小儿部位麻醉

小儿部位麻醉1精选ppt前言部位麻醉产生完善的镇痛及肌松作用，而且可复合全身浅麻醉，既能满足某些手术要求，又大大减轻了全身麻醉可能带来的不良反响，病儿苏醒迅速，术后镇痛良好，不失为是一种良好的麻醉选择。2精选ppt局麻药的药理学婴儿、儿童及成人的局麻药药理是不同的。这些差异主要与以下因素有关：1.不同年龄间的体液所占体重的百分比。2.心排血量的分布3.肝肾功能状况。另外，药物在血液中的浓度还与药物的蛋白结合情况、代谢及排泄有关。3精选ppt局麻药的药理学新生儿白蛋白浓度较低，特别是

1酸性糖蛋白含量较低，它可导致局麻药蛋白结合降低。4精选ppt局麻药的药理学婴儿血浆1酸性糖蛋白浓度较1岁以上儿童明显降低，以及代谢途径不完善，因而大局部酰胺类局麻药未被代谢而以活性状态存在于血浆中，同时消除率也较低，因此容易发生对酰胺类局麻药的毒性反响。5精选ppt蛛网膜下腔阻滞6精选ppt蛛网膜下腔阻滞婴幼儿脊柱生理弯曲尚未形成，不是蛛网膜下腔阻滞的适宜对象。阻滞平面易升高恶心呕吐率较高很少血压下降很少头痛7精选ppt蛛网膜下腔阻滞

---穿刺针的选择---22G

---25G

---Pencil-Point8精选ppt蛛网膜下腔阻滞

---穿刺间隙和体位穿刺间隙应选择L4-5或

L3-4，多为侧卧位以患侧在下为好，屈髋屈膝，颈部不屈。对于会阴部手术，或侧卧位穿刺后CSF滴出不畅，可采用坐位穿刺。9精选ppt蛛网膜下腔阻滞

---操作方法小儿棘突间隙容易扪及，确定穿刺点后，采用1%利多卡因与适当麻黄硷混合液作局部皮内及皮下浸润，皮肤至蛛网膜下腔的距离较短，婴儿为1.0-1.5cm，5-8岁为3.5

0.5cm，9-12岁为4.2

0.5cm.。一般穿刺针斜面指向头侧，药液不用CSF稀释，以0.2ml/s的速度一次注完全量。10精选ppt蛛网膜下腔阻滞

--局麻药用量对942例行蛛网膜下腔阻滞的患儿测定自第七颈椎棘突至骶裂孔的长度〔椎长〕得出以患儿椎长来计算局麻药剂量的简易公式11精选ppt蛛网膜下腔阻滞

---局麻药用量◆Procaine1.5mg/cm◆Dicaine0.2~0.6mg/kg

0.1mg/lb◆Bupivacaine0.3~0.5mg/kg12精选ppt

四组局麻药液的配制

项目ⅠⅡⅢⅣ原液及浓度1.0%0.75%0.75%2%丁卡因布比卡因布比卡因利多卡因剂量(mg/cm椎长)0.150.150.150.8药∣原液容量(ml)1.01.01.02.4液∣葡萄糖浓度(%)10102525配∣葡萄糖容量(ml)1.00.50.50.6制∣肾上腺素(

g/ml)5555混合液浓度(%)0.50.50.51.6原液比重1.00241.00861.00861.0104混合液比重1.01681.01751.03581.026413精选ppt蛛网膜下腔阻滞

麻醉作用开始时间：从注入麻醉药开始到会阴部皮肤痛觉消失的时间。阻滞平面固定时间：从注入局麻药开始到出现最高阻滞平面所需的时间。阻滞平面消退时间：从阻滞平面固定后10min起测得的消退到某一平面所需的时间，以消退至T12为麻醉维持时间。14精选ppt蛛网膜下腔阻滞

