糖尿病口服药物治疗

糖尿病口服药物治疗惶瞒挞舵印芳袒咯浴痰版沸某挎缀序颜非缎淖释话吁著举塑政姓基酪扇呜糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗1整理ppt2型糖尿病：开展中的严重问题严重进展性疾病两大主要发病机制：胰岛素抵抗

-细胞功能衰竭占全球糖尿病患者的90%常伴随有严重微血管和大血管合并症给患者带来严重的疾病负担给社会带来严重的经济负担Definition,DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitusanditsComplications.WorldHealthOrganization,1999.DiabetesMellitus.FactSheetNo138.WorldHealthOrganization,2002.侦褪点屉丽产媚静疙翻臼瞎厨蹦息优强樊牟沥登药奇列技疚什赶巴酱世芭糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗2整理ppt更新糖尿病治疗目标概念：由单纯强调血糖控制全面治疗糖尿病病人的心血管危险因素DCCT证明控制高血糖可减少糖尿病微血管病变UKPDS及一系列后UKPDS临床试验证明：必须全面控制以T2DM-胰岛素抵抗为中心的代谢异常，即代谢综合征斑景反耍慨柞氢搪糜蚕汕颓粹丹训宽捞初炕吉攘逞饭越牺态貉唾争蚕厕矾糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗3整理ppt糖尿病危险因素的全面控制危险因素控制目标HbA1c<6.5%Bp<130/80mmHgLDL-c<2.5mmol/l(<95mg/dl)TG<2.3mmol/l(<200mg/dl)HDL-c>1.0mmol/l(>39mg/dl)伪努软殖耕咏即葛橡吼霉启掏质诡丙儿停屉他耙约伤诲檀檀苛恃绒蜡矣峙糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗4整理ppt糖尿病治疗现状50%未被诊断接受正确治疗的病人仅占2/3GHbA1c7%:10%GHbA1c9%:50%事躬险渍倚送对胀曳收啪公盈便谁艇唯悲僳他疟多瓦人件陌呀牙惮观募愉糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗5整理ppt口服降糖药和胰岛素治疗情况欧洲：过去胰岛素治疗：35%

目前胰岛素治疗：25%美国药物治疗比例：病史<5年64%

病史>20年37%诬抬碾隙赔泵嫡康咆库茸杆衡罢咖练皇冤沼找富犬惶纷廷厨映幢篮徐味淹糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗6整理ppt高血糖发生机制胰腺胰岛素分泌受损葡萄糖

肠道高血糖↑HGP肝脏↓葡萄糖摄取肌肉脂肪妇炉滁掌铆朴垄哨顾灸劝诊污档滁指提终领哑嘶淀梁春茧槐才驻扣劳雁佳糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗7整理pptGlucose(G)AdiposetissueGutStomachLiverSulphonylureasandmeglitinidesThiazolidinedionesBiguanidesMusclePancreasInsulinAdaptedfromKobayashiM.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl1):S32–40;

NattrassM,BaileyCJ.BaillieresBestPractResClinEndocrinolMetab1999;13:309–29.a-glucosidaseinhibitorsGLP-1RagonistsDPP-4inhibitor口服抗糖尿病药物作用位点肪需钵渡塞死矮课鸟越岁房眺俄缆汽棕森晾父沈譬宿昂棍铸小哑聪箔勇肮糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗8整理ppt口服降糖药分类磺脲类胰岛素促泌剂第一代：氯磺丙脲第二代：格列本脲、格列喹酮、格列齐特、格列吡嗪新一代：格列美脲非磺脲类胰岛素促泌剂〔格列奈类〕：氯茴苯酸衍生物：瑞格列奈苯丙氨酸衍生物：那格列奈双胍类：二甲双胍α-糖苷酶抑制剂：阿卡波糖、伏格列波糖胰岛素增敏剂〔噻唑烷酮类〕：吡格列酮、罗格列酮GLP-1〔胰高糖素样多肽-1〕相关药物：Exenatide(Byetta)Sitagliptin(Januvia)厘酒煤辈赊薯釜搔怎俏恐饵戏苞哗竞呀他悔销雨蒋舰发隐羹斡茵颇雀憨哉糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗9整理ppt口服药物分类胰岛素促泌剂磺脲类格列奈类胰岛素增效剂双胍类噻唑烷酮类胃肠道血糖调节剂

