疼痛风险治疗风险防范与处置预案

疼痛风险治疗风险防范与处置预案一、术后镇痛管理制度1、依据中华医学会麻醉学分会术后镇痛指南及医院术后镇痛管理规范与程序，结合手术室、麻醉科医疗护理管理现实情况，制定本制度。2、手术室、麻醉科质控小组设立术后镇痛管理小组，负责科室日常术后镇痛管理的监督、评价、考核工作。3、麻醉医师应当视术后镇痛为临床麻醉的核心与围手术期患者基础性治疗措施，加大相关理论与技术学习力度，提高规范化、标准化、科学合理地术后镇痛的自觉性，进一步提高术后镇痛管理质量。4、手术室护士应当配合麻醉医师共同做好术后镇痛的健康教育工作，不断提高患方对术后疼痛诊疗的正确认识与不良事件的预测与防控能力。依据麻醉医师医嘱高质量地配制术后镇痛泵及使用背景药物。配合病区护士做好术后镇痛监护与管理。诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。（一）癌痛病因1、肿瘤相关性疼痛:因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。2、抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。3、非肿瘤因素性疼痛:包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。（二）癌痛机制与分类1、疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。（1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或者脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。⑵神经病理性疼痛是由于外周神经或者中枢神经受损,痛觉传递神经纤维或者疼痛中枢产生异常神经冲动所致。2、疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。疼痛诊疗管理，疼痛风险治疗风险防范与处置预案（三）癌痛评估癌痛评估是合理、有效进行止痛治疗的前提。癌症疼痛评估应当遵循“常规、量化、全面、动态”评估的原则。1、常规评估原则癌痛常规评估是指医护人员主动问询癌症患者有无疼痛，并进行相应的病历记录，应当在患者入院后8小时内完成。对于有疼痛症状的癌症患者，应当将疼痛评估列入护理常规监测和记录的内容。2、量化评估原则癌痛量化评估是指使用疼痛程度评估计表等量化标准来评估患者疼痛主观感受程度，需要患者密切配合。量化评估疼痛时，应当重点评估最近24小时内患者最严重和最轻的疼痛程度，以及通常情况的疼痛程度。量化评估应当在患者入院后8小时内完成。癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估计表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种方法。3、全面评估原则。癌痛全面评估是指对癌症患者疼痛病情及相关病情进行全面评估，包括疼痛病因及类型（躯体性、内脏性或者神经病理性），疼痛发作情况（疼痛性质、加重或者减轻的因素）,止痛治疗情况，重要器官功能情况，心理精神情况，家庭及社会支持情况，以及既往史（如精神病史，药物滥用史）等。应当在患者入院后24小时内进行首次全面评估，在治疗过程中，应当在赋予止痛治疗3天内或者达到稳定缓解状态时进行再次全面评估，原则上不少于2次/月。4、动态评估原则。癌痛动态评估是指持续、动态评估癌痛患者的疼痛症状变化情况，包括评估疼痛程度、性质变化情况，爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻及加重因素，以及止痛治疗的不良反应等。