四组药液在麻醉作用开始时间方面无统计学差异，在阻滞平面固定时间方面，丁卡因及布比卡因—10%葡萄糖组(11-12min)较长于布比卡因—25%葡萄糖组和利多卡因组(8-9min)。在阻滞平面消退时间方面，丁卡因组(215min)明显长于其它三组(82-100min),而其它三组间无明显差异。15精选ppt蛛网膜下腔阻滞

我们认为丁卡因、布比卡因用于小儿蛛网膜下腔阻滞具有效果确切及阻滞平面易于控制的优点，而利多卡因阻滞平面极易扩散升高，影响呼吸和循环功能，对小儿并不适用。资料显示，要求阻滞平面在T10并维持1h以内的手术，四组药物均可采用，长于90min的手术，以选用丁卡因为宜。

16精选ppt

硬膜外腔阻滞17精选ppt硬膜外腔阻滞

小儿穿刺层次感清楚，局麻药液在硬膜外腔中扩散范围较大，以及小儿循环代偿功能良好，所以腰部硬膜外腔阻滞常能收到满意的效果。穿刺点应选L3-4或L4-5，以防止损伤脊髓，在婴儿尤应注意。18精选ppt硬膜外腔阻滞

小儿腰部皮肤至硬膜外腔距离

Kosaka:15-28mm

Jacolot:4kg--8mm,15kg--20mm

Yaster:10-18mm

Bosoni:年龄×2+10mm19精选ppt硬膜外腔阻滞

---针尖进入硬膜外腔依据

注气阻力消失

气泡搏动20精选ppt硬膜外腔阻滞

---药物使用

0.5%布比卡因0.75ml/kg经硬膜外导管注入，可阻滞至上腹部。血药浓度为1.35μg/ml，同样容量的0.25%布比卡因也能适应众多手术且血药浓度较低。Murat发现，0.25%布比卡因中参加肾上腺素〔5g/ml)可明显延长药效。21精选ppt硬膜外腔阻滞

---药物使用

利多卡因也作为硬膜外腔阻滞的常用药物，按8mg/kg选用0.75%～1.5%浓度，丁卡因用量为1.5～2.0mg/kg,选用0.1%～0.2%浓度，均采用导管连续注药法，“试验剂量〞为总量的1/4。22精选ppt

骶管阻滞23精选ppt

骶管解剖标记明显，操作简易方便，骶管阻滞的优点在于镇痛完善，术中术后血流动力学稳定，通常不需气管插管，对吸入全麻药所需甚少，因此术后苏醒迅速，镇痛完善，减少病儿躁动的可能性。

24精选ppt骶管穿刺方法

单次法

置管法--用静脉套管针穿刺，当刺破骶尾韧带后，将金属针抽出少许后，连同套管谨慎地推进5-10mm，固定后即可注药。25精选ppt有许多关于骶管阻滞局麻药用量的计算式，有基于体重、年龄以及椎管长度〔C7～骶裂孔长度〕，在实际应用中多按体重计。26精选ppt有人指出:

阻滞平面T7～T8

应用1ml/kg

T12～L1

0.75ml/kg

L5～S1

0.5ml/kg。

局麻药以1%利多卡因或0.25%布比卡因为常用。利多卡因最大剂量为10

mg/kg布比卡因为2.5mg/kg。27精选pptYaster提出：

0.125%～0.25%布比卡因1ml/kg(小于30ml)，适用于所有横膈以下手术28精选ppt术毕追加0.125%布比卡因1ml/kg可维持4～6小时镇痛。与0.25%药液相比，运动神经被阻滞的时机明显减少29精选ppt小儿骶管阻滞平面随年龄增长而逐步下降。新生儿可高达T4，学龄前儿童约T10，至年长儿已很少超过腰脊神经支配区。30精选ppt新生儿所需丁卡因及利多卡因的浓度分别为0.1%及0.5%，而年长儿那么为0.20%及1.5%，剂量分别为1.5～2ml/kg及8～10ml/kg。0.25%布比卡因对术后镇痛效果较好。31精选ppt周围神经阻滞32精选ppt臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞可用于上肢手术，由于可在清醒状态下或用轻度镇静药物，因此可以减少全身麻醉的并发症，防止呕吐误吸，尤其适用于术后需早期出院的患儿。33精选ppt臂丛神经阻滞

