围手术期急性疼痛管理

围手术期急性疼痛管理疼痛的概况WHO,1971,IASP1986,“疼痛是组织损伤或潜在损伤所引起的不愉快感觉和情感体验”消除疼痛是患者的基本人权,也是现代医生的重要的工作内容2001年（APSPC）疼痛是继血压、体温、呼吸和脉搏后第五大生命体征(2002年,国际疼痛大会)心肌缺血肺膨胀不全情绪低落失眠区域血流术后疼痛对病人的早期影响水钠潴留心肌氧耗增加深静脉栓塞肺动脉栓塞交感神经兴奋性增强肺不张肺炎促血栓形成恶心、呕吐麻痹性肠梗阻水电解质代谢异常

内分泌反应慢性疼痛

心功能影响

肺功能影响

术后高凝状态

胃肠道影响外周或中枢敏化术后疼痛术后疼痛美国每年有2300万台手术，50％病人因用药不足而继发未缓解或未充分治疗的疼痛

RobertMPerourkaMD美国药学院年会洛杉矶术后病人大约有75％诉有疼痛（中国）术后痛：由于手术切口的创伤，内脏器官损伤刺激和引流物的刺激而导致的术后即刻痛影响术后疼痛发生率和严重程度的因素遗传因素身体因素心理因素情感因素人格特点社会、文化和人际因素以前的疼痛经历手术后疼痛性质表浅体感性疼痛,伤口痛,定位明确,局限深部体感性疼痛,肌肉韧带,迟钝广泛,伴有痛过敏伤害性受体敏感性增强,阈值下降,痛过敏内脏痛:交感神经引起,定位不清,伴有情绪性,自律性和牵涉性牵涉性疼痛,注意消除内脏痛原因疼痛评估

语言评分法(Verbalratingscale,VRS)按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度视觉模拟法(Visualanaloguescale,VAS)用一条100mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛数字评分法(Numericratingscale,NRS)NRS是一个从0—10的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛面部表情评分法（FacesPainScale，FPS）由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍口头叙述法（verbalratingscale，VRS）

注：简单易懂、便于执行，由于仅以疼痛“忍受”程度和睡眠状况为观察内容过于笼统、简单。疼痛的忍受程度因人而异，不精确灵敏度较差数字分级法（numericratingscale，NRS）VAS评分法0：翻身咳嗽不痛1：平卧不痛，翻身咳嗽疼痛2：咳嗽时痛，深呼吸不痛3：平卧不痛，咳嗽深呼吸疼痛4：安静平卧时断续疼痛5：安静平卧持续痛痛6：平卧时疼痛较重，7：疼痛较重8：持续难忍，9－10：剧痛，生不如死

面部表情评价法(FACES)

CRIES评分法（适用于新生儿和婴儿）

012啼哭（Cry）无高声不可安抚SpO2>95%时对FiO2的要求（RequireFiO2forSpO2>95%）无<30%>30%生命体征升高（与术前比较）(Increasedvitalsigns)HR、Bp无变化HR、Bp上升<20%HR、Bp上升>20%表达（Expression）无做鬼脸、扭歪咕哝不能入睡（Sleepless）无间断性苏醒经常苏醒

012面部表情（Face）微笑偶尔皱眉、面部扭歪、淡漠经常下颌颤抖或紧咬腿（Leg）放松体位紧张、不安静腿踢动活动（Activity）静卧或活动自如来回动身体屈曲、僵直或急扭哭（Cry）无呻吟、鸣咽、偶诉持续哭、哭声大安慰（Consolability）无需安慰轻拍可安慰很难抚慰