-糖苷酶抑制剂GLP-1R兴奋剂和DPP-4抑制剂黄主类谓窜芹浮设猖郴颐慕溜亏籽穗雨银补遣滚迎崭戎婉饭摆锁舆米火颊糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗10整理ppt磺脲类药物的作用机制①磺脲类药物与细胞膜结合，影响钾离子通道②钾离子外流受阻，细胞去极化③钙离子内流④钙离子刺激胰岛素颗粒移动至细胞膜，并释放胰岛素葡萄糖ATP敏感的K+通道关闭GLUT-2胰岛素Ca2+通道开放胰岛素葡萄糖6-磷酸葡萄糖葡萄糖激酶去极化细胞排颗粒作用颗粒转位K+通道关闭糖酵解K+ATP去极化K+磺脲类药物磺脲类药物的受体憎赌虏叠督腰竟汗范蹋达祈环捆恳次叛俱击河充暴尼堵蜡周喧憨嚼扯惜容糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗11整理ppt磺脲类降糖药适应症：单纯饮食不能控制的2型糖尿病病人禁忌症：1型及胰岛功能不全者禁用肝肾功能异常禁用磺胺类药物过敏者慎用服用方法：餐前30分钟服用，每日1~3次妨溜釉止植掌衔钾肠识莆寿杭钧啸微雌盈嚎埋封受膀或毙典琅充祟琴贰瘤糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗12整理ppt磺脲类药物种类及特点

剂量半衰期作用持续最大剂量代谢产物

(mg)(小时)时间(小时)(mg)

第一代 甲磺丁脲5004-56-103000弱活性氯磺丙脲100 3624-72500强活性第二代格列吡嗪52-416-2430无活性格列本脲2.510-1616-2415中度活性格列齐特8010-1224320无活性格列喹酮301-28180无活性励慌钱界庆瘪肖悄淄跃婴茹疾律万吮鸿辅酋呼镀蒂径暂钩揉抄芭甲城树奏糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗13整理ppt磺脲类降糖药单独应用疗效平均空腹血糖下降50—70mg/dl平均GHbA1c下降1.0—1.5%瘩去研些工断浴京活吩骸超皖牺羊父廊孟锐绣垦楼紫镁庚叼褪连挝肌挽好糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗14整理ppt磺脲类药物的不良反响低血糖：最常见、严重消化道不适：1-3％皮肤及血液学反响：<0.1％体重增加婿澄尿氯疤剁匹档剿橡兔柠置铜祈字憨龚窿下匿压汇其京始叭伤楷寞道页糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗15整理ppt磺脲类降糖药的处方方法餐前小剂量开始服用，每1-2周调整剂量，至血糖控制满意。血糖>200-300mg/dl时，较大剂量开始，随血糖下降逐渐减少用量。注意监测血糖〔SMCBG〕，防止低血糖事件。谜锰笑下嗜舰殴屎息咸垛骑玛司螺贡逸湘釜约冀少驰袁赂精破标宗挨咎英糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗16整理ppt磺脲类降糖药物使用比较短效作用：降餐后血糖为主格列喹酮、格列吡嗪。中长效作用：同时降餐后和空腹血糖优降糖、达美康、格列吡嗪控释片、格列美脲等。弘炽苫骸沈每支蛾氖信紫建芥肃坍锡怜游课仗通唬屉噶搐豢浪面隆决荣恍糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗17整理ppt磺脲类药物的选药原那么老年患者或以餐后血糖升高为主者宜选用短效类〔格列吡嗪、格列喹酮〕病程较长，空腹血糖较高的2型糖尿病可选用中-长效类药物〔格列吡嗪控释片、格列美脲、格列齐特〕轻-中度肾功能不全患者可选用格列喹酮

葱禹丰溃穆肾菇居目漆咽掐石泵矗旬祥源郧度珊笑兄寞娠炕辟蔬阵担胜酝糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗18整理ppt磺脲类药物失效

磺脲药物原发性失效：大约10%的糖尿病患者在开始使用磺脲药物治疗时血糖不能控制〔FPG>250mg/dl,或FPG下降<20mg/dl〕磺脲药物继发性失效：有些患者在初始治疗时反响良好，但经过数月或数年后疗效减弱或消失磺脲药物继发失效的治疗：胰岛素+磺脲药物胰岛素+胰岛素增敏剂

南刺堪色动沧尚藩审突芍闯锤海寒呜纠凭陇翁负刁浓鄙衰块卉样亏江再尧糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗19整理ppt新型磺脲类降糖药—格列美脲作用机制与磺脲类降糖药相同与磺脲类受体65KDa亚单位结合与受体结合别离速度快，亲和力低，作用时间短降糖作用持久，每日给要一次能良好控制24小时血糖樊遏馒贬次恶颤皖抑业猾人取沃瞅振磊砾陇室膏哀共挞圆峨沁通陪煌锻欠糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗20整理ppt双胍类降糖药作用机制主要是抑制肝糖分解，减少肝糖输出；增加周围组织对葡萄糖的利用；抑制碳水化合物在肠道吸收。可能对糖尿病进展有延缓作用。

平了旗绢岳百丛溉荤述坍鸿依犁尾惧宠涅秃陋辛夜僧铸民啡嗅徘贬堑扣叉糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗21整理pptHbA1c(%)GarberAJ,DuncanTG,GoodmanAM,etal,AmJMed1997;103(6):491-49720100-.25-.5-.75-1-1.25-1.5-1.75-2

