积极控制糖尿病预防相关并发症

积极控制糖尿病

预防相关并发症1什么是糖尿病糖尿病是由于胰岛素分泌绝对缺乏或/和胰岛素的生物效应降低引起的以高血糖为特征的一组代谢病。2糖尿病的特点常见病终身疾病可控制的疾病需配合部分自我管理的疾病不断变化的疾病3糖尿病的危害

急性并发症:酮症酸中毒非酮症高渗性昏迷4糖尿病的慢性并发症微血管并发症糖尿病眼部并发症糖尿病肾脏病变糖尿病神经病变大血管并发症糖尿病心血管疾病糖尿病周围血管疾病糖尿病脑血管疾病糖尿病足糖尿病皮肤病变

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糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变牙周脓肿心肌梗塞、心绞痛、高血压

肺结核肾病便秘、腹泻感染麻木、神经痛坏疽、截肢6糖尿病的慢性并发症：

眼部病变7糖尿病的慢性并发症：

糖尿病足部病变8糖尿病的危害糖尿病终末期肾病的首要病因心血管疾病死亡率增加2-4倍成年人失明的首要原因非外伤性截肢的首要原因9

如何避免并发症的发生

治疗达标

10什么是治疗达标？A1C（糖化血红蛋白）<7%控制血糖（空腹、餐后）控制血压、血脂等11糖尿病病人血糖控制目标：测量项目理想一般较差血浆血糖(mmol/L)空腹4.4-6.1≦7.0>7.0非空腹4.4-8.0≦10.0>10.0糖化血红蛋白(HbA1c%)<6.56.5-7.5>7.512何为A1C？

有何意义?

13A1C可反映血糖的总体控制水平A1C：又称为“糖化血红蛋白”A1C是红细胞中血红蛋白的糖基化形式A1C可反映过去2-3个月内的血糖控制情况通过监测A1C，可取得最好的血糖控制效果14DCCT,糖尿病控制和并发症试验;UKPDS,英国前瞻性糖尿病研究A1C治疗达标A1C是评估糖尿病疗效的金指标A1C水平与患者死亡和微血管及大血管并发症的相对风险有相关性

15糖尿病并发症 DCCT1,2 Ohkubo3 UKPDS4 (9%

7%) (9%7%) (8%7%)视网膜病变 -63% -69% -21%肾脏病变 -54% -70% -34%神经病变 -60% – –大血管病变 -41%* – -16%*A1c降低后风险的下降(%)良好的血糖控制可降低并发症的发生率16减少慢性并发症的发生减少

糖尿病并发症的进展与HbA1c水平的相关性135791113156789101112视网膜病变肾脏病变

神经病变微量白蛋白尿RELATIVE

RISKHbA1cSkyler:EndoMetClNAm1996BasedonDCCTData17如何治疗才能达标糖尿病健康教育和自我管理饮食治疗运动治疗药物治疗18DCCT,糖尿病控制和并发症试验;UKPDS,英国前瞻性糖尿病研究糖尿病防治思路的演变传统模式新模式持久战（预后取决于病人的参与程度）医患协作，双方都要主动医：宣教，筛查，随访，调研患：自我管理（监测，改变生活方式等）19自我管理调整：心理学习：糖尿病知识改变：生活方式(饮食和运动)

监测：代谢指标，并发症20饮食治疗总量控制多样化多饮水，少喝酒定时定量进餐，与用药时间匹配饮食量，劳动强度，药量三者匹配可分餐，以降低餐后血糖贵在坚持平衡膳食21糖尿病患者的饮食计划最多摄入，将这些食物作为每餐的基础如：豆荚、小扁豆、蚕豆、小麦、大米、新鲜水果（不含糖)、蔬菜

