纯性甲状腺肿单纯性甲状腺肿是由于多种原因引起的甲状腺肿，本病不伴有甲状腺功能亢进或减退的表现，血清中T3、T4一般正常，常由于某种原因阻碍甲状腺激素需求增加或合成减少而导致甲状腺激素相对或绝对不足，造成代偿性甲状腺肿大。病因分类和机理：缺碘导致甲状腺激素合成不足，甲状腺增生代偿。甲状腺激素需要量增加：青春发育期、妊娠期或绝经期，甲状腺激素相对不足。甲状腺激素合成和分泌障碍：某些食物和药物导致甲状腺素合成分泌障碍。临床表现:甲状腺激素T3、T4及TSH测定基本正常，部分缺碘病人T4偏低。FOCUSMAK