化脓性脑膜炎的诊断与治疗

化脓性炎（purulentmeningitis,简称化脑，系由多个化脓菌感染引发的脑膜。小儿1～72～3寒战。70%的病例皮肤粘膜出现暗或紫红色大小不等、分布不匀的瘀点、瘀斑。1～2、关节病变为特性，少数有肝皮、脊背中线的孔窦畸形、头颅俐伤，同时伴有神经系统症状。③婴儿不明因素的持续发2IgM，乳酸1～3g/L，脑脊液涂片可找到抗酸杆菌。应认真询问患者有1012～3101～2脑室内注药：由于存在血脑屏障及脑脊液单向循环，对并发脑室膜炎病儿采用除流脑外，过去在化脑诊疗明确后多主张常规使用、2～510～20DIC3%6ml/kg5mmol/L，若仍不能纠正，可再给3～6ml/kg800～900ml/m2，给液成分与普通维持液相似。由1～2～有明显炎性变化时，可诊疗为。积液量较多，130ml60ml。1～2情延长穿刺间隔时间，减少穿刺次数，直到症状消失。④个别病儿虽经重复穿刺放液及长（剂量参考鞘内注射药量）1mg/次。4.、血压、1000～1200ml(m2·d)75%。既要确保患儿入量，又要避免输液量过2ml，L100×106/L液糖<300mg/L>400mg/L。④脑室液炎性变化（如细胞数增多、蛋白升高、糖量3、4DIC、休克。另外，中耳炎、肺炎、关节炎也偶可发生。50%1g/LLDH127%，LDH235%,LDH334%，LDH243%，LDH51%。出生1LDH137%，LDH232%，LDH328%，LDH42%，LDH51%LDHLDH4LDH5

传染性：有传染性流行病学带菌者和流脑病人是本病的传染源。流行期间人群带菌率高达50%，感染后细菌寄生于正常人鼻咽部，不引发症状不易被发现，而病人经治疗后细菌很快消失，因此，带菌者作为传染源的意义更重要。病原菌重要经咳嗽、打喷嚏借飞沫由呼吸道直接传输。因本菌在外界生活力极弱，故间接传输的机会较少.人群普遍易感，本病隐性感染率高。人群感染后仅约1%出现典型临床体现。人感染后产生持久免疫力。发病因素人感染脑膜炎双球菌为本病发病因素。该菌属奈瑟氏菌属，为革兰染色阴性球菌，直径，呈肾形或卵园型，常成双排列。根据荚膜多糖可将该菌分为A、B、C13个血清群，90A、B、C3个亚群。该菌自鼻咽部侵入，进入血循环致人体发病。其释放内毒素引发皮肤瘀点、瘀斑为局部施瓦茨曼反映，激活补体，血清炎症介质明显增加，较其它革兰阴性菌5-10倍，也较其它内毒素更易激活凝血系统，因此在休克早期便出现弥散性血管内凝血，及继发性纤溶亢进，进一步加重微循环障碍、出血和休克，最后造成多器官功效衰竭。细菌侵犯脑膜，进入脑脊液，释放内毒素等引发脑膜和脊髓膜化脓性炎症及颅内压升高，出现惊厥、昏迷等症状。严重脑水肿时形成脑疝，可快速致死。疾病分型普通型、暴发型、轻型、慢性型临床体现潜伏期最短172-3普通型本病绝大多数为普通型。1.前驱期（上呼吸道感染期）重要体现为上呼吸道感染症状，如低热、鼻塞、咽痛等，持续1-2天，此期易被无视。2.败血症期多数起病后快速出现高热、寒战、体温快速高达40℃以上，伴明显的全身中毒症状，头痛及全身痛，精神极度萎靡。幼儿常体现哭闹、拒食、烦躁不安、皮肤感觉过敏和惊厥。70%以上皮肤黏膜出现瘀点，初呈鲜红色，快速增多，扩大，常见于四肢、软腭、眼结膜及臀等部位。本期1-23.脑膜脑炎期除败血症期高热及中毒症状外，同时伴有激烈头痛、喷射性呕吐、烦躁不安，以及颈项强直、凯尔尼格征和布鲁津斯基征阳性等脑膜刺激征，重者谵妄、抽搐及意识障碍。有些婴儿脑膜刺激征缺如，前囟未闭者可隆起。本期经治疗普通在2-5恢复期。4.恢复期经治疗体温逐步下降至正常，意识及精神状态改善，皮肤瘀点、瘀斑吸取或结痂愈合。神经系统检查均恢复正常。病程中约有10%的患者可出现口周疱疹。患者普通在1-3周内痊愈。暴发型少数患者起病急剧，病情变化快，如不及时治疗可于24小时内危及生命，小朋友多见。1.暴发型休克型严重中毒症状，急起寒战、高热、严重者体温不升，伴头痛、呕吐，短时间内出现瘀点、瘀斑，可快速增多融合成片。随即出现面色苍白、唇周及肢端发绀，皮肤发花、四肢厥冷、脉搏细速、呼吸急促。若急救不及时，病情可快速恶化，周边循环衰竭症状加重，血压显着下降，尿量减少，昏迷。