动态评估对于药物止痛治疗剂量滴定尤其重要。在止痛治疗期间，应当记录用药种类及剂量滴定、疼痛程度及病情变化。（四）癌痛治疗1、治疗原则癌痛应当采用综合治疗的原则，根据患者的病情和身体状况，有效应用止痛治疗手段，持续、有效地消除疼痛，预防和控制药物的不良反应，降低疼痛及治疗带来的心理负担，以期最大限度地提高患者生活质量。2、治疗方法癌痛的治疗方法包括:病因治疗、药物止痛治疗和非药物治疗。疼痛诊疗管理，疼痛风险治疗风险防范与处置预案病因治疗针对引起癌症疼痛的病因进行治疗。癌痛疼痛的主要病因是癌症本身、并发症等。针对癌症患者赋予抗癌治疗，如手术、放射治疗或者化学治疗等，可能解除癌症疼痛。⑵药物止痛治疗根据世界卫生组织(WHO)癌痛三阶梯止痛治疗指南，癌痛药物止痛治疗的五项基本原则如下：1)口服给药。口服为最常见的给药途径。对不宜口服病人可用其他给药途径，如吗啡皮下注射、病人自控镇痛，较方便的方法有透皮贴剂等。2)按阶梯用药。指应当根据患者疼痛程度，有针对性地选用不同强度的镇痛药物。①轻度疼痛:可选用非留体类抗炎药物(NSAID)o②中度疼痛:可选用弱阿片类药物，并可合用非留体类抗炎药物。③重度疼痛:可选用强阿片类药，并可合用非俗体类抗炎药物。在使用阿片类药物的同时，合用非备体类抗炎药物，可以增强阿片类药物的止痛效果，并可减少阿片类药物用量。如果能达到良好的镇痛效果，且无严重的不良反应，轻度和中度疼痛也可考虑使用强阿片类药物。如果患者诊断为神经病理性疼痛，应首选三环类抗抑郁药物或者抗惊厥类药物等,目前，三阶梯给药有弱化趋势。3）按时用药。指按规定时间间隔规律性赋予止痛药。按时给药有助于维持稳定、有效的血药浓度。目前，控缓释药物临床使用日益广泛，强调以控缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和浮现爆发痛时，可赋予速释阿片类药物对症处理。4）个体化给药。指按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定个体化用药方案。使用阿片类药物时，由于个体差异，阿片类药物无理想标准用药剂量，应当根据患者的病情，使用足够剂量药物，使疼痛得到缓解。同时，还应鉴别是否有神经病理性疼痛的性质，考虑联合用药可能。5)注意具体细节。对使用止痛药的患者要加强监护，密切观察其疼痛缓解程度和机体反应情况，注意药物联合应用的相互作用，并及时采取必要措施尽可能减少药物的不良反应，以期提高患者的生活质量。(3)非药物治疗用于癌痛治疗的非药物治疗方法主要有：介入治疗、针灸、经皮穴位电刺激等物理治疗、认知-行为训练、社会心理支持治疗等。适当应用非药物疗法，可作为药物止痛治疗的有益补充，与止痛药物治疗联用，可增加止痛治疗的效果。介入治疗是指神经阻滞、神经松解术、经皮椎体成形术、神经损毁性手术、神经刺激疗法、射频消疼痛诊疗管理，疼痛风险治疗风险防范与处置预案融术等干预性治疗措施。硬膜外、椎管内、神经丛阻滞等途径给药，可通过单神经阻滞而有效控制癌痛，减轻阿片类药物的胃肠道反应，降低阿片类药物的使用剂量。介入治疗前应当综合评估患者的预期生存时间及体能状况、是否存在抗肿瘤治疗指征、介入治疗的潜在获益和风险等。（五）患者及家属宣教癌痛治疗过程中，患者及家属的理解和配合至关重要，应当有针对性的开展止痛知识宣传教育。