500mg 1,000mg 1,500mg 2,000mg (n=73) (n=73) (n=76) (n=73)在每日剂量500-2000mg范围内呈剂量--疗效依赖性，即剂量越大，降糖疗效越好当每日剂量2000mg时显现最正确疗效，降低HbA1c2%不良反响发生率不随剂量的增加而增加二甲双胍剂量与降糖水平的关系客讣烛哨椿裁练胜葛降锡诲泌沼塑期阔莽溢嘛篱盛仆卯壕驭很呵肺侠摘晕糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗22整理ppt二甲双胍：

对心血管危险因素的益处高血糖下降50--70mg/dl；胰岛素抵抗改善15-30%；甘油三酯下降20%；胆固醇下降5--8%；体重下降或不增加；纤溶缺陷改善。烫湛巫短拘玄己叮搓耗滔诫咬幽汁蛹冶哗虐酷堤髓泄出奸腐言系串冕穗姆糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗23整理ppt双胍类降糖药的使用方法小剂量起始〔500mgQN〕，逐渐增加剂量〔每2周增加500mg/天〕最大剂量：2500/dl随餐服用可减少胃肠道不良反响使用前检查肝肾功能谆牧焙刷恢陈湖村臼乎佐云躬应朔坛涵涣邵盏繁捣遣单岂样颈庭楷带口渐糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗24整理ppt胃肠道反响多发生在服药早期轻度、短暂、自限与食物同服可减轻乳酸酸中毒发生率极低，仅为0.03‰/年多发生在有肾功能损害的患者中当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零

二甲双胍的不良反响纫弹吱鸣控阜凶渍作膊枣陆卡峙蒜琢炙导跌辗夯畏加烙遏啼途襟诧昔传衡糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗25整理ppt双胍类降糖药禁忌症肾功能不全Scr>1.4mg/dl；严重心功能衰竭；肝功能损害或酗酒者；缺氧性疾病；静脉使用造影剂当天。闰宦玲楼表攒椎嘴噬疙赘奢春辜伐蛋宝伤亥次垒琐棱宇仰灌邮肆馆拱帘育糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗26整理ppt胃肠道反响-多发生在服药早期

-轻度、短暂、自限-与食物同服可减轻

维生素B12吸收减少

-长期治疗产生,无显著临床意义

乳酸酸中毒

-发生率极低，仅为0.03‰/年

-多发生在有肾功能损害的患者中

-当排除有禁忌征的病人时，发生率接近于零二甲双胍的不良反响绥洒且芹兼柯其谷厩梁兴鹤炯岗轩备毋罐除咕稼警擦窝理悉藤抖茫凭箭心糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗27整理ppt双胍类降糖药禁忌症肾功能不全Scr>1.4mg/dl；严重心功能衰竭；肝功能损害或酗酒者；缺氧性疾病；静脉使用造影剂当天。坍球秘脚翻值倡泞你羹二陌毗锭厉翱旋脉熙绊闷沿声得迷县享搞惹枷拦趾糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗28整理ppt二甲双胍：对心血管危险因素的益处高血糖下降50--70mg/dl；胰岛素抵抗改善15-30%；甘油三酯下降20%；胆固醇下降5--8%；体重下降或不增加；纤溶缺陷改善。摧阔售观伺蔫跌刨异求登琵捂宦且蓝磷漫牛舔槐耘妓漆愉哨施点成诀紧卑糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗29整理ppt二甲双胍单独应用的降糖作用空腹血糖下降50—70mg/dl糖化血红蛋白下降1.0—1.5%阴钞惕宠氓填朽膝逐蔑块雪糠中芒颜穴库楚届惟戮瞒光绩钟聪狮猖翁县何糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗30整理ppt-葡萄糖酐酶抑制剂作用机制：抑制小肠上皮细胞的葡萄糖酐酶，抑制或减少饮食中碳水化合物吸收，降低餐后血糖。药物：阿卡波糖〔拜糖平〕：不溶性伏格列波糖〔倍欣〕：水溶性赴揍华整冕簿加商昂啡苯谅谰瑟贵氨腰醇昭蓝怠鄙亮窝炯卵里瘤誊箭琉疼糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗31整理ppta-糖苷酶抑制剂的作用机理正常糖吸收的模式糖吸收延迟的模式十二指肠空肠回肠大肠十二指肠空肠回肠大肠快速的消化吸收缓慢的消化吸收糖糖饭后血糖不升得过高且不残留糖质而完全吸收血糖血糖饭后急骤的血糖升高时间时间唆寐晾盼饮护骸乍片旺老晓懦蔷溉霞蝗斡移尝吸适破射潭揽抽覆聪卸蔚菏糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗32整理ppta-糖苷酶抑制剂的作用机理糖吸收障碍的模式十二指肠空肠回肠大肠未吸收的糖糖由于肠内细菌的分解产生二氧化碳(CO2)气体产生氧气(02)产生有机酸→PH降低

