局部解剖学课件：第十二、三次-胸部

第十二、三次：开胸、纵隔同济医学院解剖学系4.1概述一、境界与分区上界：颈静脉切迹、胸锁关节、锁骨上缘、肩峰和第7颈椎棘突的连线；下界：剑突、肋弓、第11肋前端、第12肋下缘和第12胸椎棘突的连线；上部两侧：以三角肌前、后缘与上肢分界。（一）境界胸部标志线前正中线锁骨中线前面观后面观侧面观胸骨线胸骨旁线后正中线肩胛线腋中线腋前线腋后线4.2胸壁肋间隙内有肋间肌、血管、神经和结缔组织膜。一、浅层结构二、深层结构（一）肋间隙肋间外肌肋间内肌肋间最内肌肋间神经肋间后血管肋间后动脉共11对，行于肋间隙内第1、2对肋间后动脉发自锁骨下动脉的肋颈干第3~11对肋间后动脉为胸主动脉的分支。肋下动脉1对，行于12肋下方第1肋间后动脉第2肋间后动脉胸主动脉肋下神经肋间神经肋间神经共11对肋下神经1对胸膜穿刺示意图（二）胸廓内血管和胸横肌胸廓内动脉锁骨下动脉胸廓内动脉胸骨肌膈动脉腹壁上动脉4.3胸膜和胸膜腔及肺一、胸膜及胸膜腔（一）胸膜脏胸膜壁胸膜胸膜腔脏胸膜壁胸膜（二）壁胸膜的分部胸膜顶肋胸膜膈胸膜纵隔胸膜胸膜顶肋胸膜膈胸膜纵隔胸膜（三）胸膜隐窝肋膈隐窝肋纵隔隐窝肋膈隐窝左右各—，位于肋胸膜与膈胸膜移行转折处，呈半环形，是胸膜隐窝中最大者，且是胸膜腔最低部分。胸膜腔积液首先积聚于此。123456（四）胸膜反折线的体表投影胸膜前界胸膜下界胸膜顶第2胸肋关节胸膜前界第4胸肋关节第6胸肋关节第6肋软骨心包三角胸腺三角胸膜下界锁骨中线第8肋腋中线第10肋肩胛线第11肋第12肋后正中线肺位于胸腔，坐于膈肌之上，纵膈的两侧透过胸膜可见许多多角形的小区，为肺小叶胸膜二、肺上叶肺底下叶斜裂肺位于胸腔，坐于膈肌之上，纵膈的两侧肺尖上叶中叶下叶斜裂水平裂上叶下叶斜裂肺底上叶中叶下叶斜裂水平裂左肺小舌心切迹肺门肺门肺尖右肺左肺从前至后：上肺静脉、肺动脉、主支气管从上至下：前右肺根左肺根后右上肺静脉左上肺静脉前后左肺动脉左肺动脉主支气管主支气管上叶支气管左下肺静脉左肺根肺动脉、左主支气管、下肺静脉右肺根上叶支气管、肺动脉、肺静脉支气管肺段－构成了肺的形态学和功能学的基本单位－临床可以肺段为单位进行手术切除4.4纵隔纵隔是两侧纵隔胸膜间全部的器官、结构和结缔组织的总称纵隔胸膜纵隔胸膜胸骨T4上纵隔下纵膈前纵隔中纵隔后纵隔一、概述纵隔前面观胸腺心包纵隔左侧面观左肺根主动脉弓及其分支左颈总动脉和左锁骨下动脉左膈神经及心包膈动、静脉左迷走神经胸主动脉左交感干内脏大神经半奇静脉副半奇静脉胸导管和食管上份食管上三角食管下三角纵隔右侧面观右肺根上腔静脉奇静脉弓气管食管下腔静脉右膈神经和心包膈动、静脉右迷走神经奇静脉心包食管二、上纵隔前层胸腺左右头臂静脉和上腔静脉中层主动脉及其三大分支、膈神经和迷走神经后层气管、食管、左喉返神经和胸导管胸腺头臂静脉上腔静脉主动脉膈神经迷走神经胸腺膈神经上腔静脉头臂静脉胸腺膈神经上腔静脉及其属支主动脉弓主动脉弓升主动脉头臂干左颈总动脉左锁骨下动脉主动脉弓平右第2胸肋关节后方续升主动脉，呈弓形向左后行，跨左肺根，至脊柱左侧第4胸椎下缘续为胸主动脉第2胸肋关节第4胸椎动脉导管三角位置：主动脉弓的左前方。前界为左膈神经后界为左迷走神经下界为左肺动脉三角内有动脉韧带、左喉返神经和心浅丛是手术寻找动脉导管的标志动脉韧带：连于主动脉弓下缘与肺动脉干分叉处稍左侧之间的纤维结缔组织索，是胚胎时期动脉导管的遗迹左膈神经左迷走神经左肺动脉动脉韧带右主支气管短而粗、嵴下角小，走行较直，经气管坠入的异物多进入此侧第7颈椎体下缘胸骨角平面“c”形透明软骨环气管膜壁气管隆嵴左主支气管右主支气管气管胸部及其分支气管胸部的前方有胸骨柄、胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌的起始部、胸腺、甲状腺下静脉、左头臂静脉、主动脉弓、头臂干和左颈总动脉、心深丛及淋巴结等。