重点宣教以下内容:鼓励患者主动向医护人员描述疼痛的程度；止痛治疗是肿瘤综合治疗的重要部份，忍痛对患者有害无益;多数癌痛可通过药物治疗有效控制，患者应当在医师指导下进行止痛治疗，规律服药，不宜自行调整止痛药剂量和止痛方案;吗啡及其同类药物是癌痛治疗的常用药物，在癌痛治疗时应用吗啡类药物引起成瘾的现象极其罕见；从思想上消除患者及家属对吗啡类药物的恐怖心理，树立癌症疼痛病人有权利应用止痛药物思想，应当确保药物安全放置;止痛治疗时要密切观察疗效和药物的不良反应，随时与医务人员沟通，调整治疗目标及治疗措施;应当定期复诊或者随访。YWC-GZZD-077:疼痛治疗风险防范与处置预案制定日期：年月曰修订日期：年月日、治疗的风险:1、穿刺损伤损伤神经致瘫痪:面神经损伤致面瘫，脊神经损伤致四肢瘫，大小便失禁。损伤胸膜致气胸。损伤血管致出血性休克；血肿形成在眶后致眼球突出;椎间动脉损伤后出血形成腹膜后大血肿并将膈肌顶入胸腔，造成心肺压迫;血肿在椎管内形成，致高位截瘫死亡。2、药物作用药物逾量致药物中毒或者呼吸、循环抑制。药物误入：误入血管致抽搐；误入硬模下间隙致高位阻滞，呼吸、循环抑制;误入蛛网膜下间隙致全脊麻甚致呼吸、心跳骤停。药物扩散过广：由于解剖变异或者注药速度过快或者容量过大，使药物扩散范围过广，造成周围组织损伤。疼痛诊疗管理，疼痛风险治疗风险防范与处置预案药物不良反应:如NSAIDs类的消化道穿孔、出血;阿片类药物的呼吸抑制、便秘;糖皮质激素的水钠潴留、向心性肥胖、血糖升高、溃疡病复发；抗癫痫药物的肝脏伤害及神经毒性；酶抑制剂的过敏反应等。3、感染:可导致化脓性关节炎、感染性脊柱炎等。4、合并症带来的风险:如有心血管系统的并发症的疼痛患者，在诊治疼痛性疾病的过程中发生了心肌梗死或者脑血管意外。二、加强防范1、提高诊断水平(1)耐心全面问询病史，尽量问出起病原因或者诱因、发病特点、影响因素、治疗方法、药物及效果。在既往史中要特别注意问询手术史及病理结果，对重要脏器的功能也要子细5、明确麻醉科值班医师术后镇痛泵使用登记与巡视管理制度。麻醉医师使用术后镇痛泵应当按要求进行规范登记，值班麻醉医师依据登记每班至少巡视一次各病区PCA使用患者的效果，适时调控镇痛药物剂量并处置突发事件，指导病区护士做好术后镇痛的管理。6、做好术后镇痛质控管理。应用PDCA方法适时分析PCA应用过程存在的问题，推广成功经验，改进存在的问题，优化PCA配方与评价措施，切实提高舒适化诊疗水平。二、术后镇痛治疗管理规范与程序术后镇痛可以有效地减少手术病人的痛苦，对术后恢复起到积极地匡助作用。术后镇痛管理主要是应用多模式镇痛理念，以病人自控镇痛泵(PCA)为主，通过镇痛团队的规范化管理提高术后镇痛质量，践行舒适化医疗，提高住院病人医疗满意度的重要措施。根据上级主管部门相关要求，结合我院的实际情况制定本规范。1、建立健全病区使用管理制度：⑴对术后镇痛采取规范化管理。实施以病区护士为主问询。(2)认真、子细查体，除对疼痛病变所积累的系统如脊柱、四肢等运动系统子细检查外，对神经系统要分外子细地进行检查。(3)结合临床子细阅片，要独立思量，不要依赖报告。(4)重视实验室检查结果：疼痛科医生必须熟悉与疼痛疾病相关的实验室检查，如风湿病的ESR、ASO、RF、CRP、HLA-B27>ANA;多发性骨髓瘤的骨髓片特点;不同肿瘤的不同标记物;骨质疏松症确诊和鉴别的实验室检查项目。2、熟悉解剖，选择最佳穿刺进路，提高一次穿刺成功率，避免对相邻阻滞的损伤。3、根据病变特点和致痛机理选择最佳治疗方法或者最佳方法组合。4、熟悉各种治疗技术的生物学特性和治疗机理，选择最佳适应证。掌握各种技术的操作要领，严格遵巡其操作程序，熟悉各种技术的治疗参数。随时注意患者的反应，检查其相关肢体的活动。5、确保手术室的无菌条件，严格无菌技术。6、手术室的各种抢救药品和用品必须齐全并定期检查，确保随时好用。7、患者尽量取卧位治疗，以防术中晕针。8、以下几种情况必须在术前开放静脉，术中进行生命体征监测。