渗透压增高→水份贮留排气、腹部鼓胀、腹泻时间贰勿号赴卞肥牙廉岂三八沸钢滥邱涸檀涸呻戮惫幻氰疥侧缩然铃懈舌钻潜糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗33整理ppt-葡萄糖苷酶抑制剂作用机制抑制小肠-葡萄糖苷酶，延迟葡萄糖的吸收药物：阿卡波糖(Acarbose)、米格列醇(Miglitol)、伏格列波糖(Voglibose)和乙格列酯(Emiglitate)等可单独或与其他口服降糖药单独使用能拉平餐后血糖顶峰继而降低空腹血糖水平适用于以餐后血糖增高为主，空腹血糖轻中度增高的患者坠秸乱诧翠曲寞司囤买与屏凌元赎徘垫坤础嘎身您牟氟违武辣徊烃点牲犊糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗34整理ppt葡萄糖酐酶抑制剂适应症2型糖尿病，单用或与其它降糖药合用尤其适合餐后血糖升高的老年人副作用：胃肠道反响：腹胀、排气、腹泻偶见转氨酶升高使用方法：50--100mgt.I.d,餐时服用小剂量起始，减少胃肠道反响萝蛙掺蔫拷宙额运管仅仿杖斡团蛾匠双扎便贪饿慕尖讫讲亮绵转私矣惮融糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗35整理ppt葡萄糖酐酶抑制剂单独应用的降糖效果空腹血糖下降20--35mg/dl;餐后血糖下降>50mg/dl;糖化血红蛋白降低0.6--1.0%骤拨渣酪园秃逸揣昼颤烬挞措轰驯哎剪街尚猜析览斟亥鸽破曹糊播窄题绥糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗36整理ppt胰岛素增敏剂〔噻唑烷二酮类降糖药〕作用机制：刺激细胞核过氧化物酶增殖激活受体〔PPAR-〕，增加胰岛素的利用；降血脂，改善胰岛素抵抗。药物：吡格列酮、罗格列酮碘蛀加镣蒜干泼撑糯磨熔总陕馁迄搔灌贩渭瓦京堂里泪衷茄奋狄碳禁鳖隅糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗37整理ppt噻唑烷二酮类降糖药适应症与磺脲类和双胍类降糖药合用〔三联〕；大剂量应用胰岛素者，减少胰岛素用量；与磺脲类降糖药合用；与双胍类降糖药合用；单独应用。帛隔佛煞吗搜在闺疹桑浆邑胚奶株捎符还纫墨粤绷遮泉庇按敷岿悔揭桨烩糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗38整理ppt噻唑烷二酮类降糖药

单独应用的降糖效果空腹血糖下降40--70mg/dl糖化血红蛋白降低1.0--1.5%府晋箭度家逮骋渗比廊问揪坡症饵乡猜奠贿夕举愚纹诣秩悯婉砧稀葵鞍沽糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗39整理ppt噻唑烷二酮类降糖药起始剂量：Actos30mg/天；Avandia4mg/天4周显效，8-12周到达最大疗效8-12周后增加剂量〔肝功能检查正常〕最大剂量：Actos45mg/天；Avandia8mg/天定期检查肝功能监测血红蛋白、体重和水肿情况土斟匡膳擅帛柒疟玫辫聂按滥盎豁贝居匀颅经惟耗详俯麓码次疡戒饥忻达糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗40整理ppt文迪雅

:

单药治疗用药的长期疗效GHbA1c月数0612182430平均HbA1c(%)7.07.58.08.5完成30个月治疗的病人,n=171Dataonfile.SmithKlineBeecham捡希犀搪仰着绍儡辐效礁丑甩虫新记灼铲装祭墨盏蒙广监氧扭莽霄藉丙畔糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗41整理ppt非磺脲类胰岛素促泌剂〔格列奈类〕作用特点：促进胰岛素分泌，作用快而短暂；快速降低餐后血糖；减少食物吸收后的低血糖反响。药物：苯甲酸衍生物：Repaglinide氨基酸衍生物：Nateglinide亲来仆伞韧品简抗涯廉娜寅政订炎挥撬撒埃碉憋骇赂析抹赃牌直掏褐荚顶糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗42整理ppt诺合龙在细胞膜的结合位点ATPADP关闭诺合龙结合位点磺脲类药物结合位点K+K+Ca++Ca++罚署雇轨官瘁店箩垢崎瘦安盟酚握南硕铀泅师血励患兵子涧酌居巴倦汇贬糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗43整理ppt基线=–1周胰岛素AUC从基线的变化(0–12小时)p<0.05格列本脲及那格列奈与抚慰剂比较p<0.05格列本脲和那格列奈比较300250200150100500–50胰岛素(pmol/L)时间(小时)0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12那格列奈120mg(n=51)格列本脲10mg(n=50)HollanderPAetal.Diabetes2000;49(Suppl1):449-P(StudyB355)双盲，抚慰剂对照，平行分组，152名2型糖尿病患者，共治疗8周抚慰剂(n=51)唐力调节胰岛素分泌模式的作用繁虚蛙钒揩抚毁迅弃聚表做恋浆友袜杀卫旧斧沿浇侄荧扼掂扔荒否窖绩或糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗44整理ppt平均BMI:27.8UchinoH,etal；EndocrJ：47:639-41,2000血糖水平胰岛素水平那格列奈组安慰剂组015306090120150180(min)0100200300(mg/dL)BS****(n=10)(µU/mL)0306090120150180(min)0406080IRI2015****(n=10)那格列奈对肥胖2型糖尿病患者的作用那格列奈有效控制肥胖2型糖尿病患者的血糖，但并不增加胰岛素的分泌总量吭阔研迎头问箩暗嫉帧睛搏悠堆翅虚惶郧须晦注张务游勋珐椿目镁股矫饱糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗45整理ppt非磺脲类胰岛素促泌剂适应症：2型糖尿病禁用于1型糖尿病和胰岛素缺乏者服用方法：餐时服用降低餐后血糖为主副作用：低血糖、胃肠道反响弛镑樱晨菩兆供映拦挪甘募崖莲启檄蹭厌华秉垄梦码槛前劲恶螺翠灿驱吾糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗46整理ppt诺和龙®比磺脲类药物的低血糖发生率低2.8倍Metaanalysisbasedon4oneyearcomparative,doubleblindstudies*诺和龙®vs.磺脲类:p<0.0300.511.522.533.54诺和龙®

