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文档简介

填写说明一、本表采用打印版，要求内容真实。诊+住院”。三、“医保职能部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责医疗保障业务管理的部门。医护医护医药合（主要负责人）卫技人员汇总情况（以注册人员为准）XX正式运营时间人数第一注册地在本机构的人数计XXXXXX数（其中第一人数）XXXXXXXXX本机构自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有本机构自愿申请承担医疗保障服务，并严格遵守医疗保障有关管理规定，对所提交资料的真实性负责，如有虚假不实，本机构将承担由此带来的一切法律、经济等方面的后果及责任。本机构已认真阅读国家医疗保障局令第2号申请定点相关要求，不具有第十二条不予受理情形；已认真阅读xxx医疗保障定点医疗机构协议管理要求，承诺在申请纳入协议管理后严格遵守协议各项管诺法定代表人签字：XXX单位盖章联系人XXX

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