中等量摄入，少量供应含蛋白食物如：鱼、海产品、蛋、瘦肉、无皮鸡肉、坚果、低脂奶酪、酸乳酪、牛奶

最少摄入，最少量摄入脂肪、糖和酒如：脂肪、黄油、油类

22运动治疗作用改善胰岛素敏感性改善血糖情况降低体重注意事项运动因人而异（根据年龄、体力等多种因素）注意调整进食及药物，以防低血糖注意防护，避免损伤（特别是脚）23运动治疗养成良好的生活习惯，如多走、多登楼梯每天至少30分钟的中等强度体力活动每周至少2次力量训练，主要锻炼腹部、躯干、臀部及肩部肌肉忌长时间静坐少动，如看电视等24药物治疗口服降糖药磺酰脲类药物双胍类药物a-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂(噻唑烷二酮类药物)胰岛素分泌调节剂(格列奈类药物)胰岛素25AdaptedfromMudaliarSetal.In:EllenbergandRifkin’sDiabetesMellitus,6thed.NewYork,NY:

AppletonandLange;2003:531-557.加用胰岛素口服药物2种口服药物非药物治疗效果不佳3种口服药物2型糖尿病治疗的传统流程26最大剂量的OAD治疗仍然只能取得很小的血糖控制效果OAD,口服降糖药;TZD,噻唑烷二酮,曲格列酮.YaleJFetal.AnnInternMed.2001;134:737-745.磺脲类＋二甲双胍控制不良(N=178)加用TZD加安慰剂服用磺脲类+二甲双胍+TZD的患者

(n=92)服用磺脲类+二甲双胍+安慰剂的患者(n=86)48周85%未控制15%控制99%未控制1%控制2型糖尿病272型糖尿病的治疗建议口服药物2种口服药物3种口服药物早期加用胰岛素有严重症状严重高血糖酮症妊娠非药物治疗无效28有并发症再打-----悔之晚矣！29

1922年加拿大著名糖尿病专家Banting（班亭）和Best等人合作，从狗胰腺中提取胰岛素成功，并用来治疗一个糖尿病患儿，成功的挽救了该患儿的生命。从此，胰岛素给糖尿病人带来福音。

胰岛素的历史30历史上第一位接受胰岛素注射的患者

LeonardThompson

14岁的男孩，处于死亡边缘1922年1月1日接受胰岛素注射----

注射部位形成脓肿1月23日再次接受提取的胰岛素注射----血糖正常，尿糖及尿酮体消失生存到27岁31TedRyder

-首批接受胰岛素治疗的儿童之一

享年76岁32

细胞功能衰竭

细胞功能(%)AdaptedfromUKPDS16:Diabetes1995:44:1249-1258诊断后年数020406080100--12--10--8--6--4--20246UKPDS33胰岛素治疗观念的改变许多糖尿病人仍是对胰岛素心存偏见与误解：近年人们逐渐认识到：胰岛素治疗不是２型糖尿病最后别无选择的手段

是２型糖尿病最好的治疗选择方式,不仅安全，而且益处多多糖尿病治疗观念：已从单纯降糖转变到注重胰岛功能的保护，胰岛素则扮演了极其重要的角色。34随着糖尿病病程的进展多数的2型糖尿病患者最终都将通过胰岛素的治疗来达到良好的血糖控制35胰岛素的应用策略强调更加精细、更加符合胰岛素的生理分泌模式主张早期应用胰岛素，才能有效逆转和保护胰岛β细胞的功能主张个体化应用36

生理性的胰岛素分泌模式

正常人生理性的胰岛素的分泌存在二种模式：在餐间、夜间、凌晨持续分泌的基础胰岛素作用：控制空腹及两餐间的血糖，分泌量占每天胰岛素分泌总量的大约50%。由进食刺激的餐时胰岛素的分泌作用：控制餐后高血糖每餐的分泌量占每天胰岛素分泌总量的10-20%

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生理性的胰岛素分泌模式10860789101112123456789A.M.P.M.7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖午餐晚餐早餐38空腹血糖升高，餐后血糖“水涨船高”，