腋路法

锁骨上法

肌间沟法34精选ppt小儿臂丛神经阻滞药物容量表

年龄〔岁〕药量〔ml〕

<13

1～36～9

4～69～11

7～914～20

10～1221～25

13～1528～35

(0.6~0.7ml/kg)35精选ppt臂丛神经阻滞

---药物选择

0.75~1.5%Lidocaine10mg/kg

0.1~0.2%Dicaine2mg/kg

0.25~0.5%Bupivacaine3mg/kg36精选ppt并发症及本卷须知37精选ppt蛛网膜下腔阻滞

〔1〕阻滞平面过高

新生儿脊柱生理弯曲尚未形成，局麻药容易随脑脊液扩散，从而导致阻滞平面过高，即使在脊柱生理弯曲形成后，对小儿实施蛛网膜下腔阻滞仍易发生此类并发症，究其原因系与药物用量相对较大以及脑脊液循环较快有关。38精选ppt

蛛网膜下腔阻滞

本卷须知：①严格按计算结果用药。②穿刺间隙勿超过L3-4,向头侧注药时更应控制注药速度小于0.2ml/s。③及时调整体位，控制阻滞平面上升。④实用年龄应大于5岁。⑤虚弱、脱水病儿应在适当纠治后才实施蛛网膜下腔阻滞或选用全身麻醉。⑥及时有效吸氧能明显减轻该并发症的影响。

39精选ppt蛛网膜下腔阻滞

〔2〕恶心呕吐

小儿蛛网膜下腔阻滞期间恶心及呕吐的发生率一般介于13%-42%

---低血压

---较高阻滞平面

---药物影响

---处理不当40精选ppt蛛网膜下腔阻滞

本卷须知：①及时调整体位，控制平面上升②防止低血压③阿托品、咪达唑仑、氟哌利多等可预防发生或减轻病症。

41精选ppt蛛网膜下腔阻滞

〔3〕蛛网膜下腔阻滞后头痛

该并发症与病人年龄、性别有关，女性青年发生率较高，小儿极少发生。引起该并发症的主要原因是与脑脊液经刺破的硬脊膜孔流失有关，因此也与穿刺针粗有直接关系。42精选ppt穿刺针斜面与头痛发生率

垂直平行

病例头痛病例头痛

22G295〔17%〕1401〔0.7%〕

25G335〔15%〕2800

总数6210〔16%〕4201〔0.2%〕

43精选ppt蛛网膜下腔阻滞

头痛治疗措施：①止痛药，卧床，补液。②静脉注射稀释的苯甲酸钠咖啡因125mg。③生理盐水10-20ml注于硬膜外腔。④对病症严重者，有人指出自体血硬膜外充垫能有效地治疗头痛。

44精选ppt

蛛网膜下腔阻滞

(4)阻滞平面过广

由于脊柱生理弯曲尚未形成、相对药量较大以及脑脊液循环较快，因此小儿容易发生阻滞平面过广45精选ppt蛛网膜下腔阻滞

〔5〕背痛

小儿腰椎穿刺后背痛并不少见，有人提出发生率为32%~55%，其中严重疼痛者仅3%。疼痛发生与以下因素有关：①穿刺针斜面对韧带纤维的切割数。②骨膜损伤。③肌肉血肿。④韧带损伤或反射性肌肉痉挛。熟练穿刺技术，减少对组织的损伤可减少本并发症的发生。

46精选ppt蛛网膜下腔阻滞

〔6〕神经损伤

蛛网膜下腔阻滞引起重要神经