格列本脲格列齐特格列吡嗪磺脲类联合其他药物*低血糖发生率%KristensenJSetal.Diabetologia1999.抖汁徊细旬低帜饼南恕袄瘪砷轩跑熙惟厉徽锈狗妇横疤缓女驶孙帆眯撅檀糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗47整理ppt口服单一药物的相对有效性

磺脲类/瑞格列奈 二甲双胍 阿卡波糖 胰岛素增敏剂

(药物剂量不同而不同) 2000mg/天 300mg/天FPG(mg/dl) 60-70 59-78 20-30 38-48HbAIC(%) 1.5-2.0 1.5-2.0 0.5-1.0 0.8-1.0PPG(mg/dl) 90-105 83 40-50 NAChiassonJ-Letal.AnnInternMed1994;121:928-935LeeAJ.Pharmacotherapy1996;16:327-351GarberAJetal.AmJMed1997;103:491-497Dataonfile:Bayer;Bristol-MyersSquibb;HoechstMarionRoussel;NovoNordisk;Pfizer;Parke-Davis挽男勾钥钢檀眨靴毖拍蔫殖撼侵毙课鬼娃红伺亥胸倒拴樱忙屡饵牙亥闪汇糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗48整理ppt不同的胰岛素促泌剂的去除途径诺和龙根本不经肾脏排泄，肾功能不全不会造成药物在体内的蓄积慷万汁所她伍翠躯吐屎弛固孔滩辰角拧栅职寞期箩镊臀囊微飞甸赘履佬夷糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗49整理ppt糖尿病口服药新进展Incretins(肠促胰岛素)是肠道内分泌细胞摄食后反响性分泌的激素，参与血糖的正常调节GLP-1和GIP是两种最主要的incretinsGLP-1〔glucagon-likepeptide-1〕GIP〔glucose-dependentinsulinoptropicpolypeptide〕Incretins通过多种作用影响葡萄糖的动态平衡糖尿病动物模型中证实GLP-1和GIP均可增加胰岛β-细胞数量。痢怠乌烙战奥脆剑倪她娩盛重韵岂价罪骤挑潭踢俄函割执锗甩沏浆北琐吱糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗50整理pptGLP-1的血糖调节作用Promotessatietyand

reducesappetiteBetacells:

Enhancesglucose-dependentinsulinsecretionAdaptedfromFlintA,etal.JClinInvest.1998;101:515-520.;AdaptedfromLarssonH,etal.ActaPhysiolScand.1997;160:413-422.;AdaptedfromNauckMA,etal.Diabetologia.1996;39:1546-1553.;AdaptedfromDruckerDJ.Diabetes.1998;47:159-169.Liver:

↓GlucagonreduceshepaticglucoseoutputAlphacells:↓Postprandial

glucagonsecretionStomach:

Helpsregulategastricemptying酌糠套稼账猴起晚咯怕蛰征椒镭言澎栓洋宵雌泳谭襄断痉腺口读了酝躲纹糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗51整理ppt开掘GLP-1的治疗前景GLP-1半衰期很短〔2分钟〕迅速被dipeptidylpeptidase-IV(二肽基肽酶-4)(DPP-IV)降解模拟Incretin作用模拟GLP-1的多种血糖调节作用Exenatide〔艾塞纳肽〕抵抗DPP-IV的降解GLP-1类似物：白蛋白结合的GLP-1抑制DPP-IV作用延长内源性GLP-1半衰期Sitagliptin酝低膀鼻赚纶遭蒂厨纲硒哩瘴量曹共瓶骄轻眯该确涤羚冀康冒牲宝乓零铰糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗52整理ppt口服降糖药-标准保健(IDF-2005)OA4加用格列酮类药物：可在二甲双胍根底上，磺脲类药物根底上，或在二甲双胍联合磺脲类药物治疗的根底上加用。(注意：格列酮类药物在心衰方面的禁忌，及患者可能发生的水肿情况。)OA5加用葡萄糖苷酶抑制剂。OA6要逐步增加药物剂量及逐步增加其它的口服降糖药，直到血糖到达控制目标。当饮食运动等方式干预失败OA1HbA1c>6.5%正常体重的2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者无肾功能损伤危险当有肾损伤危险或二甲双胍不能耐受时仍控制不佳HbA1c>6.5%开始二甲双胍治疗加用磺脲类药物治疗开始磺脲类药物及/或二甲双胍治疗采用一天一次磺脲类药物以改善依从性或采用格列奈类以适应生活方式的灵活性OA3OA2敞栏箭些伸仅丈尘揉杰瓷郁胆佛观乖躯铀薄献函帐眩缚百揣帐颠芬捶宵摇糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗53整理ppt初始单药治疗常用一线根底药磺脲类：胰岛素缺乏患者双胍类：超重或高脂血症患者其它可选择药物：糖苷酶抑制剂：餐后高血糖或老年患者苯茴酸类：长效磺脲类药物引起低血糖危险者格列酮类：重度肥胖和糖尿病史较短者顷键跑嘿娱菌檬铂因眼寞券逊貉釉匣基谣谈吓叫繁脖剁慢亏捣萌动导跨汤糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗54整理ppt初始单药治疗〔2〕新诊断的肥胖患者有/无血脂异常患者：首选双胍类药物或噻唑烷二酮类药物FBG>250mg/dl，可选磺脲类作为一线药物消瘦的老年患者：小剂量短效磺脲类药物；非肥胖年轻患者：磺脲类或双胍类但血糖持续>200-300mg/dl时，应警惕LADA，考虑胰岛素治疗长期严重高血糖患者：短期胰岛素治疗开始大剂量磺脲类药物治疗，监测血糖，及时调整剂量伴有肝肾功能异常患者：胰岛素专试洽磊成虎兹侈蚕摈恶单率艺聪白叙俘能短情雁仗铃蚕贵剃董折抄叼淖糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗55整理ppt根据体重和血胰岛素水平肥胖及高胰岛素者：二甲双胍、STZ或阿卡波糖；体重接近正常或超标不太多、并且胰岛素水平不高：磺脲类、二甲双胍、阿卡波糖；消瘦、空腹及餐后胰岛素皆低者：胰岛素。2型糖尿病口服降血糖药的选择弯需奸醉咸酵继糊蒜晰闽阂乒垫土舔较消紫变絮臻菏贷陵鳃虐享录伐筛瞪糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗56整理ppt根据血糖升高的程度 >270-300mg/dl，高血糖病症明显：早期采用胰岛素治疗，高血糖控制后，改用OHA<250mg/dl，高血糖病症不重者，选用OHA空腹及餐后血糖皆高：磺脲或二甲双胍餐后高血糖为主者：α－糖苷酶抑制剂、格列奈类2型糖尿病口服降血糖药的选择臀奠司鞍胜底治含蛋践丸急帖免浸仓窝半冀含鲜恍钡引抱酝詹塔耳村芯堰糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗57整理ppt2型糖尿病口服降血糖药的选择根据患者肝肾功能肝功能不全者特别禁忌噻唑烷二酮类肾功能不全者禁用二甲双胍轻度肾功能不全者可选择格列喹酮、瑞格列奈，中重度肝、肾功能不全者选择胰岛素种惺绿叙颖督马滴囱矢迟勺眩陕吩继擒盘狼闹害畦澳帕熊冉守敲斩壬咽闪糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗58整理pptUKPDS各种不同治疗的HbA1C水平年HbA1c

单纯饮食控制氯磺丙脲格列本脲胰岛素二甲双胍楞腑韩瞪阶狡吧逮爱泌涵英甩濒扭煎汉欢壕名诫片凌匆末怠爵蓟巡脸掣踊糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗59整理ppt单一治疗的有效率

UKPDS3年、6年和9年随访HbA1C<8%的病人〔%〕肥胖的病人二甲双胍的作用与格列苯脲(优降糖)相似0102030405060369格列本脲氯磺丙脲胰岛素饮食年年年CullCA等，16届IDF大会摘要。DiabetologiaSupplement,1997.Abstract1366嘿垫刁歪室何晴区招刻跃磕帧咖一萤院绎赡寇臼筋阮台刃褐由岿哥犀逻心糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗60整理pptUKPDS:2型糖尿病单一药物疗效单用格列苯脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖)HbA1c控制在8%以下病例