总体血糖就居高不下

39有效控制空腹高血糖，餐后高血糖也随之下降,

总体血糖也得到了控制。

40中国糖尿病治疗指南：2型糖尿病的阶梯治疗口服药失效后应：首选加用基础胰岛素

多次胰岛素注射口服药物联合基础胰岛素口服药物（单药或联合）饮食控制&运动412型糖尿病胰岛素治疗的进阶方案

OHA联合治疗，血糖控制无法达标第1阶段白天口服降糖药＋基础胰岛素（胰岛素补充治疗）

血糖控制无法达标第2阶段每天二次胰岛素（胰岛素替代治疗）血糖控制无法达标第3阶段每天多次胰岛素（MDI）或胰岛素泵治疗42胰岛素补充治疗补充治疗的适应症:在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时，采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性针对应用口服降糖药治疗血糖控制仍无法达标的患者补充治疗的方法:维持原口服降糖药治疗方案，加用基础胰岛素一天任何时间加来得时一天一次，10u/天或睡前(22:00)加NPH(H)，0.1u-0.2u/kg

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24h内都有内源性胰岛素分泌相对恒定的胰岛素，没有峰值在非糖尿病的健康人中，其分泌曲线可以预计BolliGBetal.Diabetologia.1999;42:1151-1167.正常胰腺分泌基础胰岛素的特点44理想的基础胰岛素现有的中效和长效胰岛素：吸收变化大血浆胰岛素谱不理想，有不希望出现的峰值空腹血糖很高夜间低血糖理想的基础胰岛素具有以下特点：矩形作用谱，如无峰值，长效作用重复性好药效学与胰岛素泵相似45皮下注射后的时间（小时）= 观察期终点葡萄糖输注率(mg/kg/min)AdaptedfromLantus

(insulinglargine)EMEASummaryofProductCharacteristics.2002.30012345602010来得时(n=20)NPH(n=20)

有效降低A1c，治疗达标<7%

低血糖发生率更低平稳吸收，无峰值一天注射一次，24小时有效注射时间灵活、方便注射后提供平稳、无峰值，维持24小时的作用，模拟生理性基础胰岛素的分泌来得时－－唯一提供24小时无峰值的基础胰岛素46来得时

由重组DNA技术合成47来得时

缓慢释放的机制皮下(pH7.4)注射后沉淀析出

六聚体缓慢释放

作用时间持久澄清溶液pH4pH7.4微颗粒分解毛细血管胰岛素吸收入血六聚体二聚体单聚体10-3M10-5M10-8M48有效降低糖化血红蛋白平稳吸收，无峰值每天注射一次，维持24小时低血糖发生率更低注射时间灵活、方便

来得时®的特点

49患者OADs治疗血糖控制不佳

HbA1c7.5%-10%继续OADs+睡前NPH胰岛素(n=389)继续OADs+睡前来得时(n=367)24-周治疗NPH=中性鱼精蛋白锌胰岛素;FPG=空腹血糖;OAD=口服降糖药.RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.2型糖尿病治疗达标研究50

来得时 NPH (n=367) (n=389)性别,%男/女 55/45 56/44年龄,yrs 55 56病程,yrs 8.4 9.0BMI,kg/m2 32.5 32.2FPG,mg/dL(mmoL/L) 198(11.0) 194(10.8)A1C,% 8.61 8.56既往治疗,%

SU+MET 71 74 SUonly 11 10 METonly 8 7 SU+TZD 6 5 MET+TZD 3 3 TZDonly <1 <1

MET,metformin;SU,sulfonylurea;TZD,thiazolidinedione.基线时人口学资料AdaptedfromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.Usedwithpermission.两组无明显差别51*连续监测前2天的血糖；如果在上一周中的任何时间出现血浆葡萄糖

