机械性肠梗阻诊疗指南(2025年版)

机械性肠梗阻诊疗指南(2025年版)机械性肠梗阻是因肠腔机械性阻塞或肠壁、肠外病变压迫导致肠内容物通过障碍的急腹症，占所有肠梗阻的80%-90%。其诊疗需结合病因、病理生理及临床特征，遵循“早期识别、分层管理、精准干预”原则，以下从诊断、治疗及随访全流程展开详述。一、临床评估与诊断（一）病史采集与症状分析1.核心症状：典型表现为“痛、吐、胀、闭”四联征。腹痛多为阵发性绞痛，若转为持续性剧烈疼痛并向腰背部放射，提示绞窄可能；呕吐出现时间与梗阻部位相关（高位梗阻呕吐早且频繁，低位梗阻呕吐迟且量少、呈粪样）；腹胀程度与梗阻位置成反比（低位及麻痹性梗阻腹胀显著）；完全性梗阻多伴停止排气排便，不全性梗阻可能有少量排气。2.病因线索：需重点追问手术史（尤其腹部或盆腔手术，术后1-2年为粘连性肠梗阻高发期）、疝病史（腹外疝嵌顿占机械性梗阻10%-15%）、肿瘤病史（老年患者需警惕结直肠癌，占梗阻病因20%-30%）、炎症性肠病（克罗恩病肠腔狭窄）、既往肠套叠或肠扭转史（儿童肠套叠多为特发性，成人多伴肿瘤或息肉）及异物摄入史（如胃石、胆石或误吞异物）。（二）体格检查要点1.腹部体征：早期可见肠型及蠕动波（低位梗阻更明显），触诊注意有无固定压痛点（绞窄时出现腹膜刺激征）、包块（肿瘤或套叠肠管）；叩诊鼓音区扩大，移动性浊音阳性提示腹腔积液（绞窄性梗阻或肠坏死）；听诊肠鸣音亢进伴气过水声（机械性梗阻特征），若肠鸣音减弱或消失，警惕肠坏死或麻痹性肠梗阻。2.全身状态：关注脱水征（皮肤弹性差、眼窝凹陷）、生命体征（心率增快、血压下降提示休克）及有无发热（感染或肠坏死）。（三）辅助检查1.实验室检查：-血常规：白细胞升高（＞12×10⁹/L）或中性粒细胞比例增高提示感染；血红蛋白进行性下降需警惕肠坏死出血。-生化：电解质紊乱（低钾、低钠常见，因呕吐及肠液积聚）、代谢性酸中毒（乳酸升高＞2mmol/L提示组织灌注不足）；肾功能异常（血肌酐升高）反映脱水程度。-炎症指标：C反应蛋白（CRP）＞100mg/L或降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL提示感染或肠坏死。2.影像学检查：-立位腹部X线平片：初筛首选，可见“阶梯状液平”（气液平面）、扩张肠袢（空肠黏膜呈“鱼肋征”，回肠无黏膜皱襞，结肠可见结肠袋）。但对早期或不完全性梗阻敏感性低（约50%），且无法区分绞窄与单纯性梗阻。-腹部超声：床边可及，对肠套叠（“同心圆征”或“套筒征”）、腹外疝嵌顿（疝囊内肠管扩张）及腹腔积液（提示绞窄）有诊断价值，但受肠气干扰影响准确性。-腹部增强CT：金标准（敏感性90%-95%），可明确梗阻部位（扩张肠管与塌陷肠管移行带）、病因（肿瘤、粘连索带、扭转）及绞窄征象（系膜血管扭转“漩涡征”、肠壁强化减弱或分层“靶环征”、腹腔游离液体）。建议采用多平面重建（MPR）观察系膜血管走行。-MRI：孕妇或碘过敏者可选，T2加权成像对肠壁水肿、腹腔积液显示清晰，但检查时间长，不适合血流动力学不稳定患者。3.诊断性腹腔穿刺：怀疑绞窄时（腹膜刺激征、CT提示肠壁坏死），穿刺液为血性、浑浊或脓性提示肠坏死，需紧急手术。二、治疗策略（一）非手术治疗（适用于单纯性、不全性梗阻且无绞窄证据者）1.胃肠减压：首选鼻胃管（FG16-18），目标引流量＞500mL/24h；若为低位梗阻（如结肠梗阻），可尝试鼻空肠管（如Miller-Abbott管），通过导丝引导至梗阻近端，提高减压效果。