FLACC评分法（适用于2月~7岁）

儿童（3-7岁）能区分有无疼痛，并能描述疼痛严重程度四个阶段，即无痛、轻痛、中等痛和严重痛（剧痛）许多小儿能很好地说出他们是否感觉疼痛及程度，更大一点儿童也能联系以前的疼痛说明现在的疼痛同样的组织损伤，在无先前疼痛经历的年小儿可能为剧痛，而以前有明显疼痛经历的年长儿可能为中等痛常体验疼痛的儿童会对疼痛敏感，痛阈降低用拍照观察更详细的脸部表情变化可以用于这个年龄组。儿童可能认为拍照时他们应当选择最快乐的表情而不是痛苦的表情VAS可被5岁左右儿童所掌握，但对年幼的儿童，水平位100mm刻度评分线可能不好理解，而对垂直位刻度评分线和温度计一样，能更好地理解儿童（3-7岁）年长儿和青少年（7岁以上）常用视觉或颜色模拟评分法能自己诉说疼痛的程度、位置和性质对病人进行疼痛评估应选择恰当的方法和时间,记录疼痛程度及治疗反应观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人对疼痛评估的建议术后镇痛的原则1、明确伤害刺激的来源和疼痛的原因，排除手术并发症引起的疼痛反应2、镇痛方法和药物的选择应考虑安全、有效、对生理影响小、简便易行等多种因素3、根据疼痛程度选用镇痛药和镇痛方法，建立有效的镇痛药水平、保持镇痛效果4、术后镇痛的药物，应从最低有效量开始，定时评估和调整镇痛方案，注意个体差异小儿急性疼痛的治疗原则简单

方式尽量简单化，运用小儿易接受的形式（如口服、肛塞等），尽量避免使用肌注安全

剂量由小到大,定时限量给药；一定注意不要一味迁就患儿过高的要求；用药时要得到医护人员或父母的指导和照看；无论何种方法给药均要定时（不主张按需）并限量用药；定期、反复评估疼痛程度，及时调整给药剂量小儿急性疼痛的治疗原则有效

保证效果，小量复合给药,这样每一种药的剂量可以减少而效果却可加强，用量应从推荐剂量的1/2～1/3左右开始,再递增直至有效监测

密切监测血压、心率以及脉搏血氧饱和度等呼吸循环功能指标，注意不良反应急性疼痛的干预措施疼痛治疗药物疼痛治疗的方法疼痛治疗相关的制度急性疼痛治疗方法行为－认知疗法：教育或心理治疗

口服或肌肉注射静脉注射或输注药物治疗皮下注射

周围神经阻滞硬膜外或鞘内

PCA(PCEA,PCIA)镇痛用药

镇痛药局麻药其他辅助药物

阿片类利多卡因苯二氮卓类曲马多布比卡因止吐药

NSAIDs罗派卡因氟哌利多可乐定丁卡因抗抑郁

…

…

…

◆

麻

醉

性

镇

痛

药人工合成的苯基哌啶类镇痛药，镇痛效力为吗啡的80-100倍。特点是起效快，时效短，副作用小。肌肉注射15min起效，作用时间1-2h。一般限于手术室内使用偶尔可以小剂量（25－50μg）静注，血浆浓度1－2ng／ml重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应，快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气

芬太尼◆

麻

醉

性

镇

痛

药由于其对阿片受体的亲和力强，镇痛作用是芬太尼的5－10倍，作用时间是2倍，血浆浓度为0.002－0.2ng，单次静脉注射2－5μg，舒芬太尼在持续输注过程中随时间剂量减少，但唤醒时间延长，对心血管抑制轻，对呼吸抑制与芬太尼相似舒芬太尼其他的镇痛药非阿片类中枢性镇痛药曲马多：镇痛强度约为吗啡的1/10，机制：主要抑制中枢去甲肾上腺素和5－羟色胺释放和再吸收特点：治疗剂量不抑制呼吸，极少心血管抑制，大剂量则可使呼吸频率减慢，无括约肌作用

非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs):阿片类药物的补充用药，有协同作用

1.酮咯酸30mg静脉注射，后每6－8h给15mg2.氯诺昔康8－24mg缓慢静注，维持4h3.凯纷（氟比洛芬酯）50mg静脉注射，半衰期5.8h4.布洛芬，对乙酰氨基酚，吲哚美辛等可乐定和氯胺酮等局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，优点是剂量小、时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因(左旋布比卡因）和罗哌卡因资料证实局麻药加阿片类用于硬膜外镇痛，可以降低了局麻药的浓度及剂量，镇痛效果增强，镇痛时间延长注意延迟性呼吸抑制