72mg/dL(

4.0mmol/L)，则不增加剂量。

†如果自我监测的血浆葡萄糖<56mg/dL(<3.1mmol/L)或有严重低血糖的发生，则剂量减少2-4IU/天.Adapted,withpermission,fromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.治疗达标研究：剂量调整方案自我监测的空腹血浆葡萄糖(mmol/dL)*

胰岛素剂量(IU/天)†>1087.8-1066.7-7.845.6-6.72睡前基础胰岛素以10IU起始，每周调整一次治疗目标FPG≤100mg/dL（≤5.6mmol/L）52来得时组更多的患者“治疗成功”来得时组比NPH组多25%的患者实现“A1C

7%同时没有夜间低血糖”的目标2025303533.2%26.7%患者(%)意向治疗分析.PG=血浆葡萄糖；NPH=中性鱼精蛋白锌.AdaptedfromRiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.来得时®NPHP<0.0525%53来得时比NPH更有效地降低A1C1%lowerA1C相同的低血糖发生率（3次/患者-年;每4个月发生1次）来得时比NPH降A1c幅度多1%，实现治疗达标A1c<7%5.05.56.06.57.07.58.0来得时NPH平均A1C(%)6.5%7.5%UKPDS:=0.9%各种终点事件风险的下降微血管病变-25%视网膜病变-21%

白蛋白尿 -33%

心肌梗塞 -16%

糖尿病相关终点-12%RiddleMetal.Presentedat:AmericanAssociationofClinicalEndocrinologists13thAnnualMeetingandClinicalCongress;April28-May2,2004;Boston,Mass.542型糖尿病治疗达标研究来得时：更好的血糖控制，更低的低血糖发生率达到A1c

7%的目标且没有发生有记录的夜间低血糖的患者，来得时组比NPH组多25%积极调整来得时剂量，实现A1c

7%的目标；在相同低血糖发生率的情况下，来得时比NPH能更有效地降低A1c每天一次来得时＋口服药这一方案既简单、方便，又能降低对低血糖的担心，有助于减少早期有效使用胰岛素的障碍RiddleMetal.DiabetesCare.2003;26:3080-3086.55胰岛素替代治疗替代治疗的适应症:外源胰岛素用量接近生理剂量时改成替代。针对应用替代治疗血糖控制仍无法达标的患者。替代治疗的方法:基础胰岛素---来得时加三次短效（或超短效）56模拟生理胰岛素的分泌

－基础胰岛素－餐时胰岛素概念早餐晚餐午餐基础胰岛素(睡前)胰岛素作用餐时胰岛素基础胰岛素内源性胰岛素注射时间57餐前赖脯胰岛素+每天四次NPH胰岛素的患者平均HbA1c7.1%继续使用餐前赖脯胰岛素+每天四次NPH胰岛素继续使用餐前赖脯胰岛素+睡前来得时治疗52周FBG目标：115-130mg/dL(6.4-7.2mmol/L)餐后2小时血糖：145-165mg/dL(8.0-9.2

mmol/L)NPH=中性鱼精蛋白锌;FBG=空腹血糖；FPG=空腹血浆葡萄糖PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.1型糖尿病中每天一次来得时®加赖脯胰岛素与

每天四次NPH加赖脯胰岛素的比较58来得时：更有效地推动治疗达标A1C<7%

7.16.7246810来得时组NPH组A1C,%基线终点一年后的结果7.17.1P<0.05PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.59全天血糖的控制：来得时组优于每天4次NPH组*P<0.05for3.00hbloodglucose.†Meandailyglucosewaslowerwithglargine(P<0.05).NPH=neutralprotamineHagedorn.

PorcellatiFetal.DiabetMed.2004；21:1213-20.NPHqid+赖脯胰岛素(n=60;T1DM)来得时+赖脯胰岛素(n=61;T1DM) Breakfast Lunch Dinner Bedtime平均血糖(mmol/L)平均血糖(mg/dL)†B