需定期冲洗（每4-6小时用10-20mL生理盐水），避免堵塞；记录引流液量、颜色（血性提示绞窄）及性质（胆汁样为高位，粪样为低位）。2.液体复苏与电解质纠正：-初始补液量按“累积损失量+生理需要量+继续损失量”计算。累积损失量根据脱水程度（轻度30-50mL/kg，中度50-80mL/kg，重度80-100mL/kg），优先晶体液（平衡盐液或0.9%氯化钠），合并休克时予胶体液（羟乙基淀粉或白蛋白）。-纠正电解质紊乱：血钾＜3.5mmol/L时，予氯化钾2-3g静脉滴注（浓度≤0.3%，速度≤1g/h），需见尿补钾（尿量＞40mL/h）；血钠＜130mmol/L时，补钠量=（142-实测血钠）×体重（kg）×0.6（男性）或0.5（女性），先补1/2量，余量24-48小时补足。-监测指标：每2-4小时记录生命体征、尿量（目标＞0.5mL/kg/h），每6-12小时复查血气分析及电解质，维持中心静脉压（CVP）8-12cmH₂O（无心脏基础疾病者）。3.营养支持：禁食期间予全肠外营养（TPN），热卡25-30kcal/kg/d（糖脂比5:5），氮量0.15-0.2g/kg/d（氨基酸）。若梗阻缓解（肛门排气排便、腹胀减轻、肠鸣音恢复），逐步过渡至肠内营养（短肽型肠内营养剂，从50mL/h起始，逐步加量）。4.药物治疗：-抗生素：覆盖革兰阴性菌及厌氧菌，首选三代头孢（如头孢曲松2gqd）+甲硝唑（0.5gq8h），疗程3-5天（无感染证据者可缩短至24小时）。-生长抑素：奥曲肽0.1mg皮下注射q8h，抑制消化液分泌（减少胃肠液生成约50%），缩短梗阻缓解时间（证据等级B）。-解痉镇痛：诊断明确后可予山莨菪碱（10mgimq6h）或间苯三酚（40mgivq8h），避免使用阿片类（抑制胃肠蠕动）。5.其他措施：-中医辅助：复方大承气汤（大黄、芒硝、厚朴、枳实等）胃管注入（50-100mL，夹管2小时），促进肠动力恢复（需排除绞窄）。-体位与活动：无禁忌时取半卧位，病情稳定后早期下床活动（术后粘连性梗阻患者尤为重要），促进肠管蠕动。非手术治疗观察期：严格监测48小时（绞窄高危患者≤24小时），若出现以下情况需中转手术：①腹痛加剧或转为持续性；②腹胀进行性加重，肠鸣音减弱/消失；③体温＞38.5℃或白细胞＞15×10⁹/L；④引流液血性或腹腔穿刺阳性；⑤复查CT提示肠壁强化消失、系膜血管栓塞。（二）手术治疗（适用于绞窄性梗阻、非手术治疗无效的单纯性梗阻及病因需手术干预者）1.手术时机：绞窄性肠梗阻确诊后立即手术（从出现症状到手术时间＜6小时可降低肠坏死率）；单纯性梗阻经48小时非手术治疗无缓解（如腹胀未减轻、仍无排气排便）或病情进展者，及时手术。2.手术入路选择：-腹腔镜手术：适用于无多次手术史、估计粘连轻、生命体征稳定的患者（证据等级A）。优势为创伤小、恢复快，可探查全腹腔，分离粘连时需注意避免肠管损伤（电凝功率≤30W，使用钝性分离为主）。-开腹手术：用于怀疑肠坏死、肿瘤、复杂粘连或血流动力学不稳定者，取正中或旁正中切口，进腹后首先吸尽腹腔渗液（送细菌培养），快速找到梗阻部位（扩张与塌陷肠管移行处）。3.术式选择：-粘连松解术：占手术病例的40%-60%。仅松解导致梗阻的关键粘连索带，避免广泛剥离（减少术后再粘连风险）；若肠管与腹壁致密粘连，可将部分腹膜与肠管一并保留（“peritonealwindow”技术）。