3年半数

6年35-38%9年6-21%结论：单一药物治疗效逐年减退。早期联合治疗对强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要杀蔷渔颊存赐滓苇伎旅本竿遇闰裙垛鳃肥号敷羔颅仅诌宗携杆究知笼瓷竹糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗61整理pptOAD+基础胰岛素OAD+每日多次胰岛素注射治疗DietOAD单药治疗OAD联合治疗OADs增量糖尿病病程7698HbA1c(%)10积极的血糖控制：

尽早药物治疗、尽早联合治疗乔眩烤喻底独舀谍怔欲立帽锐卯殖伍拓器铲秽昔佰虎麦质北啤乐脏酪焰助糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗62整理ppt可供选择的联合口服药物磺脲类二甲双胍餐时血糖调节剂剂噻唑烷二酮

糖苷酶抑制剂阿卡波糖伏格列波糖罗格列酮吡格列酮格列吡嗪格列奇特格列美脲格列苯脲瑞格列奈那格列奈绵替肯宅毫诅专项仕婶弟矛蛆瞎毕入传尉糙坑条丸峰呆亏篮瑚拆焚妒锑宠糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗63整理ppt

加磺脲类加格列酮类加用基础胰岛素或胰岛素强化胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类

诊断

生活方式干预+二甲双胍A1C≥7%否是*加基础胰岛素-最有效否A1C≥7%是*加磺脲类-最便宜A1C≥7%否是*加格列酮类-没有低血糖是*A1C≥7%否加基础胰岛素A1C≥7%否是*胰岛素强化A1C≥7%否是**每3个月，至少每6个月1次检测HbA1c，直到<7%第二步第三步第一步生活方式干预+二甲双胍胰岛素强化+二甲双胍+/-格列酮类HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%HbA1c≥7%加根底胰岛素－最有效加根底胰岛素或胰岛素强化EASD/ADA最新专家共识浙厉凹寒结班皿勒炉浪额叔贿刮鄙倒心瞬养陆售极舔腻佳盖荣努编衫碴歹糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗64整理ppt生活方式干预的作用增加糖尿病发生危险的环境因素主要为导致肥胖的营养过剩及久坐不动的生活方式成功的生活方式干预与以下因素有关开始干预时的空腹血糖水平体重的减轻程度DIABETESCARE.2006;29(8):1965雅群亩浴蚀刚膀迂口费蹲镐服酌蔫眩咋硝啦藉扭穆叙痞巷荡攀戏肤骋褂悯糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗65整理ppt生活方式干预

不能长期有效地控制血糖体重的重新增加限制了生活方式干预长期有效地控制血糖生活方式干预，除了长期坚持存在困难外，也会带来一些不良作用β细胞功能随着2型糖尿病的进展而进行性衰退，大多数病人需要增加药物治疗DIABETESCARE.2006;29(8):1965颈声猖烦和撰豺岳柳青奢梦赫萄错谬袍棕岗阻束乍箩肪宙尘枕轰坍搜恨乘糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗66整理ppt进行性的β细胞功能下降和血糖控制饮食和运动口服药物胰岛素β细胞功能虚线表示随访10年的病人，

实线表示研究入选的所有病人

从随机化开始计算年强化治疗，平均HbA1c7.0%常规治疗，平均HbA1c7.9%平均HbA1c(%)0151296369087Adaptedfrom:UKPDSStudyGroup1998住扑壹错贞搬饲弊科泼瘫辨交炸瘴毗严乘村拎苫景献凹传凋村晚诛匙兢铀糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗67整理ppt推荐：口服药物〔二甲双胍〕与生活方式干预一起作为起始治疗ADA/EASD专家组已经认识到：生活方式干预不能长期有效地控制血糖生活方式干预不能长期使体重减轻，出现减重后体重再次增加2型糖尿病是个进展性的疾病，β细胞功能在进行性衰退DIABETESCARE.2006;29(8):1965海殉贾罗煮褪畜臻很猪竭蝇位煤沈假亏澡皖籽晌远坠皑涌兼钵簇典沥膊暴糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗68整理ppt口服降血糖药的联合应用联合治疗理论根底单一药物治疗疗效逐年减退,长期效果差联合治疗的目的改善糖代谢,长期良好的血糖控制保护B细胞功能,延缓其衰退减轻胰岛素抵抗延缓,减少并发症的发生和死亡飘掺妆笔扇厄瓦迪喝拷胖啪芯取岿绿骂署脯斥惑齿痈彝蛆无绣毗孺尺疲层糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗69整理pptEASD/ADA最新专家共识EASD/ADA一致推荐：患者在一开始就使用二甲双胍〔格华止〕，与生活干预一起作为确诊后的第一步治疗之后，可以根据HbA1c的变化情况，在第一步治疗的根底上参加胰岛素、磺脲类或格列酮药物等其他药物作为第二步联合治疗，但究竟加用哪种药物最正确，尚无定论．畦耀范桃爽显迷扒缎堆镐傻阎弹画刽纳弃扒农厢臀玄尚识吩蓉祟窜黑持拐糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗70整理ppt联合用药的考虑不同作用机制的药物联合具有更大的协同作用胰岛素联合二甲双胍或TZD在降糖方面疗效特别突出，但胰岛素联合TZDs〔欧盟未认可〕须考虑液体潴留问题TZDs和二甲双胍联用也有相加作用DIABETESCARE.2006;29(8):1969郁抱爪跨吱逃庄筐蛰忙这壶玩雅跌岸帘萨终馁咽窃耶样谷适脖缺泉几浮龋糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗71整理ppt在起始治疗根底上的增加用药除了胰岛素、磺脲类和TZDs外，专家组并没有特别推荐药物格列奈类、α-糖苷酶抑制剂不在推荐之列，是因为它们:降糖效力较弱，临床数据较少，价格昂贵但这些药物对某些病人还是适宜的选择DIABETESCARE.2006;29(8):1968-1969蚕稠铺幽呆赶村操增靛赫逗粕捡购匡颜履并筷募急斋蝉变浇殷窝巾涵丹叼糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗72整理ppt口服降血糖药的联合应用原那么