其他辅助药物苯二氮卓类：咪唑安定止吐药抗抑郁：度洛西汀、SSRI（５－羟色胺选择性再摄取抑制剂）、氯西汀（百忧解）

机制：促进神经末梢镇痛介质（去甲肾上腺素和５－ＨＴ）的释放，加强疼痛调节系统的下行抑制作用镇痛技术（PCA）病人自控镇痛（PCA）：设定药物、浓度、给药时间

病人根据疼痛感受

PCA

自行给药

缓解疼痛优点：符合药代动力学、及时迅速镇痛，符合个体化用药，减少疼痛发生，维持生理稳定，利用患者配合减少工作量减少了用药和副作用，避免用药过量PCA的分类PCEA：用药量小，止痛效果好，作用时间久，全身影响少（恶心呕吐，胃肠道等）；目前多用阿片类药物复合局麻药进行镇痛（协同作用）PCIA：阿片类药（吗啡，芬太尼，舒芬太尼等）复合止吐药、镇静药及非甾体镇痛药，其中芬太尼和舒芬太尼多用，常用方案：0.1－1μg芬太尼负荷量加1－2.5μg／kg／h持续用药量PCSA：晚期肿瘤重要的镇痛方法，每日吗啡起始量0.4－5mg，最大不超过10mg，也可加用局麻药PCRA：臂丛、腰丛、坐骨神经或股神经，多用0.2％罗哌卡因和左旋布比卡因PCA治疗急性疼痛原则重视患者精神状况，减少焦虑疼痛评估和治疗效果评价是有效镇痛的基础，也是调整镇痛方案的主要依据早期处理，因为处理严重疼痛比轻度疼痛更加困难，提倡预先镇痛（preemptiveanalgesia）采用平衡镇痛、多模式镇痛注意多种镇痛方法和多学科在急性疼痛治疗上的“无缝连接”加强监测，注意不良反应的预防和治疗规范PCA的实施、记录和组织管理合理选择镇痛药物和PCA方案镇痛的规范化管理（APS）急性疼痛服务（acutepainservice,APS)

是对急性疼痛患者的疼痛进行治疗管理的组织机构手术病人的术前评估和宣教教育制度APS职责急性疼痛治疗的推广和教育

提供疼痛治疗和相应的临床监测

规范医嘱、操作、疼痛评估方法、各项记录等规范镇痛技术，减少相关并发症进行医护培训和疼痛治疗相关的科研工作

APS的作用术后疼痛、创伤后疼痛及分娩疼痛的治疗推广术后镇痛的的必要性和疼痛评估方法提高病人舒适度和满意度降低术后并发症的发生率

AgencyforHealthCarePoliceandResearchAPS运作麻醉科医生：评估病人后制定个性化的镇痛方案，配置镇痛药，设置参数，选择合适的给药途径PACU护士核对病人，用药以及检查设备病房护士接受病人后监测镇痛和并发症情况，并负责向病人及家属宣教并与麻醉值班医生或治疗小组医生联系APS查房制度建立标准化的评估体系、镇痛医嘱和记录（包括镇痛方案和并发症的预防）

APS遇到问题时可随时联系相应的麻醉科医师，得到业务上的指导，及时调整治疗方案、处理并发症术前评估和宣教制度麻醉科医师应与相关科室医护人员合作，在术前由护理宣教人员对病人及其家属进行镇痛治疗的知识普及麻醉医生访视时对现有的镇痛方式及使用形式、优势及其可能副反应进行解释和签字，消除顾虑，帮助病人选择个体化的镇痛方式镇痛并发症的防治恶心、呕吐：药物刺激延髓化学感受器和药物直接作用于胃肠道处理办法：胃复安10mg，3次／天、地塞米松5-10mg，1次／天、恩丹西酮8mg，2－3次／天、口服纳洛酮或纳曲酮便秘：兴奋胃肠平滑肌的阿片受体处理：饮水、番泻叶、脾约麻仁丸、乳果糖、山梨醇、比沙可啶、氯化镁等呼吸抑制：抑制呼吸中枢对二氧化碳的反应处理办法：

1.疼痛是呼吸抑制的兴奋剂

2.开放气道，吸氧、加压或辅助呼吸

3.