-肠切除吻合术：适用于肠坏死（发黑、无蠕动、系膜血管无搏动）、肿瘤或狭窄段肠管。切除范围需包括坏死肠管及两端10-15cm正常肠管（肿瘤需遵循根治原则，切缘距肿瘤＞5cm）；吻合前确认两端血运良好，采用单层间断缝合（小肠）或双层缝合（结肠），吻合口应无张力（系膜可适当游离）。-短路手术：晚期肿瘤无法切除时，行梗阻近端与远端肠管侧侧吻合（如回结肠吻合），缓解梗阻；需确保吻合口直径＞2cm，避免再梗阻。-肠造口/外置术：患者一般情况差（如休克、严重感染）无法耐受吻合时，将坏死肠管外置造口（如结肠造口），3-6个月后二期还纳。4.术中肠管活力评估：对可疑存活肠管（颜色暗红、蠕动弱），用温盐水纱布湿敷10-15分钟，观察颜色是否转红、系膜血管有无搏动；或静脉注射荧光素钠（10mg/kg），用紫外线灯照射，无荧光区提示坏死。5.术后处理：-继续胃肠减压至肛门排气（通常3-5天），逐步恢复饮食（从流质→半流质→普食，2周内避免高纤维食物）。-补液维持水电解质平衡，监测引流量（腹腔引流管＜50mL/d且无感染迹象时拔除）。-早期活动（术后24小时床上活动，48小时下地），预防肠粘连。-肿瘤患者术后根据病理分期行辅助放化疗（如结直肠癌Ⅲ期需奥沙利铂+5-FU方案）。三、特殊类型肠梗阻处理1.肠扭转：-小肠扭转：多为青壮年，饱餐后剧烈运动诱发，表现为突发剧烈腹痛伴腰背部放射。术中见肠管沿系膜顺时针扭转（180°-720°），复位后观察肠管活力，坏死者切除；若为首次发作且无粘连，可固定部分系膜（“系膜折叠术”）预防复发。-乙状结肠扭转：老年便秘患者多见，腹部X线可见“咖啡豆征”（扩张乙状结肠）。可先尝试内镜复位（经直肠置入结肠镜，通过扭转处后充气复位），复位成功后择期行乙状结肠切除（预防复发率＞90%）；若复位失败或肠坏死，急诊手术切除。2.肠套叠：-儿童（＜2岁）：多为特发性（与腺病毒感染相关），表现为阵发性哭闹、血便（“果酱样便”）、腹部包块。首选空气灌肠复位（压力8-12kPa），复位成功标志为气体进入回肠、血便消失、患儿安静；复位失败或怀疑肠坏死（发热、腹膜刺激征）时手术。-成人：多继发于肿瘤（息肉、间质瘤）或Meckel憩室，需手术切除原发病灶。3.腹外疝嵌顿：以腹股沟疝最常见，表现为疝囊增大、触痛，无法回纳。若嵌顿时间＜6小时且无腹膜炎，可尝试手法复位（患者头低脚高，局部热敷后缓慢推送）；复位成功后需观察24小时（警惕肠坏死延迟表现）；复位失败或疑有肠坏死，立即手术（疝囊切开，评估肠管活力，坏死者切除，同时修补疝环）。四、并发症管理1.肠坏死：术后需监测腹腔引流液（血性或脓性）、C反应蛋白（持续升高）及CT（肠壁积气、门静脉积气），确诊后再次手术切除坏死肠管，必要时行造口。2.腹腔感染：根据细菌培养调整抗生素（如产ESBL菌用碳青霉烯类），腹腔脓肿需超声引导下穿刺引流。3.肠瘘：低位小肠瘘（每日引流量＜500mL）可保守治疗（全肠外营养、生长抑素减少分泌）；高位瘘（＞1000mL/d）或合并感染，需手术修补或造口。4.多器官功能障碍（MODS）：早期液体复苏（目标乳酸＜2mmol/L）、机械通气（氧合指数＜300时）及连续性肾脏替代治疗（CRRT），维持内环境稳定。五、随访与预后1.术后随访：所有患者术后1个月门诊复查（评估排便情况、腹部体征），3个月行全腹CT（排除肿瘤复发或粘连性梗阻），结直肠癌患者每6个月肠镜检查（持续5年）。2.生活方式干预：-饮食：少量多餐（每日6-8餐）