头臂干和左颈总动脉从主动脉弓发出后分别位于气管的右侧和左侧上行入颈部。后方与食管为邻，后外有喉返神经。左侧尚有主动脉弓和左锁骨下动脉。右侧有右肺和右胸膜、右头臂静脉、上腔静脉和奇静脉。气管胸部三、下纵隔下纵隔分为前、中、后纵隔。胸骨T4上纵膈下纵膈前纵隔中纵隔后纵隔（一）中纵隔心包腔－纤维心包，上覆盖出入心的大血管根部，并与其外膜相延续；下方愈着于膈的中心腱－浆膜心包又分为脏壁两层，壁层贴于纤维心包的内面；脏层包于心肌的表面，即心外膜－脏壁两层间的潜在性腔隙称为心包腔，内含少量浆液，起到润滑作用纤维心包浆膜心包是心包前后壁之间的区域。内有心包、心、出入心的大血管根部、膈神经、心包膈动、静脉、心深丛以及淋巴结群等。1.心包心包腔心包横窦主动脉、肺动脉后方与上腔静脉、左心房前壁前方之间，心直视手术中，此处可钳夹主动脉或肺动脉上腔静脉上腔静脉主动脉主动脉肺动脉肺动脉心包腔心包斜窦位于左心房后壁，左右肺静脉，下腔静脉与心包后壁之间的心包腔，可经此窦阻断下腔静脉血流下腔静脉左心房后壁右肺静脉壁层浆膜心包心包的毗邻12345678心包裸区心包的毗邻食管胸主动脉升主动脉上腔静脉肺动脉干膈下腔静脉肺静脉迷走神经2．心脏－位于中纵隔内－倒置的圆锥体，前后稍扁－外被心包－大部(2/3)位于正中线左侧心包膈第二肋第六肋T5T8右肺左肺心尖心底心界的体表投影①左上点在左侧第2肋软骨下缘，距胸骨侧缘约1.2cm处；②右上点在右侧第3肋软骨上缘，距胸骨侧缘1cm；③左下点在左侧第5肋间隙距前正中线7~9cm（或在锁骨中线内侧1~2cm）；④右下点在右侧第6胸肋关节处。左上点右上点左下点右下点肺动脉瓣及听诊区主动脉瓣及听诊区三尖瓣及听诊区二尖瓣及听诊区左冠状动脉右冠状动脉冠状窦前室间支旋支后室间支心的血管（二）后纵隔位于心包后壁与下位胸椎之间，上界为胸骨角，下界为膈。内有：食管胸主动脉奇静脉、半奇神经胸导管迷走神经交感干胸部内脏大、小神经纵隔后淋巴结群1．迷走神经在胸腔，左、右迷走神经的行程略有差异左迷走神经左喉返神经右喉返神经右迷走神经后面观食管前丛迷走神经前干食管后丛迷走神经后干心深丛肺丛2．食管胸段食管颈部食管胸部食管腹部胃食管前面有气管、气管杈、右肺动脉、左主支气管、左喉返神经、心包和膈气管膈心包喉返神经后面有胸主动脉、胸导管、奇静脉、半奇静脉、副半奇静脉和右肋间后动脉。奇静脉右肋间后动脉左侧有左锁骨下动脉、左颈总动脉、主动脉弓末端、胸导管上段和胸主动脉右侧有奇静脉弓，并与右胸膜相邻奇静脉弓3．胸主动脉第4胸椎第12胸椎左肺根心包后壁食管膈肋间后动脉食管支支气管支4．奇静脉奇静脉半奇静脉副半奇静脉上腔静脉下腔静脉5．胸导管胸导管胸主动脉奇静脉胸导管胸导管静脉角1.肋间内、外肌的起止、作用和神经支配，肋间神经和血管的行径、分支分布。2.胸廓内动脉的来源、分布、行径和临床意义3．胸膜腔与胸膜隐窝的概念，壁胸膜的分部，各胸膜隐窝的位置及临床意义。4．肺门的位置，肺根的组成及其结构的位置关系。5．肺的血液供应、神经支配和淋巴回流。6．肺和胸膜的体表投影7.掌握心包的组成、心包裸区的概念及临床意义，心包腔的构成，心包横窦，心包斜窦和心包前下窦的位置和临床意义。8.掌握心的位置和毗邻。9.熟悉胸主动脉和胸导管的行径和毗邻。奇静脉的行径、注入和交通。10.掌握食管胸部的位置、毗邻和淋巴回流。熟悉食管胸部的血供和静脉回流。11.掌握迷走神经在胸廓的行径和分支分布。12.熟悉胸交感干的位置和分支分布。重点1．翻开前锯肌2．辨认肋间外肌、肋间内肌。3．在第一至第六肋间隙开窗，将胸膜推离肋骨骨面。4．剪断肋骨，剪断胸廓内动、静脉，翻开胸前壁。5．观察胸膜，打开胸膜腔，探查胸膜隐窝。6．切断肺根、肺韧带7．观察纵隔侧面局部结构，动脉导管三角8