(1)年老体弱患者(2)半小时以上的较复杂的手术(3)操作虽不复杂，但有可能影响呼吸循环的治疗，如侧隐窝注射。(4)有过敏史的患者9、普通情况较差的患者，不宜急于实施微创治疗，更不宜在门诊治疗。10、万一遇到意外情况，要保持头脑镇静，判断准确，处理及时，解释合理。11、善于沟通:善于向患者及亲属解释清晰病情，什么病，为什么引起疼痛，应采取什么样子的治疗方案（最好有几个方案，最佳方案排在前，供根据病人、家庭、单位的情况选择）,可能产生什么样的效果，有什么危（wei）险，采取什么办法加以防范。遇到复查、疑难病例或者风险大的病例，还要疼痛诊疗管理，疼痛风险治疗风险防范与处置预案向医务处申请，在取得领导批准后才可实施。12、一切医疗行为均要循证守法。13、重视做好医疗文书工作，门诊病例也必须写好、证全，特别治疗记录及治疗后的功能检查要写清晰，如屈指肌腱缩窄性腱鞘炎治疗后必须记录指间关节、掌指关节的活动情况。三、处置预案1、NSAIDs不良反应的预防(1)掌握常用NSAIDs的适应证、禁忌证与注意事项；(2)尽量避免两种或者两种以上NSAIDs同时服用；(3)对于高危因素患者，选用胃肠伤害少的药物，减少剂量，并预防性使用胃粘膜保护剂；⑷尽量避免长期使用，或者定期检测血红蛋白及大便潜血试验；(5)对于特殊患者要注意监测肾功能。2、发生麻醉意外时的处理：⑴局麻药毒性反应1)住手应用局麻药。2）面罩吸氧，必要时气管插管控制呼吸，以保证氧供。3）用苯二氮卓类等药物如安定、咪嗖安定等，甚或者硫喷妥钠及肌肉松弛药以控制惊厥4）应用升压药、抗心律失常药等支持循环功能。5）如呼吸、心跳住手，则按心、肺、脑复苏处理。（2）高平面蛛网膜下腔或者硬膜外阻滞及全脊麻1）住手应用局麻药2）面罩吸氧，必要时行气管插管控制呼吸。3）快速补充血容量。4）应用升压药等维持血压、心率和心律的稳定。5）如呼吸心跳住手，则按心、肺、脑复苏处理。⑶硬膜间隙血肿和截瘫及早行硬膜外腔穿刺抽出血液，必要时行椎板切开血肿清除。蛛网膜下腔或者硬膜外腔感染或者脓肿。1）全身抗感染治疗2）对症治疗:如发热而需降温，头痛用止痛药等3）局部脓肿则需引流⑸神经、脊髓损伤1）退出穿刺针等，避免进一步损伤。2）辅助应用神经营养药。疼痛诊疗管理，疼痛风险治疗风险防范与处置预案3）进行锻炼，促进神经功能恢复。3、腹腔内出血:临床表现取决于出血量。少量出血无明显症状。出血量大时，常有腹胀、腹痛，严重时有冷汗，血压下降及休克症状。预防:严格掌握适应证，对于肝硬化凝血功能差的患者，纠正后再治疗。治疗:检测生命体征，积极扩容、输液、止血、输血、升压等，必要时手术探查止血。4、气胸处理:普通出理:患者应卧床歇息，限制活动，肺压缩〈20%时不需抽气，可赋予镇咳、止痛对症治疗，有感染存在时应视情况选用相应抗生素。急性气胸的处理:抽气减压，促进及早复张是气胸急症处理的关键。抽气:肺压缩〉20%的闭合性气胸，特别是肺功能差的肺气肿病人，抽气是迅速解除呼吸艰难的首要措施。抽气方法:简易法:用注射器进行抽气，此法合用于急救，也便于病人运送。 闭式引流:合用于张力性气胸，水封瓶中再也不有气泡逸出，且玻璃管中液面再也不波动，胸片证实肺已复张，即可拔管。持续负压吸引:闭式引流一周以上仍有气泡逸出，说明破口未愈合，应加用负压吸引，以利肺复张。体、主管医师为基础、麻醉医师为督导的人性化管理小组。(2)病区疼痛责任护士负责建立病区术后镇痛管理档案，包括术后镇痛麻醉药品使用登记本和PCA使用登记本。⑶术后应用PCA镇痛患者，责任护士在麻醉科医师指导下进行日常管理。实施动态视觉摹拟疼痛疼痛诊疗管理，疼痛风险治疗风险防范与处置预案评分(VAS)评估，适时调控PCA输注速率与药物浓度。⑷未用PCA者责任护士应当在动态VAS评分基础上，适时配合主管医师选择适宜的麻醉性镇痛剂与非留体镇痛药。