7皮肤和皮下组织的缝合

骨科缝合技术基础培训Basic

Training

on

Orthopedic

Suture

Technique中华医学会骨科学分会创伤学组推荐医师培训项目1皮肤及皮下组织缝合北京积水潭医院创伤骨科刘兴华2008年11月2内容概要3伤口愈合缝合方法开放伤口处理缝合小技巧皮瓣缝线选择伤

口

愈

合45伤口愈合分期炎症期 0-7天6增生期7-21天伤口愈合分期7瘢痕成熟期21天-1年伤口愈合分期各种组织自然愈合时间8伤口愈合方式9影响伤口愈合的因素10年龄体重营养状况脱水状态血液供应免疫反应合并慢性疾病药物或放射治疗吸烟组织张力强度变化曲线图缝合后组织张力强度最初为0，之后2周大约11可恢复至正常强度的10%，1月后可恢复至正常的40%。10周后，组织张力强度为正常时的80%。伤口愈合12

上皮细胞是伤口愈合时唯一可再生的细胞，上皮再生在伤口闭合后随即启动。

伤口闭合后不久，基底层细胞迁移到伤口／切口处真皮组织以闭合接近关闭的伤口。Hunt

TK,

Van

Winkle

W

Jr.

Normal

repair.

In:

Hunt

TK.

Fundamentalsof

Wound

Management.

New

York:

Appleton

Century

Crofts,

1979.伤口愈合评分13Hollander

Wound

Evaluation

Scale无错位（absence

of

stepoff)伤口对合不齐(contour

irregularities)

伤口对合边距超过2mm

(wound

margin

separationgreater

than

2

mm)边缘内翻(edge

inversion)过分扭曲(excessive

distortion)整体美观度(overall

cosmetic

appearance)

(0-6分，６分最佳)伤口愈合评分Modified

Hollander

Wound

EvaluationScale14Step-off

bordersContour

irregularitiesScar

widthEdge

inversionExcessive

inflammationOverall

cosmetic

appearance

of

the

wound(

0-6

score,

0

is

the

optimal)缝

合

方

法1516伤口的解剖层次疤痕美观效果注意技术原则17缝合后伤口有稍许外翻缝线足够紧张又不能过紧如需深层缝合以减少皮肤张力，要埋结缝合方法18间断缝合法优点容易调节张力一个部位失效影响不大缺点需各个打结，操作时间长需更多缝线伤口内异物更多连续缝合法优点操作时间缩短伤口内异物较少缺点一个部位失效可影响全局调节张力不容易可能破坏血供更严重较深伤口的关闭-19

---皮下缝合较深伤口的关闭20---皮下缝合间断缝21

合垂直褥22

式缝合水平褥2式3

缝合1连续缝合Ba24seball

Stitch连续缝合Ba25seball

Stitch连续锁边缝合Running-Lock

Closure26连续锁边缝合Running-Lock

Closure2728连续锁边缝合Running-Lock

Closure连续皮内缝合29连续皮内缝合30开放伤口的处理31开放伤口处理原则32清创最重要

关闭伤口方式依据伤口情况及术者经验决定小伤口处理33伤口处理

尽力使疤痕顺应皮肤张力松弛线

皮肤张力松弛线常与其下肌肉纤维长轴垂直34伤口处理分层缝合保持皮缘外翻皮缘松松接触35伤口处理张力过大有可能组织坏死36伤口处理

伤口双侧缝合组织深度应一致以防皮缘重叠37伤口处理简单间断缝合：注意避免内翻垂直褥式缝合：可能疤痕较大皮内缝合38伤口处理水平褥式缝合–外翻皮缘–可能影响皮缘血运39“狗耳朵”的处理40复杂伤口处理41复杂伤口处理缝合方式一42复杂伤口处理缝合方式二43不规则伤口处理44缝合小技巧45不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性

Prolene等具有相当强的记忆性，可能影响缝合打结的牢固度。正确方法：4647不扯断缝合线情况下破坏缝线材料的记忆性不正确方法针线因牵拉离断用持针器持捏缝针用手指持捏缝针三角缝合法尖端不恰当缝合会导致尖端坏死缝合不恰当，使得尖端对位出现间隙48进而造成尖端缺血性坏死缝合入针点距离尖端过近49三角缝合法正确缝合方法50三角缝合法正确缝合方法–缝合入位–对合整齐小切口的延迟闭合缝合