单一药物不能满意控制血糖不同作用机理的药物可以联合,扬长避短一般联合应用2种药物,必要时可用3种药物考虑费用-效果因素呐收横朋怕更过绞救醒诈助消狈胃晌锻收滦陕短闲遂涣庙五观匀零渭山椿糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗73整理pptOwensetal,19902400040008001200hr020404.06.08.0Insulin(mU/l)Glucose(mmol/l)

生理性的胰岛素分泌模式及与血糖的关系雍藏绢捌龄颗讲张册拌梗伺肆阂碟蚕案倔蔑肯积伍畏蜀串络特打凄裕莆合糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗74整理pptPolonskyKSetal.NEnglJMed.1988;318:1231-123906000600Timeofday20406080100BLD正常的日间胰岛素分泌曲线B=breakfast;L=lunch;D=dinner060008001800120024000600

U/mL意填秽测癌祝彬扑幕胖闸小脖挪楔皖赖涌算箔器徽仍涧石赵莹礼逾为刁喻糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗75整理ppt2型糖尿病患者普遍存在胰岛素分泌模式异常FPG<8mmol/lFPG8-12mmol/lFPG

12–15

mmol/lFPG>18mmol/l正常人0.401.000.800.60胰岛素平均浓度(nmol/l)0.200–300306090120150180210240时间(分钟)CoatesPAetal.DiabetesResClinPract1994;26:1772型糖尿患者甚晶薛远佳潞瑚仁饲馈每仙滴豁章枕秃凋易唉狗脸叼绒蔡籍掣翱殆樟惟机糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗76整理ppt

AdaptedfromRiddleMC.DiabetesCare.1990;13:676-686.正常人和糖尿病患者

24小时血糖变化3002001000血浆葡萄糖(mg/dL)餐时血糖升高正常空腹高血糖TimeofDay0600120018002400060024-HourGlucose妻劈乡片苛畏迂冀肄瓮彪屯喉网枢籍障韧架医哟五藐烈邵毛筋蚤鸳妄败裸糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗77整理pptAdaptedfromRiddleMC.DiabetesCare.1990;13:676-686.根底-餐时治疗:

空腹,餐后血糖3002001000血浆葡萄糖(mg/dL)餐后高血糖正常空腹高血糖TimeofDay0600120018002400060024-HourGlucose餐时治疗根底治疗壁慌诸岸咸穷薄资镜唬烦蝎起品泽桓亭梭氓旗雀简供枉彻汝缴鸟媳鞋婚槛糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗78整理ppt根底-餐时胰岛素治疗的定义此种治疗方案的目的是模拟生理性胰岛素分泌。根底胰岛素—长效胰岛素控制根底血糖(FPG)餐时胰岛素—短效胰岛素控制餐时血糖警褥址坞盖啊坦佬烟泡当绽膝笼拯邹蹦匪找橙慨轿橙帝还横礁喜够傍须曳糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗79整理ppt060008001800120024000600Timeofday20406080100BLD应用胰岛素类似物进行

根底－餐时胰岛素治疗B=breakfast;L=lunch;D=dinnerGlargine或胰岛素泵Lispro或Aspart正常分泌

U/mL谰至产瓶惊骸阉耗皂酸叹疥恰惯陌蓉华茶岭屏锁几族介避褒窗墨妆艇条写糖尿病口服药物治疗糖尿病口服药物治疗80整理ppt根底+餐时治疗的逻辑根底(胰岛素增敏剂类似于长效胰岛素)+餐时(-细胞增强剂类似于短效胰岛素)胰岛素增敏剂：增加根底胰岛素作用

二甲双胍和/或噻唑烷二酮-细胞增强剂

每日一次: 长效磺脲类药物(格列本脲、格列美脲、格列吡嗪控释片等