2.暴发型脑膜脑炎型重要体现为脑膜及脑实质损伤，常于1-2天内出现严重的神经系统症状，患者高热、头痛、呕吐，意识障碍加深，快速出现昏迷。颅内压增高，脑膜刺激征阳性，可有惊厥，锥体束征阳性，严重者可发生脑疝。3.混合型可先后或同时出现休克型和脑膜脑炎型的症状。轻型多见于流脑流行后期，病变轻微，临床体现为低热，轻微头痛及咽痛等上呼吸道症状，可见少数出血点。脑脊液多无明显变化，咽拭子培养可有脑膜炎奈瑟菌生长。慢性型少见，普通为成人患者，病程可迁延数周甚至数月。常体现为间歇性发冷、发热，每次发热历时12小时后缓和，相隔1-4天再次发作。每次发作后常成批出现皮疹，亦可出现瘀点。常伴关节痛、脾大、血液白细胞增多，血液培养可为阳性[1]。辅助检查1.血象：外周血白细胞总数明显增加，中性粒细胞升高。2.脑脊液检查：压力增高，外观呈浑浊米汤样甚或脓样；白细胞数明显增高，以多核细胞为主，糖及氯化物明显减少，蛋白含量升高。3.细菌学检查：可取皮肤瘀斑处的组织涂片染色或离心沉淀脑脊液沉渣涂片染色，血液或脑脊液细菌培养。4.血清免疫学检查：脑膜炎奈瑟菌抗原、抗体检测。5.脑膜炎奈瑟菌的DNA特异性片段检测。鉴别诊疗其它细菌引发的化脓性脑膜炎：普通无明显季节性，以散发为主，无皮肤瘀点、瘀斑。（1）肺炎链球菌感染多见于成年人，大多继发于肺炎、中耳炎和颅脑外伤；（2）流感嗜血杆菌感染多见于婴幼儿；（3）金黄色葡萄球菌引发的多继发于皮肤感染；（4）铜绿假单胞菌脑膜炎常继发于腰穿、麻醉、造影或手术后；（5）革兰阴性杆菌感染易发生于颅脑手术后。结核性脑膜炎：有结核病史或亲密接触史，起病缓慢，病程较长，有低热、盗汗、消瘦等症状，神经系统症状出现晚，无皮肤瘀点、瘀斑，脑脊液细胞数以单核为主，蛋白质增加，糖和氯化物减少；脑脊液涂片可查到抗酸染色阳性杆菌[2]。疾病治疗普通型病原治疗常选用下列抗菌药品，疗程5-7大剂量青霉素：现在青霉素对脑膜炎球菌仍为一种高度敏感的杀菌药品，即使青霉素不易透过血脑屏障，但加大剂量能在脑脊液中达成治疗有2030U/kg2040U/kg81次，加入5%葡萄糖液中静脉滴注。头孢菌素：第三代头孢菌素对脑膜炎球菌抗菌活性强，易透过血脑屏障，且毒性低。头孢噻肟剂量，成人2g，小朋友50mg/kg6小时静脉1次；头孢曲松成人2g，小朋友50-100mg/kg12小时静脉滴注次。磺胺药：曾是治疗流脑的首选药品。复方磺胺甲恶唑,3次，用药期间予以足量液体，并加用等量的碳酸氢钠碱化尿液。氯霉素：脑脊液浓度为血浓度的30%-50%，对骨髓造血功效有克制作用，故用于不能使用青霉素或病原不明的患者。剂量成人2-3g，小朋友50mg/kg，分次加入葡萄糖液内静脉滴注。对症治疗早期诊疗，就地住院隔离治疗，亲密监护，做好护理，防止并发症。确保足够液体量、热量及电解质平衡。高热时可用物理降温和药品降温；颅内高压时予以20%甘露醇脱水降颅压。暴发型流脑休克型治疗早期联合应用抗菌药品。纠酸抗休克：a、扩充血容量及纠正酸中毒治疗：最初1小时内成人1000ml液体，小朋友10-20ml/kg，快速静脉滴注。输注液体为5%碳酸氢钠液5ml/kg（兼有纠酸和扩容作用）和低分子右旋糖酐液。此后酌情使用晶体液和胶体液，24小时输入液量在-3000ml之间，小朋友为50-80ml/kg，其中含钠液体应占1/2左右。原则为“先盐后糖、先快后慢”；b、在扩容和纠正酸的基础上，使用血管活性药品。惯用药品为山莨菪碱，每次，重者可用1mg/kg10-151次，见面色转红，四肢温暖，血压上升后，减少剂量，延长给药时间而逐步停药。DIC：对有皮肤瘀点、瘀斑的流脑病人宜尽早应用肝素，剂量为，后来可4-61次。应用肝素时，用试管法凝血时间监测，规定凝血时间维持在正常值的倍为宜。肾上腺皮质激素：适应证为毒血症症状明显的病人。地塞米松，成人每日10-20mg，小朋友，分1-2次静脉滴注。疗程普通不超出3天。保护重要脏器功效：注意脑、心、肝、肾、肺功效，根据状况，必要时作对症治疗。脑膜脑炎型的治疗及时使用高效抗菌素。防治脑水肿、脑疝：可用甘露醇每次1-2g/kg静脉推注，可重复应用，直到呼吸、血压恢复正常