所有内缝线固定位置后，从两端向中间打结51穿皮垂直褥式缝合适于小而深的切口52止血的辅助手段—连续锁边缝合

由于压力效果很好，要注意避免缝合过紧，防止出现组织绞窄坏死。不可用于血供少的部位。53连续混合褥式缝合保证最大限度的皮缘外翻54连续混合褥式缝合保证最大限度的皮缘外翻55斜位缝合改变张力方向闭合鼻唇沟缺损会使嘴角翘起56水平调整张力方向则无此问题斜位缝合改变张力方向57Mercedes皮瓣大面积缺损的多皮瓣闭合设计了三个三角缝合58

三角形每条底边与缺损的切点，部分闭合切口适用于头皮、躯干、四肢等Mercedes皮瓣大面积缺损的多皮瓣闭合缺损的进一步闭合59采用内缝合闭合适用于头皮、躯干、四肢等Fusiform

(

Elip6t1tical)

ExcisionDog

Ear62Advancement

Flap63Rotation

Flap64Z-Plasty65Note

Flap66Bilobe

Flap67Rhombic

Flap68缝

线

选

择69Suture

ClassificationNatural

or

Synthetic

(man

made)Monofilament

or

Multifilament

(braided)Absorbable

or

Non-Absorbable70The

Ideal

SutureMinimal

tissue

reactionSmoothness

-

minimum

tissue

dragLow

CapillarityMax

tensile

strengthEase

of

handling

-

Minimum

memoryKnot

securityConsistency

of

performancePredictable

performanceCost

effectivene71ssMultifilament

(braided)Suture

ClassificationMonofilament72Braided

vMonofilamentHas

capillary

actionLess

smooth

passageLess

tensile

strengthBetter

handlingBetter

knot

securityNo

capillary

actionIncreased

infection

risk

Less

infection

riskSmooth

tissue

passageHigher

tensile

strengthHas

memoryMore

throws

required73Absorbable

Sutures74These

are

absorbed

within

the

living

tissueTwo

main

characteristics

are:Tensile

strength

retentionAbsorption

rateMaxon: Day

14:

75% Absorption:

180

daysCaprosyn:

Day

10:

30%

Absorption:

56

daysCharacteristics

of

Non-Absorbable

Sutures75PermanentOnly

used

when

long

term

support

is

requiredRemoved

when

used

for

skin

(e.g.

in

A+E)Tissue

reaction

generally

low

(except

silk)

However

silk,

linen

and

even

nylon

will

lose

tensile

streover

a

period

of

time

True

non-absorbable

sutures

include

polyester,polyethylene,

polybutester,

polypropylene

and

steel可吸收缝线76不可吸收缝线7778缝合线—规格与张力强度79技术优点缺点缝线历史悠久精确细致的闭合抗张力强度最大伤口裂开率最低需要拆除需要麻醉组织反应性最大最昂贵操作缓慢钉皮钉伤口对合精细度较缝线低可能会被CT或MRI干扰应用快捷组织反应性低廉价针刺风险低组织粘合剂抗张力强度较缝线低高张力部位(关节)的伤口容易裂开操作快捷感觉舒适可抵抗细菌孳生无需拆除廉价无针刺危险手术带组织反应性最低感染风险最小

操作快捷感觉舒适廉价抗张力强度较缝线低最易发生伤口裂开必须使用有毒性的添加剂不能用在有毛发的部位

必须保持干燥80A

Comparison

of

Three

Methods

ofWound

Closure

Following

ArthroplastyA

Prospective,

Randomised,

Controlled

trialKhan,RJK,

Fick

D,

Yao

F.

J

Bone

Joint

Surg

Br,

2006,

88-B:

238-4281A

Comparison

of

Three

Methods

ofWound

Closure

Following

ArthroplastyA

Prospective,

Randomised,

Controlled

trialKhan,RJK,

Fick

D,

Yao

F.

J

Bone

Joint

Surg

Br,

2006,

88-B:

238-4282A

Comparison

of

Three

Methods

ofWound

Closure

Following

ArthroplastyA

Prospective,

Randomised,

Controlled

trialKhan,RJK,

Fick

D,

Yao

F.

J

Bone

Joint

Surg

Br,

2006,

88-B:

238-42A

Comparison

of

Three

Methods

ofWound

Closure

Following

Arthropl