(5)医护人员应当持续对患者及其亲属进行术后镇痛治疗指导，适时进行病情知情允许与风险告之，有效识别并处理相关并发症。(6)病区镇痛管理小组每月应当汇总术后镇痛不良事件与镇痛效能，应用PDCA方法不断提高术后镇痛管理质量。2、建立术后疼痛病人管理工作流程:(1)患者主管医师与主麻医师根据患者手术方案预估术后疼痛对生理功能的影响，在充分知情允许情况下，确定术后镇痛计划并签属术后镇痛知情允许书。⑵责任护士依据患者术后镇痛计划，术前应当进行针对性健康指导，使患方熟悉术后疼痛的风险与基本的镇痛措施，并掌握疼痛描述与主要不良反应的早期识别与预防措施。(3)使用PCA镇痛者，麻醉科医师应当以麻醉为背景用药，于手术结束前15分钟摆布连接PCA泵。应用以瑞芬太尼为基础的全身麻醉者宜在手术结束前20分钟追加长效麻醉性镇痛剂或者非留体镇痛剂为背景用药。(4)应用PCA泵者返回病房时麻醉医师应当在床旁与主管医师、病区护士进行交接，重点说明PCA途径、用药、速率和观察评估要点等。(5)PCA使用过程浮现镇痛不全、恶心呕吐、呼吸抑制、精神障碍或者神经功能异常可暂停使用并对症处理。需要追加镇痛药或者PCA故障应适时通知麻醉医师进行处理。⑹术后以间断用药镇痛者，主管医师应当以多模式镇痛用药理念选择适宜的镇痛药物，并注意患者心理-社会-环境健康风险因素的识别与处理。(7)使用PCA泵者注意事项:严禁碰撞、挂起、坠地，一旦发生即将与护士联系；起床活动时镇痛泵低于穿刺部位；严禁在镇痛泵上连接液体以免药液稀释影响镇痛效果；不要频繁按压镇痛泵上的追加药物剂量按钮，评估病人麻醉恢复情况、疼痛强度，疼痛为中度时可按压镇痛泵追加镇痛药，观察镇痛效果。3、术后镇痛医院管理培训与科普宣传制度(1)各病区应当将术后镇痛纳入“三基”培训与人文服务管理，通过学习人文关心及疼痛的控制理论，提高医护人员合理使用镇痛药、镇痛泵的技能以及异常事件的发生前兆和应对措施，熟悉国内外疼痛管理特别是术后镇痛的新观点、新方法等疼痛诊疗管理，疼痛风险治疗风险防范与处置预案(2)加强镇痛治疗知识的普及：以病区术后镇痛管理小组为核心，手术、麻醉、护理共同参预与配合，采取丰富多彩的科普宣传与患方疼痛诊疗健康指导，最大限度地获得患方的理解与配合，提升术后镇痛质量与住院医疗满意度。(3)强化术后镇痛团队管理培训：明确术后镇痛是减缓手术麻醉后并发症，提升医疗质量安全管理水平，提高医疗满意度的重要意义。明确术后镇痛是手术诊疗团队共同努力方能做好的医疗服务项目。明确团队意识、行为、制度、监督、考核等在术后镇痛管理中的重要作用。分工负责、团结合作不断提升术后镇痛管理质量。⑷建立资料汇总分析：建立交接班制度，定时对登记资料进行汇总和总结,分析病人的疼痛感受，对浮现的问题及时改进，使得镇痛管理更加科学合理。4、术后镇痛医疗安全保障管理制度：(1)严格查对制度:强化医护人员的责任感,术后镇痛管理中严格“三查七对”，确保安全核查与安全用药质量。(2)严格交接班制度:加强镇痛泵使用中的管理，病人术毕回病房，责任护士要与麻醉师当面交接，并进行班班床旁交接,确保镇痛泵输注系统通畅。检查每例病人镇痛泵是否正常输注、药液的剩余剂量，输注部位有无红、肿、皮肤过敏、出血、渗液、针头脱落等情况，在登记表上准确记录。定时查看导管接头是否固定坚固，有无脱落，导管有无扭曲或者挪移而损伤皮肤。(3)严密监测病人，警惕镇痛泵治疗期间病人并发症的发生。使用前详细向病人说明方法、操作原理和注意事项，取得病人的配合。告知病人勿随意调节镇痛泵上的按钮，浮现疼痛时遵医嘱进行调节,浮现并发症应及时分析原因，认真检查镇痛泵各项参数及输注程序。(4)强化术后镇痛质控管理，各病区术后镇痛小组应用PDCA